1、整理ppt1* LOGO 與卒中抗?fàn)帯⑴c時(shí)間賽跑與卒中抗?fàn)帯⑴c時(shí)間賽跑 急性腦梗死靜脈溶栓指南解讀急性腦梗死靜脈溶栓指南解讀神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 王國(guó)平王國(guó)平整理ppt2腦卒中的危害以時(shí)間計(jì)算腦卒中的危害以時(shí)間計(jì)算 每每1212秒有一個(gè)中國(guó)秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中，人發(fā)生卒中， 每每2121秒有一個(gè)中國(guó)秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中，人死于卒中， 腦卒中中缺血性卒腦卒中中缺血性卒中（腦梗死）最常中（腦梗死）最常見，占見，占80%80%左右。左右。整理ppt3急性腦梗死早期救治的關(guān)鍵：血流再灌注急性腦梗死早期救治的關(guān)鍵：血流再灌注IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(cl

2、ot or embolus)整理ppt4 國(guó)際上大規(guī)模國(guó)際上大規(guī)模rt-PArt-PA溶栓臨床試驗(yàn)研究溶栓臨床試驗(yàn)研究美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中學(xué)會(huì)美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中學(xué)會(huì) NINDSNINDS(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group )歐洲急性卒中協(xié)作研究歐洲急性卒中協(xié)作研究 ECASSECASS，ECASS ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study)缺血性卒中早期非介入治療的愛通立溶栓治療缺血性卒中早期非介入治療

3、的愛通立溶栓治療 ATLANTISATLANTIS(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke)整理ppt5AHA/ASA學(xué)會(huì)報(bào)告學(xué)會(huì)報(bào)告急性缺血性卒中靜脈阿替普酶治療的適應(yīng)癥及禁忌癥科學(xué)性報(bào)告美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)健康報(bào)告聲明美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)確認(rèn)此聲明可作為神經(jīng)科醫(yī)師的教學(xué)內(nèi)容由美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)（AANS）會(huì)及神經(jīng)外科協(xié)會(huì)（CNS）批注確認(rèn)Stroke.Stroke. 2016;47(2):581-641.2016;47(2):581-641.整理ppt6目的目的 本科學(xué)報(bào)告意在

4、本科學(xué)報(bào)告意在補(bǔ)充說明而非替代補(bǔ)充說明而非替代AHA/ASA的急性卒中的急性卒中治療指南治療指南。 本本AHA/ASA報(bào)告寫作組認(rèn)為報(bào)告寫作組認(rèn)為AHA/ASA急性血管治療指急性血管治療指南聯(lián)合本研究報(bào)告，南聯(lián)合本研究報(bào)告，能輔助臨床醫(yī)生診斷及治療急性缺能輔助臨床醫(yī)生診斷及治療急性缺血性卒中患者的治療及治療決策。血性卒中患者的治療及治療決策。Stroke.Stroke. 2016;47(2):581-641.2016;47(2):581-641.整理ppt7綱要綱要一、簡(jiǎn)介二、年齡問題年齡問題三、卒中嚴(yán)重程度及卒中嚴(yán)重程度及NIHSSNIHSS評(píng)分評(píng)分四、迅速緩解迅速緩解五、發(fā)病時(shí)間六、頭顱C

5、T提示急性顱內(nèi)出血七、妊娠及圍產(chǎn)期八、血小板血小板九、出凝血障礙史十、抗凝藥物使用史抗凝藥物使用史十一、14天內(nèi)外科大手術(shù)史十二、14天內(nèi)大外傷史及3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷史十三、心臟疾病心臟疾病十四、3個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)/脊髓手術(shù)整理ppt8綱要綱要十五、3 3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中史個(gè)月內(nèi)缺血性卒中史十六、21天內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血或胃腸道泌尿生殖道出血十七、7天內(nèi)不可壓迫處的動(dòng)脈穿刺十八、未控制的高血壓、高血壓危象、反復(fù)高血壓或需要應(yīng)急處理未控制的高血壓、高血壓危象、反復(fù)高血壓或需要應(yīng)急處理十九、腦出血史腦出血史二十、未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤廿一、顱內(nèi)血管畸形廿二、顱內(nèi)腫瘤廿三、合并其他嚴(yán)重疾病廿四

