1、1 胰頭癌：出現臨床癥狀多為晚期。上腹飽脹不適和上腹痛為最早出現的癥狀。亦 可出現黃疸、消瘦、乏力。進行性黃疸為本病的特點。少數病人伴有糖尿病，可能是胰管梗阻或胰島破壞所致?；灆z查示血膽紅素升高，以直膽升高為主，腫瘤標記物CEACA99 可升高。B超可檢出直徑在2cm以上的胰腺癌，內鏡超聲檢查(EUS檢查能發現直徑在 1cm以下的小胰癌。CT檢查能較清晰地顯示胰腺的形態、腫瘤的位置。MRC能顯示胰膽管梗阻的部位和擴張的程度。2 壺腹部癌：壺腹部癌是指膽總管末端、 Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。 早期即可出現黃疸，黃疸深淺呈波浪式變化是本病的特點。亦可出現消化道出血、腹痛、食欲減退

2、、腰背部疼痛、體重減輕、周身乏力、陶土色糞便、惡心、嘔吐等癥狀?；灆z 查示血膽紅素升高，以直膽升高為主，腫瘤標記物 CEA CA199可升高，影像學檢查可見膽 總管擴張。B超及腹部CT提示膽道高位梗阻，考慮膽管癌。患者冠脈搭橋術后，不能行 MRCP可行腹部CT+夷膽成像明確診斷。必要時行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP，明確診斷。3. 賁門類癌：類癌于胃、十二指腸、食道發生率低，可表現為腹痛、腹部腫塊、消化道出血及皮膚潮紅、腸鳴音活躍；里急后重等胃腸癥狀，也可出現小氣管痙攣等呼吸道 癥狀、心臟瓣膜病等心血管癥狀等。該患者無以上不適，病理不支持該診斷。4. 賁門癌：病變較早時癥狀可不明顯，隨著病

3、變的進展，可有上腹隱痛不適、吞咽 困難或進食梗阻或上消化道出血；X線鋇餐檢查示賁門部狹窄、不規則、充盈缺損等改變； 胃鏡檢查加活組織病理檢查證實為賁門癌。5. 腸易激綜合征：常有反復發作的左下腹痛病史，痙攣性便秘型以便秘、腹脹表現 為主，常合并其他消化道癥狀如上腹不適、曖氣、惡心、心慌、氣短、胸悶、面紅和手足 多汗等自主神經不平衡的表現；體征不明顯，疼痛時可在左下腹觸及痙攣的腸襻。 該患者 無腹痛、大便習慣改變。僅有腹脹癥狀，胃鏡明確為賁門隆起性病變。不考慮此診斷。6. 食管癌：患者早期無自覺癥狀，或有咽下梗噎感、食物滯留感和異物感、咽喉部干燥和緊縮感、胸骨后悶脹不適、暖氣，胸骨后和劍突下疼痛

4、，可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉 樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著，初時呈間歇性，晚期可有劇烈而持續的疼痛。 中期有進行性吞咽困難可有吞咽時胸骨后疼痛和吐黏液樣痰。晚期癥狀逐漸加重，由不 能咽下固體食物發展至液體食物亦不能咽下； 可有嘶啞、呃逆或膈神經麻痹、氣急和嗆咳、 致命性出血及頸交感神經麻痹征群、消瘦、貧血、脫水、黃疸、腹水、營養不良、惡病質 等體征。當癌腫轉移時，左鎖骨上淋巴結腫大、腹股溝淋巴結腫大。入院后可行胃鏡檢查以明確。6 (2).食管癌：患者老年男性，進食后哽噎感，應考慮食管癌可能。食管癌癥狀可 表現為進食異物感、胸骨后不適，病程中以進行性吞咽困難為主要特點， 鋇劑食管造影可

5、見管腔充盈缺損或狹窄，管壁僵硬，鋇劑滯留，上方食管擴張等。此患者雖有進食后哽噎 感，但進食流食與固體食物無差別， 入院后完善腫瘤標志物、上消化道造影，必要時行食 管鏡檢查以明確。7. 反流性食管炎：一般表現較輕，除有胃食管反流的癥狀外，可有燒心、胸痛、上消 化道出血、吞咽困難等。表現為上腹劍突下或胸骨后燒灼痛、刺痛或酷似心絞痛，胸痛可 發生在任何造成反流動作、曖氣后及餐后，緩解疼痛發作可用飲水或以牛奶沖洗食管， 或 服制酸劑中和胃酸，或含一塊糖以刺激唾液及初級蠕動， 常很快能得到緩解。吞咽困難常 為間歇性、非進行性加重，不僅僅固體食物， 進流食也有吞咽困難。食管鏡檢查見黏膜炎 癥、糜爛或潰瘍，

6、但無腫瘤征象。入院后行胃鏡檢查以明確。8. 食管良性狹窄：多由腐蝕劑或反流性食管炎所致， 也可由長期留置胃管、食管損傷 或食管胃手術引起。由瘢痕狹窄所致的吞咽困難病程較長。X線吞鋇可見食管狹窄、黏膜 消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過度、邊緣整齊、無鋇影殘缺征。食管鏡檢查可 確定診斷。9消化性潰瘍：患者有長期輕度反酸病史，餐后上腹痛，故考慮該診斷，但患者無 周期性疼痛等癥狀，且胃鏡示胃息肉，病理示腺瘤息肉樣變，故暫不考慮該診斷。10. 消化性潰瘍出血：患者常有周期性、節律性上腹痛，疼痛有季節規律，并與進餐 有關，可出現在餐前或餐后，服用抑酸藥可緩解，胃鏡檢查可見潰瘍?；颊呶哥R檢查無相 應表

