1、護理查房患者女性，79歲，因摔傷致左髖部疼痛伴活動受限2小時入院，入院日期2014/09/16，平車送入病房，查體：T36.8，P93次/分，呼吸:21次/分，血壓：138/82mmHg，左下肢縮短畸形，做髖部稍腫脹，壓痛可捫及骨擦感，左下肢肢端溫暖感覺運動存在，CT提示左股骨轉(zhuǎn)子間及股骨頸粉碎性骨折，雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，處理：輸液，止疼，預(yù)防下肢靜脈血栓，留置導(dǎo)尿，患肢制動等對癥處理，完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。既往史：雙髖、雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，骨子疏松癥患者于2014/9/23在全麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢患者轉(zhuǎn)ICU治療，2014/9/24患者由ICU轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)治療，患者帶回保

2、留尿管及血漿管各一根，傷口敷料干燥固定，患肢端溫暖，感覺運動存在，處理：預(yù)防感染，霧化，化痰，預(yù)防下肢靜脈血栓，雙下肢氣壓治療，輸入4U懸浮紅細(xì)胞，于2014/9/25停保留尿管，患者2014/9/27不能自解小便，請外四會診，保留尿管。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護理髖關(guān)節(jié)是人體最大、最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，數(shù)典型的球臼關(guān)節(jié)。它由股骨頭、寬臼和股骨頸形成關(guān)節(jié)，下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有大小轉(zhuǎn)子。與膝關(guān)節(jié)相比，髖關(guān)節(jié)有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性，同時也有很大的活動性。人工髖關(guān)節(jié)模擬人體正常髖關(guān)節(jié)分為：1 股骨頭假體（包括球、頸、柄）2 髖臼假體人工髖關(guān)節(jié)可保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，解除髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能活動好可以調(diào)整雙

3、下肢長度，手術(shù)近期效果明顯優(yōu)于其它。下面我就患者住院期間出現(xiàn)的護理問題、采取的護理措施及護理效果評價做簡單介紹，并請大家補充。護理診斷:疼痛：與骨折有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患肢24小時內(nèi)疼痛減輕。護理措施：1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰。2.指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。4.必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。 護理評價：患者疼痛較前減輕。護理診斷：焦慮：與陌生環(huán)境、擔(dān)心疾病預(yù)后以及手術(shù)效果有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能在五日內(nèi)了解手術(shù)的過程、術(shù)中配合要求以及手術(shù)效果、熟悉醫(yī)院環(huán)境，配合治療護理。護理措施：1.

4、熱情接待患者向其介紹住院環(huán)境，同室病友，消除陌生感。2.主動與患者交談，了解其心理狀態(tài)、焦慮原因，有針對的進行心理疏導(dǎo)。3.介紹主治醫(yī)師的技術(shù)水平及成功病例，介紹手術(shù)的相關(guān)事宜，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：患者能適應(yīng)住院環(huán)境，對手術(shù)充滿期待，積極配合治療。 護理診斷：便秘:與長期臥床，活動減少、受限有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不出現(xiàn)便秘。護理措施：1.指導(dǎo)患者多食粗纖維食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。2.指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，促進腸蠕動。3.必要時遵醫(yī)囑用藥促進排便。護理評價：住院期間大便通暢。護理診斷：知識缺乏：與不了解術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練要領(lǐng)預(yù)期目標(biāo)：患者能

5、在兩日內(nèi)掌握責(zé)任護士的指導(dǎo)方法。護理措施：1.向患者介紹呼吸功能訓(xùn)練，體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練的意義，使其從心理上接受以配合。2.向其講解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。3.指導(dǎo)患者及家屬如何使用便器，練習(xí)床上大小便并能熟練掌握。護理評價：患者及家屬已能掌握呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練的要領(lǐng)，及床上大小便。護理診斷：知識缺乏：與不了解術(shù)前準(zhǔn)備的知識有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者在1天內(nèi)掌握術(shù)前準(zhǔn)備的全部內(nèi)容護理措施：1.向其講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及意義。2.向其介紹手術(shù)的方式、時間、麻醉方式。術(shù)前術(shù)后可能產(chǎn)生的不適以及術(shù)中配合的技巧。3.指導(dǎo)禁食8小時禁飲4小時。4.指導(dǎo)患者術(shù)前晚沐浴更衣，保證睡眠，術(shù)前排空大小便。