6、、病前殘疾廿五、血糖血糖廿六、以癲癇起病的卒中以癲癇起病的卒中整理ppt9綱要綱要廿七、早期梗塞灶大小、大面積腦梗塞、ASPECTS評(píng)分定義的早期缺血 改變及1/3原則廿八、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科疾病廿九、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血三十、基于基于ECASS-3ECASS-3研究延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗的個(gè)體化禁忌癥研究延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗的個(gè)體化禁忌癥卅一、其他問題卅二、總結(jié)整理ppt10一、簡(jiǎn)介一、簡(jiǎn)介 重組凝血酶原激活劑（阿替普酶重組凝血酶原激活劑（阿替普酶,rt-PA）于于1996年由美國(guó)食藥監(jiān)局年由美國(guó)食藥監(jiān)局（FDA）批準(zhǔn)，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改）批準(zhǔn)，且仍是目前唯一有效可在

7、缺血性梗塞超急性期期改善臨床預(yù)后的藥物。善臨床預(yù)后的藥物。 阿替普酶的主要禁忌癥是到院時(shí)間延誤。阿替普酶的主要禁忌癥是到院時(shí)間延誤。基于人群研究發(fā)現(xiàn)，僅有基于人群研究發(fā)現(xiàn)，僅有22-31的缺血性卒中患者在癥狀發(fā)生的缺血性卒中患者在癥狀發(fā)生3小時(shí)內(nèi)達(dá)到醫(yī)院急診。小時(shí)內(nèi)達(dá)到醫(yī)院急診。 根據(jù)全國(guó)登記研究發(fā)現(xiàn)阿替普酶使用率僅根據(jù)全國(guó)登記研究發(fā)現(xiàn)阿替普酶使用率僅3-5。 禁忌禁忌藥物相對(duì)在某些臨床情況存在明顯風(fēng)險(xiǎn)，且超過了治療的藥物相對(duì)在某些臨床情況存在明顯風(fēng)險(xiǎn)，且超過了治療的獲益。獲益。只有當(dāng)危害明確存在而非理論上可能發(fā)生的時(shí)候才考慮為禁只有當(dāng)危害明確存在而非理論上可能發(fā)生的時(shí)候才考慮為禁忌癥忌癥。

8、警示和慎用警示和慎用警示和慎用警示和慎用系患者臨床存在使用這種治療的適應(yīng)癥，系患者臨床存在使用這種治療的適應(yīng)癥，但已確認(rèn)或曾描述有可能出現(xiàn)但已確認(rèn)或曾描述有可能出現(xiàn)副反應(yīng)或可能安全隱患副反應(yīng)或可能安全隱患。藥物副反應(yīng)。藥物副反應(yīng)是臨床有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種藥物與副反應(yīng)事件的是臨床有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種藥物與副反應(yīng)事件的偶然偶然聯(lián)系，但這種偶然聯(lián)系，但這種偶然聯(lián)系不必得到確認(rèn)。聯(lián)系不必得到確認(rèn)。整理ppt11二、年齡問題二、年齡問題l6個(gè)隨機(jī)臨床研究及觀察研究的薈萃分析提示靜脈阿替普酶治療對(duì)與個(gè)隨機(jī)臨床研究及觀察研究的薈萃分析提示靜脈阿替普酶治療對(duì)與年輕（年輕（80歲）歲）人群都能獲益。人群都能獲益。l治療時(shí)間

9、窗治療時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)內(nèi)，每1000例例80歲以上的患者有歲以上的患者有96例及以上可生活例及以上可生活自理（自理（3個(gè)月后）。而個(gè)月后）。而80歲以下的患者也得出類似的觀察結(jié)果。歲以下的患者也得出類似的觀察結(jié)果。l癥狀性顱內(nèi)出血的數(shù)據(jù)也同樣復(fù)雜，部分研究提示相同年齡組使用癥狀性顱內(nèi)出血的數(shù)據(jù)也同樣復(fù)雜，部分研究提示相同年齡組使用阿替普酶與否與癥狀性出血無關(guān)，另一些研究提示阿替普酶與否與癥狀性出血無關(guān)，另一些研究提示80歲及以上的患?xì)q及以上的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。lAHA/ASA卒中指南并不推薦兒童使用靜脈阿替普酶溶栓治療，目前卒中指南并不推薦兒童使用靜脈阿替普酶溶栓治療，目前

