1、-作者xxxx-日期xxxx鼻竇炎診療指南【精品文檔】定義鼻竇炎是一種常見的急慢性炎癥性疾病，與其他常見病如變應性和非變應性鼻炎、哮喘、鼻息肉、對阿司匹林高敏反應性、肺囊性纖維化增生性病變、纖毛功能異常、免疫功能缺陷、呼吸道感染、中耳炎、口腔疾病等相關聯(lián)。根據(jù)鼻竇炎的分型、病因及相關的病理生理學改變選擇適當?shù)脑\斷和治療方法，對提高療效和改善患者生活質量具有重要意義。由于鼻竇炎可以就診于除耳鼻咽喉科以外的其他專科，如過敏專科、呼吸科及兒科，因此對鼻竇炎和鼻息肉的診斷及治療建立統(tǒng)一的認識和標準尤為重要。分型1.急性鼻竇炎突發(fā)性出現(xiàn)鼻竇炎癥狀且病程少于12周。急性鼻竇炎在一年內可發(fā)生數(shù)次，但是在兩次

2、發(fā)作間期必須無癥狀。急性鼻竇炎主要是由感冒/急性病毒性感染所致，但急性病毒性鼻竇炎的病程一般少于10d，如果5d后癥狀加重，或癥狀持續(xù)超過10d，可診斷為繼發(fā)病毒性急性鼻竇炎在臨床上，急性細菌性鼻竇炎(acute bacterial rhinosinusitis)主要是指患者出現(xiàn)以下癥狀，如膿性鼻涕(雙側多見)，發(fā)熱(38以上)，血液檢查時出現(xiàn)紅細胞沉降率(ESR)和C-反應蛋白增高等。該病的發(fā)病率很低，有報道5%13%患有急性病毒性鼻竇炎的兒童有可能繼發(fā)細菌感染4，而在成人中其發(fā)病率則更低。2. 慢性鼻竇炎指癥狀持續(xù)超過12周的鼻竇炎。慢性鼻竇炎可分為慢性鼻竇炎伴發(fā)息肉和無伴發(fā)鼻息肉兩個亞組

3、。慢性鼻竇炎的病因比較復雜，除了常見致病原(病毒、細菌、真菌等)，還有其他許多因素如基因(或遺傳)、纖毛功能異常、細菌生物膜、骨炎、免疫功能低下或缺陷、哮喘、對阿司匹林高敏感、內分泌功能失調、過敏、解剖、環(huán)境和醫(yī)源性(如既往不適當?shù)乃幬锖褪中g治療)等。鼻息肉和鼻竇炎一樣，同屬于鼻和鼻竇黏膜炎癥性疾病。有些研究試圖通過檢測和分析鼻息肉及鼻竇炎黏膜中T細胞的功能，或炎癥性標記物(如細胞因子、趨化因子和炎癥性介質等)的改變來區(qū)分這兩種疾病，但是到目前為止，從疾病的特征上還很難將鼻息肉從鼻竇炎中區(qū)分出來。所以目前的共識是將鼻息肉看作慢性鼻竇炎的一個亞型。但是，為什么鼻息肉只在一部分慢性鼻竇炎患者中發(fā)生

4、且為何具有如此高的復發(fā)率還有待更深入的研究來闡明。與鼻竇炎一樣，鼻息肉的嚴重程度可分為輕、中、重度，根據(jù)(visual analogue scale，VAS)進行區(qū)分。根據(jù)鼻內窺鏡檢查結果，鼻息肉的大小還可以分為以下四個類型：0，沒有鼻息肉或息肉樣變；1，鼻息肉僅出現(xiàn)在中鼻道內；2，鼻息肉已經(jīng)延伸到中鼻道以外，但僅局限于下鼻甲上方的鼻腔內；3，鼻息肉已經(jīng)延伸到鼻道底部。3鼻竇炎診斷和治療要點急性鼻竇炎診斷急性鼻竇炎可通過病史分析，尤其是主要癥狀發(fā)生和持續(xù)時間的分析來進行診斷。急性鼻竇炎通常發(fā)生在急性上呼吸道感染(如病毒感染)之后，其鑒別診斷的重點在于區(qū)別其他類似疾病，如急性上呼吸道感染、變應性

