1、住院醫師規范化培訓住院醫師規范化培訓全科專業培訓全科專業培訓呼吸內二科王志新n一、全科醫學的概念n又稱家庭醫學，是整合目前的生物醫學、心理學、及社會學于一體的綜合性臨床二級學科。n全科醫學從1988年引進大陸，至今經過26年的探索與實踐，全科醫學已經從一門新興學科，發展成為受到社會廣泛關注，學科體系和教育體系初步形成的學科。全科醫生培養得到了社會各界的高度重視，成為我國醫改能否成功的重要元素之一。全科醫學學科定位n1.臨床二級學科。臨床二級學科。n2.具有本學科的基本理論、基本知識和基本能力框具有本學科的基本理論、基本知識和基本能力框架。架。涵蓋臨床醫學其他各二級學科基本知識，基本涵蓋臨床醫學

2、其他各二級學科基本知識，基本技能。技能。是支持是支持基本醫療基層服務基本醫療基層服務的重要學科。的重要學科。n3. 具有臨床服務、人才培養和科學研究的三項功能。具有臨床服務、人才培養和科學研究的三項功能。 n4. 具有學術目標、學科建設、隊伍建設等學科基本具有學術目標、學科建設、隊伍建設等學科基本要素；要素；n 是臨床醫學重要的應用學科。是臨床醫學重要的應用學科。全科醫生的定位n是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理和預防保健為一體的服務，被成為居民健康的“守門人”。全科醫生與鄉村醫生的區別全科醫生鄉村醫生接受過正規高等教育大多沒有接受過

3、正規醫學教育具有執業醫師資格大多無執業（助理）醫師資格經過三年規范化培訓或轉崗培訓大多是家傳的國家正式職工農民具有全科醫學職稱系列無全科醫學職稱系列n全科醫生的培訓n全科專業本科教育n全科專業研究生教育n畢業后-三年規范化培訓n工作后-繼續教育n以“5+3”為主體n5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規范化培訓n以“3+2”為補充n3年臨床醫學專科教育+2年助理全科醫生培訓n二、培訓目標及方式n1.全科醫生培養標準的形成全科醫生培養標準的形成n 全科醫生培養標準全科醫生培養標準 -第一階段第一階段n 1999.12：衛生部召開了衛生部召開了“全國全科醫學教育工作會全國全科醫學教育工作會議議”n

4、全科醫學教育工作正式啟動全科醫學教育工作正式啟動n 2000年：年：衛生部頒發了：衛生部頒發了：n 關于發展全科醫學教育的意見關于發展全科醫學教育的意見n 全科醫師全科醫師崗位培訓崗位培訓大綱大綱 600學時學時n 全科醫師全科醫師規范化培訓規范化培訓大綱（試行）大綱（試行） 4年年n （理論培訓（理論培訓3個月，醫院輪轉個月，醫院輪轉33個月，社區實踐個月，社區實踐12個月）個月）n全科醫生培養標準全科醫生培養標準-n 2005年年，衛生部科教司啟動了，衛生部科教司啟動了 n “建立我國專科醫師培養和準入制度建立我國專科醫師培養和準入制度”的的課題研究課題研究n “全科專科醫師培養模式和培養

5、標準研究全科專科醫師培養模式和培養標準研究”子課題子課題” n 2005年年10月月 衛生部、中國醫師協會頒布了衛生部、中國醫師協會頒布了:n 全科專科醫師培訓全科專科醫師培訓細則細則 3年年n 全科專科醫師培訓基地準入標準全科專科醫師培訓基地準入標準 n全科醫生培養標準全科醫生培養標準-n 2011年年7月月國務院關于建立全科醫生制度國務院關于建立全科醫生制度的指導意見的指導意見n 目標模式目標模式/主流模式：主流模式：5+3模式模式n 中國醫師協會全科醫師分會牽頭重新修訂了中國醫師協會全科醫師分會牽頭重新修訂了全科醫生規范化培養標準（試行）全科醫生規范化培養標準（試行） n 過渡期：過渡期