10、僅一項(xiàng)青少年的臨床研究（其他入組條件與成人相同），因此目前僅一項(xiàng)青少年的臨床研究（其他入組條件與成人相同），因此目前就此問題缺乏共識(shí)。就此問題缺乏共識(shí)。整理ppt12二、年齡問題推薦二、年齡問題推薦 年齡年齡1818歲及以上的患者，歲及以上的患者，3 3小時(shí)內(nèi)推薦靜脈阿替普酶治療，小時(shí)內(nèi)推薦靜脈阿替普酶治療，年輕及年輕及8080歲以上都適用。歲以上都適用。 老年是卒中不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，但也未能改變?nèi)芩ㄖ委煄Ю夏晔亲渲胁涣碱A(yù)后的預(yù)測(cè)因素，但也未能改變?nèi)芩ㄖ委煄淼墨@益。即使在老年患者中，預(yù)后差，死亡率高及出血風(fēng)來的獲益。即使在老年患者中，預(yù)后差，死亡率高及出血風(fēng)險(xiǎn)也比年輕患者略高一些。但與對(duì)照

11、組相比，阿替普酶仍是險(xiǎn)也比年輕患者略高一些。但與對(duì)照組相比，阿替普酶仍是改善所有患者改善所有患者3 3個(gè)月預(yù)后的推薦治療個(gè)月預(yù)后的推薦治療。（I I類推薦，類推薦，A A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 阿替普酶的有效性及安全性在兒童（新生兒、兒童及年齡小阿替普酶的有效性及安全性在兒童（新生兒、兒童及年齡小于于1818歲的青少年中）不推薦。（歲的青少年中）不推薦。（IIbIIb類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt13三、卒中嚴(yán)重程度及三、卒中嚴(yán)重程度及NIHSS評(píng)分評(píng)分 原來兩個(gè)原來兩個(gè)NINDSNINDS阿替普酶研究認(rèn)為由于雖然重癥卒中的獲益可能性低阿替普酶研究認(rèn)為由于雖然重癥卒中的獲益可能性低于整

12、體人群，但于整體人群，但重癥卒中仍較未使用阿替普酶的患者更有可能獲得重癥卒中仍較未使用阿替普酶的患者更有可能獲得良好預(yù)后，因此認(rèn)為重癥卒中患者亦適用良好預(yù)后，因此認(rèn)為重癥卒中患者亦適用。 原原FDAFDA批準(zhǔn)的阿替普酶說明中有一條警示，即在治療批準(zhǔn)的阿替普酶說明中有一條警示，即在治療NIHSSNIHSS評(píng)分評(píng)分2222分分的患者中應(yīng)的患者中應(yīng)“謹(jǐn)慎謹(jǐn)慎”。此說法是由于在。此說法是由于在NINDSNINDS研究中，重癥卒中患者研究中，重癥卒中患者在阿替普酶治療后的出血轉(zhuǎn)化更常見。在阿替普酶治療后的出血轉(zhuǎn)化更常見。事實(shí)上，重癥卒中患者本身事實(shí)上，重癥卒中患者本身的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)就比較高，與是否進(jìn)行阿

13、替普酶治療無關(guān)的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)就比較高，與是否進(jìn)行阿替普酶治療無關(guān)。 3 3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)阿替普酶的治療并不受限于阿替普酶的治療并不受限于NIHSSNIHSS評(píng)分上限。但溶栓時(shí)間窗評(píng)分上限。但溶栓時(shí)間窗3-4.53-4.5小時(shí)小時(shí)且且NIHSSNIHSS大于大于2525分的患者則在之后有進(jìn)一步討論。分的患者則在之后有進(jìn)一步討論。整理ppt14三、卒中嚴(yán)重程度及三、卒中嚴(yán)重程度及NIHSS評(píng)分評(píng)分 2 2個(gè)個(gè)NINDSNINDS研究入組時(shí)也研究入組時(shí)也無無NIHSSNIHSS下限下限，但研究者培訓(xùn)應(yīng)該納入缺血性，但研究者培訓(xùn)應(yīng)該納入缺血性卒中患者，且存在明顯神經(jīng)功能缺損如言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、和或卒

