1、第三部分工程竣工資料表格一、通用表格目錄1(23)2(24)3(25)4(26)5(27)6(28)7(29)8(30)9(31)10(32)11(33)12(34)13(35)14(36)15(37)16(38)17(39)18(40)19(41)20(42)21(43)22(44)23(45)24(48)25(49)26(50)27(51)28(52)29(53)30(54)31(55)32(56)33(57)34(58)35(59)36(60)37(61)38(62)39(63)40(64)41(65)42(66)43(67)44(68)45(69)46(70)47(71)卷內目錄順序文

2、件責任者文件材料題名日期頁次備注號編號卷內備考表說明：本卷：_件，共 _頁立卷人：年月日檢查人：年月日工程竣工資料總目錄序數量保 管密案卷號工程編號題名編制單位號資 料圖級期 限竣工圖資料交接目錄工程名稱單位工程名稱序號第冊名稱共頁 第年月張數備頁日注移（蓋章）接（蓋章）交（簽字）受（簽字）經辦人經辦人單單位位年月日年月日工程竣工驗收證明書工程名稱工程類別工程地點開工日期竣工日期驗收項目驗收記錄驗收結論綜合驗收結論項目（分）部監理單位施工單位設計單位其他參驗單位參加（公章）（公章）（公章）（公章）驗項目負責人：總監理工程師：單位負責人：項目負責人：收單位年月 日年月 日年月 日年月日注： 1、

3、工程類別填寫建筑、電氣、管道等。2、驗收項目包括分部工程、工程資料核查、安全和主要使用功能核查及抽查、觀感質量驗收等內容。3、驗收記錄填寫： 共分部，經查分部符合標準及設計要求；資料核查共項，經審查符合規定要求項；安全和主要使用功能核查（抽查）項，符合要求項，經返工處理符合要求項。工程竣工驗收委員會成員名單成員姓名單位及職務簽字主任委員副主任委員委員工程交工證書開工日期工程名稱竣工日期交工起止日期自年月日至年月日主要工程內容鑒定驗收意見施工單位：監理單位：項目（分）部：參加交負責人：總監理工程師：負責人：工工（公章）（公章）（公章）作其他年月日年月日年月日代表中間交接證書工程名稱監理單位施工單

4、位合同編號設計單位交接日期年月日工程簡要內容：中間交工的條件：交工情況（符合設計的程度、主要缺陷及處理意見）：質量鑒定：附件：其他代表：年月日施工單位設計單位監理單位項目（分）部項目經理：（公章）年月日項目負責人：（公章）年月日總監：（公章）年月日項目負責人：（公章）年月日水工保護工程施工驗收證明單工程名稱施工單位標段名稱施工地點構筑物結構形式及工程量描述：施工質量自查結論：質量負責人簽字：年月日工程所在地或所屬部門意見：簽字：（蓋章）年月日工程監理意見：項目（分）部意見：監理工程師：代表簽字：年月日年月日交工項目表序單位 (分部 )工程名稱主要內容開竣工日期備注號單位數量審核年月日制表年月日

5、交工主要實物量表序單量竣工日期備注名稱及規格數號位審核人年月日制表人年月日主要設備及備品備件交接清單共頁 第頁工程名稱序備品備件規格型號數量主要設備名稱號名稱規格數量移交單位代表：接受單位代表：年月日年月日交工主要設備及容器表序稱規格單位數量備注名號審核人制表人年月日年月日材料（設備）合格證明文件匯總表工程名稱施工單位序設 備 或型 號單數量生產廠家出廠日期合格證或進場使用部位系統備注號材料名稱規 格位及批號檢驗記錄日期技術負責人：監理工程師：質量檢查員：年月日年月日注：數量一欄填寫合格證或質保書數量。合格證張貼單審核張貼人年月日年月日主要設備說明書與合格證交接清單工程名稱序設備名稱及規格型號