7、現，無腹痛、反酸等癥狀，故暫不支持該診斷。11. 胃癌：患者可有上腹痛、食欲不振、體重減輕等表現，如腫瘤侵犯血管可引起嘔 血、黑便，胃鏡下取胃粘膜活檢可明確診斷。 該患者已行急診胃鏡檢查，鏡下未見相應改 變，且無腹痛、消瘦、納差等表現，故暫不考慮此診斷，可行腫瘤標記物，必要時可復查 胃鏡或行上消化道造影協助診斷。12. 急性胃粘膜病變：該病一般在大量飲酒或食用刺激性食物后出現，胃鏡檢查可見胃粘膜散在糜爛灶，伴充血、水腫，重者出現消化道出血，48小時后胃粘膜可恢復正常。該患者此次消化道出血無飲酒、刺激等明顯誘因，但胃鏡檢查可見胃體粘膜充血糜爛， 故 尚不能排除急性胃粘膜病變可能，可擇期復查胃鏡檢

8、查以明確除外。13 .結腸癌：結腸癌是消化道常見惡性腫瘤，可有排便習慣及大便性狀改變，消化道 刺激及梗阻表現，消瘦、貧血，查體可觸及腹部腫塊，結腸鏡加病理活檢一般可明確診斷。 患者中年男性，間斷發作便中血，需考慮該病可能，但無消瘦、貧血等表現。可完善腫瘤 標志物、消化道造影等檢查以鑒別。14. 結腸類癌：類癌于結腸發生率低，可表現為腹痛、腹部腫塊、消化道出血及皮膚 潮紅、腸鳴音活躍；里急后重等胃腸癥狀，也可出現小氣管痙攣等呼吸道癥狀、心臟瓣膜 病等心血管癥狀等。該患者無以上不適， 病理示管狀腺瘤，上皮輕度非典型增生。病理不 支持該診斷。15. 潰瘍性結腸炎：可發生在任何年齡，多見于20-40歲

9、，病變呈連續性彌漫性分布， 多數在直腸、乙狀結腸，主要表現為腹瀉、腹痛，有疼痛-便意-便后緩解的規律，常有里 急后重感。該患者無癥狀，且結腸鏡示息肉樣病變，故暫不考慮該診斷。16. 結腸間質瘤：臨床癥狀變化多端，從無癥狀到非特異性腹部不適，腹痛等。病理 及免疫組化可明確診斷。該患者病理與之不符，暫不考慮此診斷。18. 克羅恩?。阂话銦o肉眼血便，結腸鏡及 X線檢查病變主要在回腸末段及鄰近結腸且成非連續性、非彌漫性分布，可有縱行潰瘍，伴周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變?；颊吲R 床表現及輔助檢查結果與該病表現不符，考慮該診斷可能性不大，但患者潰瘍不連續，完善結腸鏡明確診斷。19. 慢性細菌性痢疾：常有急性

10、菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結腸鏡檢查 時取粘液膿性分泌物培養的陽性率較高， 抗菌藥物治療有效。該患者病程較長，無接觸史， 化驗檢查與該病不符，曾予抗生素治療效果不佳，考慮該病可能性不大。20. 食管靜脈曲張破裂出血：一般出血急，出血量大，多為鮮紅色，常有誘因，如進食粗糙或質硬的食物，偶因腹壓增高所致。常有慢性肝臟病史或門脈高壓病史。 查體可見 蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁靜脈曲張、腹水、黃疸等體征。腹痛待查：1、急性腸梗阻：腹痛多為陣發性腹脹，伴嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水音， 肛門停止排氣、排便，可見胃腸形。腹部立位平片可見液氣平。目前該患者腹部立位平片 雖未明確腸梗阻征象，但腹痛發作時

11、存在腸梗阻表現，需進一步完善相關檢查以除外腸梗 阻。2、膽石癥和急性膽囊炎：患者多有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部， Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷，患者既往有膽 囊病史多年，未予重視及治療，查體 Murphy氏征陽性，需進一步完善相關檢查除外肝膽 系統疾病。3、小腸腫瘤：可能以血便及腸梗阻為表現癥狀，患者常有腫瘤的一般表現， 貧血及體重下降等，腫瘤標志物可升高，CT重建及小腸氣鋇造影，小腸鏡取病理可能確診。據該患者病史特點暫不支持本病。4、急性胰腺炎：多由暴飲暴食、大量飲酒、進食 油膩食物誘發，以腹痛為主，有白細胞、血淀粉酶升高等表現。該患

12、者發病前無暴飲暴食、大量飲酒、進食油膩食物等誘因，急診血淀粉酶在正常范圍內，不除外血淀粉酶延遲 性增高，需復查血淀粉酶并進一步完善腹部 CT檢查以除外本病。5、殘胃炎或吻合口潰瘍： 患者胃大部切除術后40余年，此后未予復查胃鏡檢查，目前有腹痛癥狀，無明顯節律性, 此次不能除外殘胃炎或吻合口潰瘍可能，擇期行胃鏡檢查可以明確診斷。&潰瘍性結腸炎：青年人多見，主要為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重、發熱等。結腸鏡可見腸粘 膜糜爛、潰瘍、息肉，活檢有隱窩膿腫。該患者近年來未曾行結腸鏡檢查，不能除外本病, 必要時可行結腸鏡檢查以除外。7、心肌梗死：多有冠心病病史，突然發病，有時疼痛限 于上腹部、可伴有心慌、大汗、