6、：3+2模式，為農村地區培養合格的模式，為農村地區培養合格的助理全科醫生助理全科醫生n 助理全科醫生培養標準助理全科醫生培養標準全科醫生培養標準n為基層培養具有高尚職業道德和良好專業素質，掌握專業知識和技能，能獨立開展工作，以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區居民提供綜合性、協調性、連續性的基本醫療衛生服務的合格全科醫生合格全科醫生。n培訓年限和方式n全科醫生規范化培養年限為3年年（實際培訓時間少于33個月）。因特殊情況不能按期完成培訓任務者，允許申請延長培訓年限。n全科醫生規范化培養以提高臨床和公共衛生實臨床和公共衛生實踐能力為主，踐能力為主，以住院醫師的身份在國家認定的全

7、科醫生規范化培訓基地的各相關臨床科室和基層實踐基地進行輪轉培訓。n“53”全科醫師規范化培養標準由三部分組成n第一部分 綜合醫院臨床科室輪轉 27個月n第二部分 基層實踐 6個月n第三部分 全科醫學理論與職業素質課程臨床科室（27個月）-13個科室內科12神經內科2兒科2外科2婦產科1急診醫學科3.5皮膚科0.5眼科0.5耳鼻喉科0.5感染疾病科0.5精神科1康復醫學科0.5中醫科0.5全科輪轉目的-內科（12個月）n通過內科培訓，系統學習內科常見病，多發病內科常見病，多發病的基礎理論和基本知識，掌握病史采集、體格檢查、病史采集、體格檢查、病歷書寫病歷書寫等臨床技能及心電圖檢查心電圖檢查等必要

8、的診療技術；培養縝密的臨床思維臨床思維；掌握內科常見疾病的診斷、治療診斷、治療，急危重癥的處理原則及轉診轉診指征，以及專科治療后的社區照顧與隨訪。n內科學習結束時，全科住院醫師應具有正確評估及處理內科常見疾病的能力，識別疾病的不穩定狀態及高危狀態，并能給予正確的急救與轉診。例：呼吸系統疾病n上呼吸道感染n支氣管哮喘n慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病n肺炎n睡眠呼吸暫停低通氣綜合征n急性肺栓塞n肺栓塞-左下肢腫疼，胸疼，胸悶暈厥n立即絕對休息，左下肢制動，吸氧，轉診上級醫院。n社區建立健康檔案，出院后口服華法林長期抗凝治療，監測凝血四項，調整藥物用量。n支氣管哮喘-避免接觸過敏因素，藥物吸入方法指

9、導，峰流速儀監測肺功能，哮喘日記，調整藥物用量。例：心血管系統疾病n高血壓n冠心病、心絞疼、心肌梗死n慢性心力衰竭n心律失常n突發壓榨性左側胸疼患者n識別急性心肌梗死心電圖n絕對平臥休息，吸氧，救護車，立即轉診上級醫院。n慢性心衰-利尿劑應用監測電解質，規律用藥，控制血壓，心率。全科輪轉目的-外科（2個月）n通過外科培訓，學習外科（主要為普外科及骨科）常見疾病的基礎理論和基本知識，掌握病史采集、體格檢查等臨床技能及清創縫合、引清創縫合、引流、換藥、拆線流、換藥、拆線等必要的診療技術；建立正確的臨床思維；掌握社區外科常見疾病的診斷和處理原則。n外科學習結束時，全科住院醫師應具有正確評估及處理外科

10、常見疾病的能力，掌握危重癥患危重癥患者的識別及轉診指征，者的識別及轉診指征，并能給與正確的急救與處理。例：腹部疾病n腹外疝n闌尾炎n腸梗阻n潰瘍病穿孔n膽囊炎、膽石癥n胰腺疾病n胃癌、結直腸癌與肝癌n轉移性右下腹痛，出現腹肌緊張，壓疼，反跳疼n血常規：白細胞（10-20）x109n識別急性闌尾炎n立即轉診至上級醫院。第二部分 基層實踐培訓6個月n全科醫療：家庭訪視與家庭病床管理n預防保健：兒童保健，老年人保健，婦女保健n公共衛生服務：常見慢性非傳染病健康管理與評價，糖尿病，支氣管哮喘n基層醫療衛生管理基層實踐基地-培訓重點1 1、進一步強化社區臨床思維、進一步強化社區臨床思維( (全科醫學模式

