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文檔簡介

縣（市、區）重點優撫對象醫療補助申請表姓名性別出生年月現家庭住址患病種類聯系電話對象類別證號申請理由本人簽字：年月日鄉 （鎮）社會事務辦 （民政辦） 審核意見單位蓋章：負責人簽字（章） ：年月日住院總合醫辦報銷金額金額自費金額定點醫院門診金額（大寫）仟佰拾元角分￥分 段 計 算醫療補 助 費3000 以內3001-5000 5001-10000 10000 以上其他70% 50% 30% 20% 補助金額（大寫）仟佰拾元角分￥縣級民政部門審批意見經辦人簽字分管領導簽字單位領導簽字備注填表說明1、本表應用炭素筆如實填寫，不得隨意涂改；2、本表應隨縣醫辦開具的醫療報銷證明；3、 “申請理由”以上欄目由本人填寫；4、 “對象類別”為重點優撫對象、“三屬”、 “二紅”復員軍人、傷殘人員；帶病回鄉退伍軍人、在農村和城鎮無工作單位的參戰退役人員；5、本表一式三份，審批后，縣、鄉（鎮） 、農合中心各存一份；6、年累計救助金額不超過10000 元。

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