1、申辦醫療機構可行性分析報告申辦單位（章）申辦人（負責人）（章）居住地址電 話郵 編申扌艮口期年 月 口一、申辦單位（企事業單位、社團）情況單位名稱電話地址郵編單位性質聯系人法人代表身份證號單位規模經營范圍注冊資金執照或政府批文備注說明：1、此表由屮請辦醫的企事業單位或社團填寫，個體辦醫不填；2、“單位性質”填：國營、集體、私營、外資、屮外合資、其他屮的一項;3、“執照或政府批文”填企業法人營業執照注冊號或政府批文號。（驗證后交復印件）二、醫療機構負責人情況姓名性別出生年月專業技術職稱學歷學位畢業院校畢業時間醫師資格級別類別醫師資格證書編碼戶口所在地身份證號居住地址簡歷：提交證件：（驗原件后交復

2、印件）1、身份證；2、畢業證；3、技術職稱證；4、中華人民共和國醫師資格證書及醫師執業證書。5、非在職證明（如待業證、退休證）；三、擬設醫療機構簡況名稱：電話：地址：郵編：所有制形式：（1）國營（2）集體（3）私營（4私人聯合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱或申請人姓名：服務對象：服務方式：門診急診住院家庭病床巡診其它診療時間：病床數：牙椅數：占地面積：建筑面積：建筑面積中業務用房面積：資金總計：萬元；固定資產：萬元；流動資金： 萬元科室設置：備注:說明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號碼；2、“服務方式”在中劃v；3、“科室設置”：醫院以下規模按“醫療機構診療科目申請

3、表” 填寫一級科目；醫院按“醫療機構診療科目申請表”說明填 寫（見后頁）代碼診療科目代碼診療科目oi.保健科30. e學檢驗科02全科醫療科03內科04外科05.0產科06.0女保健科07兒科08小兒外科09.jl童保健科10 眼科11 耳鼻咽喉科 12 口腔科13 皮膚科14 醫療美容科 15.1神科16 傳染科17 結核病科1&地方病科19腫瘤科20急診醫學科21 康復醫學科22 運動醫學科23.1業病科24臨終關懷科25 特種醫學與軍事醫學科26麻解科27疼痛科31.i理科32 醫學影像科50中醫科50.01.內科專業50.02外科專業50.03.0產科專業50.04兒科專業50

4、.05.皮膚科專業50.06眼科專業50.07耳鼻咽喉科50.08 口腔科專業50.09腫瘤科專業50.10骨傷科專業50.11肛腸科專業50.12老年病科專業50.13.針炙科專業50.14推拿科專業口50.15康復醫學專業50.16急診科專業50.17預防保健科專業口50.18其它51 民族醫學科52 中西醫結合科五.人員情況總表職工總數其中衛生技 術人員數行政后勤人員數執業主任醫師副主任醫師主治醫師住院醫師執業助理醫師醫生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射主任技師副主

5、任技師主管技師技師技士人員工程高級工程師工程師助理工程師技術員人員研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員教學教授副教授講師助教人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員管理人員工人營養師營養士康復治療人員助產士其它人員六、儀器設備情況名稱數量名稱數量大(1)伽瑪刀(10)卜照相機型(2)核磁共振成像儀(11)體外循環機儀(mri)器(3)全身ct(12)腹腔鏡(手術用)設(4)頭部ct(13)碎石機備(5)鉆60治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)(7) 500 ma x 光機(16)血液透析機(8) 800 ma x 光機(17)環氧乙烷消毒

6、設備(9) 1000 ma以上x光機普通設備注：普通設備欄按“醫療機構基本標準”逐項填寫，如紙不夠，請自行另附頁。七、選址依據、所在地區醫療資源分布及醫療服務需求分析:說明：門診部以下規模只填選址依據八、所在地區人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關疾病患病率。說明：門診部以下規模不填九、服務半徑及在此區域內與其它醫療機構的關系和可能造成的影響:十、污水污物處理方案:十一、通訊、供電、上下水道、消防設施及消毒隔離設施情況:十二、資信證明（附原件）設置單位（人）地址資金總額：萬元。其中：固定資金：萬元；流動資金：萬元。固定資金來源構成和數額流動資金來源和數額主管財務 單位證明經審查，情況屬實，同

7、意將固定資金萬元和流動資金萬元作為該醫療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性 承擔責任。負責人簽字：年 月 日（章）財政部門或其認定部門意見審查意見：負責人簽字年 月 日（章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目項目填寫注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資 信證明十三、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）、投資預算:十四、選址建筑平面圖、科室設置平面圖（原件附后）:十五、聯合辦醫合同（開辦聯合醫療機構出具，原件附后人行政許可告知事項（申請設置醫療機構）一、為降低申請人申請設置醫療機構的風險，減少申請人不必要的損失，醫 療機構設置的行政許可事

8、項實行告知承諾制。二、申請人申請設置醫療機構必須符合行政許可條件。申請人應保證所提交 的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經查實，申請人提供虛假材 料或者隱瞞有關情況的，行政許可實施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷 已作出的行政許可決定。三、醫療機構選址必須符合醫療機構設置規劃，其場所必須為合法建筑 或規劃醫療用地，并應提供相關的合法證明。四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫療機構告知承諾書，并 履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現承諾，行政許可決定機關有權依法不 予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現承諾并取得行政許可決定機關核發的設置醫療機構籌建 批準書后，方可開展醫療機構的籌建。未取得設置醫療機構籌建批準書， 不得從事醫療機構的籌建活動（包括醫療用房的裝修、醫療設備的購買、醫務人 員的聘用及非法開展醫療活動等）。六、如要變更設置醫療