6、說明書原理圖合格證號單位數量單位數量單位備注數量移交單位代表： （簽字）接受單位代表： （簽字）年月日年月日構件合格證匯總表工程名稱施工單位構件名稱構件型號出廠合格證生產廠家使用部位備注編號技術負責人年月日制表人年月日開工報告工程名稱工程地點建設單位監理單位施工單位工程類別工程造價合同編號定額工期天計劃開工日期計劃竣工日期開工條件物（質三儲通備一情平況，）圖紙會審上述準備工作已就緒，定于正式開工，希項目部/監理單位于前進行審核，特此報告。施工單位項目經理：（公章）年月日監理單位項目（分）部審核意總監理工程師：項目負責人：（簽章）（簽章）見年月日年月日停工報告工程名稱監理單位工程類別停工日期建設

7、單位施工單位工程地點停工原因施工單位監理單位項目（分）部項目經理：（簽章）年總監理工程師：（簽章）月日年月日項目負責人：（簽章）年月日復工報告工程名稱建設單位監理單位施工單位工程類別工程地點停工日期年月日復工日期年月日實際停工損失停工原因復工說明施工單位監理單位項目（分）部項目經理：（簽章）年月日總監理工程師：（簽章）年月日項目負責人：（簽章）年月日竣工報告工程名稱工程地址建設單位監理單位工程造價工程類別設計單位施工單位合同工期開工日期竣工日期竣工條件具備情況檢查、評定遺留內容施工單位監理單位項目（分）部項目經理：總監理工程師：項目負責人：（簽章）年月日（簽章）年月日（簽章）年月日遺留工程項目

8、一覽表工程名稱序號項目名稱遺留內容及原因費用處理意見施工單位監理單位項目（分）部項目經理：總監理工程師：項目負責人：（簽章）年月日（簽章）年月日（簽章）年月日圖紙會審記錄共頁首頁工程名稱會審時間建設單位設計單位參加監理單位人員施工單位其他單位主持人記 錄 人會審內容提出問題處理意見圖紙會審記錄共頁第頁會審內容提出問題處理意見圖紙會審記錄共頁第頁會審內容提出問題處理意見建設單位代表設計單位代表年月日年月日監理及其他單位代表施工單位代表年月日年月日設計交底記錄工程名稱組織交底單位日期參加交底單位及人員設計交底內容及議定事項：設計單位：項目負責人年月日地 點監理單位項目（分）部施工單位：總監：項目負

9、責人項目經理年月日年月日年月日工程技術交底記錄共頁第頁工程名稱交底時間施工單位交底部位工序名稱交底提要：交底內容：技術負責人交底人接受交底人設備（設施）檢查表工程名稱：單位：日期：序設備 /設施名稱規格型號使用狀態結 論號檢查人：日期：年月日特殊作業人員登記表工程名稱：單位名稱：序號姓名性別年齡作業類別操作證號取證時間有效期備注填表人：填表日期：審核人：參考醫學設計變更通知單明細表序分部、分項設計變更變更內容（簡述）設計代表號工程名稱通知單編號注：附設計變更通知單份施工技術負責人：編制人：年月日參考醫學設計變更通知單通知編號：工程項目名稱：檔案號：變更原因及內容：項目負責人：技術負責人：批準人

10、：提出人：年月日參考醫學技術核定（聯絡）單編號：工程名稱申請核定內容：施工圖號施工技術負責人：年月日監理意見：總監理工程師： ：年月日項目（分）部意見：項目負責人：年月日設計核定意見：設計代表：年月日參考醫學設備、材料改代核定單工程名稱申請核定內容：施工圖號申請核定人：年月日技術簽署：施工技術負責人：年月日監理意見：總監簽字：年月日項目（分）部意見：項目負責人：年月日設計核定意見：設計代表：年月日參考醫學工程量核定單編號：單位工程名稱標段名稱工程地點施工圖號分部分項工程量：附件：工程設計變更單工程量計算書工程結構示意圖工程圖片施工單位負責人： （簽名） _（蓋章）年月日核定意見監理工程師：項目