11、全科醫學模式) )2 2、強化社區服務意識、強化社區服務意識3 3、學會社區慢病管理的基本技能、學會社區慢病管理的基本技能4 4、加強溝通能力培訓、加強溝通能力培訓5 5、學習家庭訪視、學習家庭訪視6 6、健康宣教（群體、針對個人）、健康宣教（群體、針對個人）7 7、團隊精神、團隊精神第三部分 理論培訓n醫學倫理與醫患溝通n有關法律、法規n臨床科研設計與方法n臨床專業相關理論n全科醫學、社區衛生服務和公共衛生n可集中或分散在3年培養過程中完成。三、全科專業培訓的具體方法n達到達到住院醫師培訓目標住院醫師培訓目標n培訓崗位勝任力的特殊要求培訓崗位勝任力的特殊要求q樹立以人為中心、以家庭為單位、以

12、社區為基礎的觀念，培樹立以人為中心、以家庭為單位、以社區為基礎的觀念，培養為個體與群體提供連續性、綜合性、協調性服務的能力養為個體與群體提供連續性、綜合性、協調性服務的能力q將個體與群體健康照顧融為一體的全科理念將個體與群體健康照顧融為一體的全科理念q國家政府層面有關社區診療的相關政策理解（分層診療模式、國家政府層面有關社區診療的相關政策理解（分層診療模式、雙向轉診指征等）雙向轉診指征等）培訓重點1 1、臨床思維的建立臨床思維的建立（診斷與鑒別診斷）（診斷與鑒別診斷）2 2、基本醫療技能基本醫療技能（采集病史、體檢、輔助檢查判讀、基本操作等）（采集病史、體檢、輔助檢查判讀、基本操作等）3 3、

13、社區常見病相關理論與管理（指南、臨床路徑等）、社區常見病相關理論與管理（指南、臨床路徑等）4 4、社區常見病的轉診指征、社區常見病的轉診指征5 5、良好的溝通能力、良好的溝通能力6 6、健康宣教、健康宣教7 7、團隊意識、團隊意識培訓教學過程實施的形式n教學查房教學查房：每1-2周一次n小講課、病例分析討論、文獻學習分享小講課、病例分析討論、文獻學習分享：每1-2周一次，采取ppt教學方式n專項技能培訓：利用模擬道具進行練習專項技能培訓：利用模擬道具進行練習n人文溝通培訓人文溝通培訓：多種形式n出科考核和年度考核出科考核和年度考核：包括審核登記手冊、按照要求出科考核、考官認真填寫考核手冊。教學

14、查房講課形式病例討論專項技能培訓人文溝通培訓問診問診37體格檢查體格檢查出科考核出科考核以癥狀為導向的臨床思維能力培訓n以社區常見的臨床癥狀為先導以社區常見的臨床癥狀為先導n圍繞癥狀找可能病因（采集病史、體格檢查）圍繞癥狀找可能病因（采集病史、體格檢查）n對最有可能病因通過證據初步診斷（輔助檢查），同時進行鑒別診斷對最有可能病因通過證據初步診斷（輔助檢查），同時進行鑒別診斷n對病情初步評估對病情初步評估n社區采取的緊急處理社區采取的緊急處理/初步處理初步處理n 學習轉診指征，正確轉診學習轉診指征，正確轉診n了解轉診后上級醫院對該病的處理原則了解轉診后上級醫院對該病的處理原則n上級醫院處理后社區

15、康復相關問題上級醫院處理后社區康復相關問題39癥狀女性腹痛-125歲已婚女性，持續性腹痛2小時來社區中心就診n有可能的病因-采集病史初步鑒別q與妊娠相關疾病引起的腹痛（流產、宮外孕）q與生殖道感染疾病引起腹痛q與內、外科疾病引起腹痛n查體時注意的重點體征q全身病情評估q專科查體的特殊表現n在社區可能開展的輔助檢查找證據癥狀女性腹痛2n補充得到的病史：上環5年，停經40天；5天來少量陰道出血未就診；2小時前開始持續下腹痛不緩解，1小時前有肛門下墜感，伴頭暈心慌。n重點查體：面色、生命體征、腹部情況 、婦科專科情況社區輔助檢查：尿HCG、血常規、尿常規、腹部超聲n得出初步診斷，總結診斷依據q異位妊娠（破裂）可能性大，宮內節育器n學習社區如何初步處理開通靜脈通道；幫助聯系家屬同時聯系救護車，做轉院準備；嚴密觀察、隨同患