6、5.指導(dǎo)其取下金屬飾品如項鏈、手表、戒指以及假牙等。 2011-10-11 護理評價：患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，等待手術(shù)。護理診斷：有生命體征改變的可能：與術(shù)中出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征維持在正常范圍內(nèi)。護理措施：1.遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護、低流量氧氣吸入。密切觀察生命體征、意識、尿量的變化，并做好記錄工作，如有異常立即匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。2.遵醫(yī)囑及時予以輸液，保持輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。3.密切觀察切口敷料滲液的情況及引流液的量和性狀，如短時間內(nèi)引流液量過大及時匯報醫(yī)。 護理評價：患者生命體征平穩(wěn)。護理診斷：自理缺陷：與骨折醫(yī)療限制有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者的日常護理得到滿足。護理措施：1.備

7、床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.協(xié)助患者做好生活護理，洗漱、更衣，床上擦浴等。3.鼓勵患者做力所能及的自理活動。護理評價：患者對日常護理表示滿意。護理診斷：疼痛：與手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者切口疼痛在一小時內(nèi)緩解。護理措施：1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰。2.指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。4.必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。2護理評價:患者切口疼痛緩解，較前感覺舒適。 護理診斷：有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床，限制活動預(yù)期目標(biāo):患者住院期間皮膚完整性未受到損傷。護理措

8、施：1.評估壓瘡的危險因素，受壓皮膚的局部情況如范圍、部位等。2.協(xié)助q2h翻身拍背。3.及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。4.鼓勵多吃高熱量、高蛋白、高維生素食物如雞、魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。5.嚴(yán)格交接班，監(jiān)測局部受壓皮膚情況。護理評價：患者為出現(xiàn)壓瘡。護理診斷：尿路感染，尿滯留可能與手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者自解小便通暢，無尿路感染護理措施：1.保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用碘伏清潔尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3.鼓

9、勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。 4.訓(xùn)練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復(fù)。 護理診斷：知識缺乏：與不了解術(shù)后飲食及功能鍛煉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者在一天復(fù)述并演示責(zé)任護士教給的知識。護理措施： 1.向患者介紹術(shù)后飲食及功能鍛煉的重要性。鼓勵多吃高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、蝦等。每日飲水日達(dá)2500ml以利促進新陳代謝及防止泌尿感染。2.1 一般康復(fù)護理 術(shù)后當(dāng)天在術(shù)側(cè)肢體下墊適當(dāng)厚度的軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，術(shù)后應(yīng)保持患肢于外展30度中立位。患側(cè)足穿防外旋鞋，兩大腿之間可

10、放置軟枕，以防患肢外旋內(nèi)收，并減輕疼痛。術(shù)后第一天，拆除軟墊，盡量伸直術(shù)側(cè)下肢，以防屈髖畸形。繼續(xù)穿防外旋鞋，主動練習(xí)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，股四頭肌，國肌和臀大、臀中肌肉的等長收縮，保持肌肉張力，主動進行深呼吸練習(xí)。給病人進行患肢的被動推拿按摩，以促進血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬，病員只能仰臥，避免側(cè)臥，也不能翻身或交叉雙腿。可在腰后墊軟枕，并把床頭稍抬高，以便于進食及調(diào)整皮膚受壓部位，避免發(fā)生褥瘡。術(shù)后1-2天，拔除引流管，X線片判斷假體位置正常可開始(1)練習(xí)髖膝關(guān)節(jié)小范圍的屈曲鍛煉，以及伸髖肌肉的練習(xí)，逐漸由被動變?yōu)橹鲃印?2)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，包括伸直和屈髖位練習(xí)，屈髖位練習(xí)時，雙手拉住床上支架，

11、作上身左右搖擺，注意臀部不能離床。(3)髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，屈曲對側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動伸屈運動。充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊的前部。(4)股四頭肌的等張練習(xí)。(5)上肢機力練習(xí)。目的是恢復(fù)上肢力量，以便術(shù)后較好的使用拐杖。在術(shù)后早期體療過程中，應(yīng)注意以下幾點：避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位，為防止患者向?qū)?cè)翻身，床頭柜應(yīng)放置手術(shù)側(cè)。抬高對側(cè)床腳或保持術(shù)側(cè)肢體的外展。或者雙腿間置三角墊，但需防止下肢外旋。術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)活動度鍛煉，以免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。如有術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)定，在座位行髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)時，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。2.2 特殊康復(fù)護理 術(shù)后一周，患者體力多恢復(fù)，使用骨水泥固定型假體的