5、鼻炎(過敏性鼻炎)、口腔或牙源性疾病以及慢性面部疼痛綜合征等。此外，對急性鼻竇炎所引發(fā)的嚴重并發(fā)癥，如眶周水腫/膿腫和視覺障礙等應予以重視。急性鼻竇炎的癥狀：指由鼻和鼻竇黏膜炎癥反應引起的至少以下兩個臨床癥狀，如鼻塞，流鼻涕(前或后鼻孔)，前額和(或)面部疼痛或脹痛，以及嗅覺功能減退或喪失等，其中鼻塞或流鼻涕是必不可少的癥狀之一。急性鼻竇炎的體征：包括鼻腔檢查：是否出現(xiàn)鼻黏膜充血、水腫和膿性分泌物等；口腔檢查：是否出現(xiàn)后鼻孔膿涕；注意排除牙源性感染。急性鼻竇炎的常見并發(fā)癥及體征：包括眶周水腫/充血，眼球移位，復視或視力下降，眼肌麻痹，劇烈的單側或雙側額部疼痛，額部腫脹，腦膜炎體征或者神經(jīng)定位體

6、征等。急性鼻竇炎的影像學檢查：一般不提倡進行X線片檢查。CT斷層掃描一般情況下不建議使用，除非是病情嚴重、存在免疫缺陷的患者，或出現(xiàn)可疑的相關并發(fā)癥和體征等。治療經(jīng)臨床(雙盲、隨機試驗)驗證過的急性鼻竇炎治療方法見表2，現(xiàn)重點介紹如下3種：抗生素以及抗生素和鼻用或口服糖皮質激素聯(lián)合用藥對細菌性急性鼻竇炎有效。抗生素對治療急性鼻竇炎的效果毋庸置疑，但主要的爭議在于輕、中度急性鼻竇炎患者是否需要使用抗生素，因為上述患者可能并無細菌感染征兆，所以無需使用抗生素。許多研究業(yè)已證實，大多數(shù)急性鼻竇炎患者，尤其在病早期 (57d)是以病毒感染引起的黏膜炎癥反應為主要病理改變，細菌性鼻竇炎在急性鼻竇炎中所占

7、比例很低3,5。目前，全球面臨著抗生素濫用的嚴重問題，而急性鼻竇炎或上呼吸道感染等是濫用抗生素的一個主要原因。最近完成的一項亞洲多國醫(yī)生的調查表明，多數(shù)家庭醫(yī)生(87%)、兒科(70%)和耳鼻咽喉專科醫(yī)生(83.9%)對輕度鼻竇炎(上呼吸道感染)患者仍給予抗生素治療6，表明開展正確使用抗生素治療急性鼻竇炎的教育非常必要。鼻用糖皮質激素對急性鼻竇炎尤其是繼發(fā)性、病毒性急性鼻竇炎有效。此類患者的臨床表現(xiàn)以黏膜炎癥為主，如黏膜水腫、分泌物增多和高敏反應等，在這種情況下鼻用糖皮質激素的抗炎作用更為突出。美國曾報道了一個大樣本(共納入981例急性鼻竇炎患者)的雙盲、安慰劑對照臨床試驗，將單一應用鼻用糖皮

8、質激素(康酸莫米松，200g，2次/d)與抗生素(阿莫西林，3次/d)進行比較，結果顯示鼻用糖皮質激素治療后患者的單一和總癥狀評分降低，復發(fā)率降低，副作用更少7。鼻腔鹽水沖洗適用于各類型鼻竇炎。鹽水有高滲、低滲和等滲3種，它們在療效方面是否存在差異仍無法肯定，尚需大樣本、雙盲、隨機、嚴格質控的臨床試驗予以證實。其他治療方法包括抗組胺+減充血劑合劑，異丙托溴銨(Ipratropium bromide)，某些草藥(如天竺葵和桃金娘提取物)，阿司匹林，醋氨酚(對乙酰氨基酚)等已被證實對急性鼻竇炎有效，它們的效果可能與抗炎、緩解局部和全身癥狀有關。有研究證明，益生菌對預防和減少上呼吸道感染或急性鼻竇炎

9、的發(fā)生有一定作用3。還有一些臨床研究推薦了一些治療方法(表2)，但其真實療效和機制還有待證實3慢性鼻竇炎診斷慢性鼻竇炎的臨床診斷需要參照前述鼻竇炎的診斷標準和癥狀嚴重程度評估方法，分析病史和癥狀，在非耳鼻咽喉專科診所的診斷是其中的重要依據(jù)。應注意詢問和檢查其他相關疾病，如變應性鼻炎，以及其他常見相關病因(如家族史，癥狀發(fā)生與接觸變應原的關系等)。比如，對于兒童患者，應注意區(qū)分由于腺樣體肥大或炎癥所引發(fā)的類似癥狀，此外，咳嗽(尤其對于兒童患者)也是鼻竇炎的常見癥狀之一。鼻內窺鏡檢查可以提供完整的鼻腔和鼻竇竇口黏膜和解剖學狀況，這是鼻竇炎診斷的重要依據(jù)。在輔助檢查方面，一般不推薦使用影像學檢查，如