11、（分）部代表年月日年月日總監理工程師：項目負責人：（蓋章）（蓋章）年月日年月日注：本表用于合同工程范圍內工程量（包括措施工程量）的確認。本表一式五份，其中承包方三份進檔。參考醫學工程量簽證單編號 :單位工程名稱標段名稱工程地點施工圖號工程內容：附件：工程造價計算書 工程量計算書 工程結構示意圖隱蔽工程驗收記錄施工單位負責人： （簽名） _（蓋章）年月日監理單位意見項目（分）部意見監理工程師：項目（分）部代表年月日年月日總監理工程師：項目負責人：（蓋章）（蓋章）年月日年月日注：本表用于合同工程范圍之外工程量，以及索賠工程量的確認。本表一式五份，其中承包方三份進檔。參考醫學工程設計變更聯絡單編號：

12、工程名稱工程地點聯絡內容：提出人：（單位公章）年月日施工單位監理技術負責人月日工程師月日年年項目（分）部項目負責人：年月日設計意見：年月日參考醫學分部分項工程結算報告分部分項承包人名稱工程名稱合同名稱合同編號申請合同合同價款結算價款附件 :合同結算價款計算書分部分項工程竣工資料（檔案編號：）工程承包合同及補充協議工程量核定（簽證）單工程設計變更單發包人供應材料設備清點接收單發包人委托承包人采購材料設備清單無損檢測評定報告（蓋章）項目（分）部項目負責人 :批復意見年月日注 :本報告一式四份，項目部批復后，三份返還承包方進檔，一份項目部留存。參考醫學隱蔽工程檢查（驗收）記錄工程名稱分項工程名稱隱蔽

13、工程項目隱檢依據：施工圖圖號國家 /行業現行標準隱蔽工程內容施工單位自查結論監理單位驗收結論專業工長施工單位，設計變更（編號）及等。技術負責人：年月日監理工程師：年月日參考醫學工程檢查驗收記錄工程名稱分部分項工程名稱工程地點施工單位檢查驗收依據：檢查驗收內容：檢查驗收意見：施工技術負責人監理工程師檢查人項目（分）部代表檢查日期工程名稱施工地點整改內容：驗收意見：整改單位負責人項目（分）部代表參考醫學工程整改驗收單整改責任單位監理工程師日期參考醫學工程重大質量事故處理記錄工程項目：發現問題（事故內容） ：處理方法：備注：施工單位負責人項目（分）部代表年月日年月日監理單位總監設計單位代表年月日年月

14、日參考醫學重大質量事故處理鑒定報告分部分項工程名稱工程名稱圖號責任單位事故經過（圖例及說明）處理辦法及質量鑒定項目（分）部設計單位監理單位施工單位現場代表現場代表：現場代表：技術負責人：質量檢查員：項目負責人：項目負責人：總監：班（組）長：年月日年月日年月日年月日質量監督部門年月日參考醫學一般 (重大 )質量事故處理鑒定記錄工程名稱施工單位事故性質事故發生日期事故等級設計原因事故部位施工原因直接經濟損失直接責任者材料原因萬元事故經過和原因分析處理情況及復查意見施工單位監理單位項目（分）部設計單位質量監督部門技術負責人：現場代表：現場代表：質檢員：總監：項目負責人：年月日年 月 日年 月日年月日

15、年 月 日參考醫學錄音帶交接匯總表工程名稱交接日期序號(盒)內容摘要講話人錄制人復制人交件人：收件人：年月日年月日參考醫學錄像、電影交接匯總表工程名稱交接日期序號 (盒)內容摘要（規格、時間）攝 像 人剪 輯 人復 制 人交件人：收件人：年月日年月日參考醫學計算機軟盤、光盤交接匯總表工程名稱交接日期序軟盤數量光盤數量內容 摘要文種號及 規 格及 規 格輸入員備 注（文件數量及時間）(中、外文 )交件人：收件人：年月日年月日注：規格：指盤的直徑大小，是單面、雙面參考醫學發明、專利、新技術交接匯總表工程名稱交接日期序申報成果、專利及代號主要負責人及參加人號交件人收件人年月日年月日參考醫學××××××××××工程施工組織設計編制人：×××審核人：×××審批人：×××編制單位：×××&#