12、患者，已經(jīng)可以進行下地功能康復(fù)練習(xí)。康復(fù)目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度，同時進一步提高肌力，需注意的是下面所有特殊康復(fù)練習(xí)必須在醫(yī)生的直接指導(dǎo)下進行，結(jié)合術(shù)前髖關(guān)節(jié)病變程度，假體類型，手術(shù)過程和患者全身情況，有選擇性的制定各自的康復(fù)計劃。2.3 床上練習(xí) 適用于術(shù)后7天以上，可做髖關(guān)節(jié)半屈位的主動或主動抗阻力屈髖練習(xí)。但術(shù)后早期，不提倡主動進行直腿抬高練習(xí)，因不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長入，并引起術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響患者康復(fù)。如無特殊情況，為防止長時間臥床產(chǎn)生并發(fā)癥，可允許患者翻身，正確翻身姿勢應(yīng)是：伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位，伸直同側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術(shù)側(cè)翻身，防止患肢外旋

13、。俯臥，有利于被動伸展髖關(guān)節(jié)。吊帶輔助練習(xí)：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時做主動輔助屈髖、抗阻力伸髖、主動伸膝和髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)。仰臥、俯臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習(xí)：鍛煉時需保持雙下肢外展。如術(shù)中有髖關(guān)節(jié)伸直外旋位不穩(wěn)定，則避免外旋髖關(guān)節(jié)練習(xí)。(寇玉華)2.4 坐位練習(xí)：適用于術(shù)后6天以后，座位的高低以不低于45厘米為適宜，除特殊需要，術(shù)后一般不宜久坐，否則容易使髖關(guān)節(jié)疲勞，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形也不能得到很好矯正。術(shù)后6-8周內(nèi)，患者以躺、站、行走為主，坐的時候盡量縮短，每天可以坐4-6次，每次限半小時。需注意的是坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位、半脫位的體位，如果患者術(shù)中關(guān)節(jié)

14、穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位功能練習(xí)。坐位時可有以下練習(xí)： 伸髖練習(xí)。坐于床邊，雙手后撐，主動伸直髖、膝關(guān)節(jié)。屈髖練習(xí)，注意髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，并置于旋轉(zhuǎn)中立位。屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。雙足分開，雙膝合攏，用于練習(xí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，反之則為髖關(guān)節(jié)外旋練習(xí)。2.5 立位練習(xí) 適用術(shù)后6天以后。開始下地活動的患者.內(nèi)容包括：髖關(guān)節(jié)伸展練習(xí)。后伸術(shù)側(cè)下肢，對側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)半屈，抬頭挺胸，做骨盆前移動作，拉伸髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和攣縮的屈髖肌群。骨盆左右搖擺練習(xí)。伸直下肢，左右搖擺骨盆，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)交替外展內(nèi)收。如患者靠墻固定雙肩、雙足，則練習(xí)的效果更佳。（一般情況下，除術(shù)中大粗隆截骨移位外 。）護理評價:患者能按照責(zé)任護士傳授的知

15、識進行鍛煉，體重未下降。 護理診斷：有潛在并發(fā)癥的可能：如髖關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染的可能預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間為發(fā)燒潛在并發(fā)癥。護理措施：1. 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 （1）患者平臥時雙下肢用軟枕或“V”形海綿墊使患肢處于外展位，患肢穿“丁”字鞋。（2）翻身方法：術(shù)后1周內(nèi)向患側(cè)10°50° 翻身，翻身時健肢禁止搭在患肢上，用軟枕支撐腰背部;23周后也可向健側(cè)翻身，翻身時護士一定要雙手托起患肢，雙腿之間墊軟枕，使患肢保持外展位。（3）患者在床上移動軀體時患肢不負(fù)重，不內(nèi)旋。（4）患者床上或床邊坐起時屈髖<90°，雙腿不交叉。（5）離床舉拐行走時

16、盡量用健肢負(fù)重，不彎腰或側(cè)身拾物2。2. 預(yù)防下肢靜脈血栓 （1）患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯。（2）避免在患肢輸液。（3）主被動功能鍛煉，麻醉未清醒前由護士或家屬按摩患者患肢腓腸肌和比目魚肌，并做足踝關(guān)節(jié)的背伸趾屈運動;患者麻醉清醒后鼓勵指導(dǎo)患者在床上進行股四頭肌、腓腸肌等長收縮訓(xùn)練，足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉，2030次/組，35次/d，并逐漸增加活動量3。（4）高危患者可穿彈力襪以促進靜脈血液回流。（5）遵醫(yī)囑按時正確皮下注射低分子肝素鈣。3. 預(yù)防肺部感染 （1）保持室內(nèi)恒溫、恒濕及空氣新鮮，定時消毒；（2）教會患者掌握正確的排痰方法，鼓勵咳嗽，協(xié)助翻身叩背；（3）禁食、輸氧期間每日口腔護理兩次，預(yù)防口腔感染；（4）對已發(fā)生