10、X線平片(因其提供的診斷依據(jù)有限)和CT斷層掃描。而且，影像學檢查結果不能作為單一的診斷標準，因為在正常人群中，鼻竇影像學異常也很普遍3。所以影像學檢查應與病史、癥狀以及鼻內窺鏡檢查相結合才能用于診斷。此外，在無特殊需要的情況下，應盡量避免患者接觸放射性射線。所以，鼻竇影像學檢查手段主要用于鼻竇手術前定位和排除是否有鼻竇炎并發(fā)癥或腫瘤等情況。其他檢查還有鼻黏膜細胞學和細菌學檢查、嗅覺功能、纖毛結構和功能、鼻腔通氣度、過敏及免疫學等特殊檢查，具體方法請參照EPOS 2012版原文，以及由中華耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的臨床綱要和指導文獻8。治療一般情況下，對慢性鼻竇炎的治療應針對病因，且以藥物治療

11、作為首選。但是，對于已出現(xiàn)并發(fā)癥，或鼻息肉較大并影響呼吸的情況下，手術治療應作為首選。治療方案應根據(jù)鼻內窺鏡檢查結果和癥狀的嚴重程度而定。表3和表4列出了EPOS 2012版中提及的臨床應用的相關藥物或非手術治療方法3。由表可見，能達到資料級別“a或b”，以及推薦力度為“A”的治療方法很少。所以，加強臨床藥物試驗和開發(fā)新的治療方法等很有必要。鼻用糖皮質激素和鼻腔/鼻竇沖洗的療效較為肯定。但對于大環(huán)類抗生素的使用還有爭議，在目前的EPOS 2012版中有如下一些更改。(1)鼻用糖皮質激素。隨著局部(鼻用和吸入)糖皮質激素在臨床上的應用，上呼吸道炎癥性疾病(如鼻炎和鼻息肉)和下呼吸道炎癥性疾病(如

12、哮喘)的治療效果得到很大改善。很明顯，糖皮質激素可有效抑制和預防多種炎性細胞，如嗜酸性粒細胞在炎癥局部的浸潤、增生和活化等。糖皮質激素的生物學效應是通過與人體細胞質內的糖皮質激素受體(glucocorticoid receptors，GR)相結合來實現(xiàn)的。GR在人體許多組織和細胞內存在，而且主要是以GR和GR這兩種受體亞型多見。當糖皮質激素與GR受體結合后，可引發(fā)一系列生物學效應，包括提高抗炎癥性蛋白基因的轉錄、表達和生成等。但GR受體則因為不能與糖皮質激素結合而無法介導此類生物學效應。所以，許多學者推測，在臨床上出現(xiàn)的對糖皮質激素不敏感(即糖皮質激素耐受型)患者與體內GR受體亞型表達增加，而

13、GR受體亞型表達減少有關。臨床上一些有關鼻息肉的研究結果3也證實了該論點。臨床上大量雙盲和大樣本研究資料(資料級別a和b)顯示，鼻用糖皮質激素適用于急、慢性鼻竇炎(伴有或不伴鼻息肉)的治療，慢性鼻竇炎圍術期治療和預防鼻竇炎和鼻息肉復發(fā)等(推薦力度A)3。臨床上使用的鼻用激素主要是指鼻腔噴霧型激素，但在一些歐洲國家，鼻用激素可以是滴注型。一些研究發(fā)現(xiàn)，鼻用激素滴注更適合進行鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉的治療，因為它可以增加藥物在鼻腔內的濃度和分布3。(2)抗生素(大環(huán)內酯類)。根據(jù)一些雙盲和大樣本臨床研究結果(資料級別b)，EPOS 2007版推薦(推薦力度A)低劑量、長期(>12周)應用大環(huán)類抗生素

14、(如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等)進行慢性鼻竇炎(伴或不伴鼻息肉)的治療，癥狀改善可達60%80%2。EP3OS 2007版特別注明，這種治療僅對部分患者適用，如對其他常規(guī)治療(鼻用激素和短程抗生素等)無效的患者。但大環(huán)內酯類抗生素治療慢性鼻竇炎(包括鼻息肉)的藥理機制目前還不很明確。根據(jù)一些實驗室研究結果，大環(huán)內酯類抗生素可增強鼻黏膜纖毛的傳送功能，抑制杯狀細胞分泌，促進中性粒細胞凋亡等，可能具有降低鼻竇黏膜組織免疫反應力(局部免疫調節(jié)作用)及降低局部滋生細菌的毒力(virulence)等作用2。但根據(jù)臨床觀察資料，大環(huán)內酯類抗生素對IgE介導，或以嗜酸細胞增多為主的黏膜炎癥反應的療效并不明顯3。最近一項歐洲多中心、隨機、大樣本臨床藥物試驗顯示，用阿奇素(azithromyci