14、中患者，且存在明顯神經(jīng)功能缺損如言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、和或凝視、事業(yè)及忽視時(shí)候應(yīng)該考慮溶栓治療。凝視、事業(yè)及忽視時(shí)候應(yīng)該考慮溶栓治療。 一篇綜述回顧了一篇綜述回顧了輕型卒中患者的致殘率發(fā)現(xiàn)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)輕型卒中患者的致殘率發(fā)現(xiàn)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)3 3個(gè)月時(shí)患個(gè)月時(shí)患者存在明顯殘疾者存在明顯殘疾。如意料之中一些殘疾來自于運(yùn)動(dòng)障礙，但也有相當(dāng)。如意料之中一些殘疾來自于運(yùn)動(dòng)障礙，但也有相當(dāng)部分的患者存在認(rèn)知功能障礙、乏力、抑郁等部分的患者存在認(rèn)知功能障礙、乏力、抑郁等NIHSSNIHSS評(píng)分無法體現(xiàn)的評(píng)分無法體現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損。神經(jīng)功能缺損。 若考慮雖然若考慮雖然 NIHSSNIHSS評(píng)分雖低但仍可能致殘，

15、阿替普酶則可改善輕型卒評(píng)分雖低但仍可能致殘，阿替普酶則可改善輕型卒中的預(yù)后中的預(yù)后。但目前對(duì)于輕型卒中患者中阿替普酶的獲益尚不確定，取但目前對(duì)于輕型卒中患者中阿替普酶的獲益尚不確定，取決于有無致殘性功能缺損。決于有無致殘性功能缺損。而且目前的臨床研究?jī)H少量輕型卒中患者而且目前的臨床研究?jī)H少量輕型卒中患者入組，靜脈阿替普酶治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比仍需要進(jìn)一步研究。入組，靜脈阿替普酶治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比仍需要進(jìn)一步研究。整理ppt15三、卒中嚴(yán)重程度及三、卒中嚴(yán)重程度及NIHSS評(píng)分評(píng)分推薦推薦 癥狀嚴(yán)重的卒中患者，建議發(fā)病癥狀嚴(yán)重的卒中患者，建議發(fā)病3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。雖小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。雖然這些患者的

16、出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲得顯著獲益（然這些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲得顯著獲益（I類推類推薦，薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 對(duì)于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發(fā)病對(duì)于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發(fā)病3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)可考慮靜脈阿替普酶治療。對(duì)于輕癥但可能致殘的卒中患可考慮靜脈阿替普酶治療。對(duì)于輕癥但可能致殘的卒中患者，由于臨床療效肯定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶治者，由于臨床療效肯定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶治療（療（I類推薦，類推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 對(duì)于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發(fā)病對(duì)于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)可考慮小時(shí)內(nèi)可考慮治療。治療需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。有

17、必要進(jìn)一步研究治療。治療需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。有必要進(jìn)一步研究這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（IIb推薦，推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt16四、快速緩解四、快速緩解 快速臨床改善存在可代謝的病生機(jī)制。最常見部分改善至快速臨床改善存在可代謝的病生機(jī)制。最常見部分改善至仍有殘疾時(shí)達(dá)到平臺(tái)期。仍有殘疾時(shí)達(dá)到平臺(tái)期。部分再通后再閉塞或持續(xù)閉塞也可部分再通后再閉塞或持續(xù)閉塞也可以表現(xiàn)為癥狀改善后再出現(xiàn)惡化以表現(xiàn)為癥狀改善后再出現(xiàn)惡化，甚至可惡化到基線程度。，甚至可惡化到基線程度。橋腦的橋腦的腔隙性梗塞常癥狀波動(dòng)腔隙性梗塞常癥狀波動(dòng)，可導(dǎo)致之后進(jìn)展性癥狀惡化。，可導(dǎo)致之后進(jìn)展性癥狀惡化

18、。 曾有個(gè)共識(shí)曾有個(gè)共識(shí)“急性溶栓適應(yīng)癥再查急性溶栓適應(yīng)癥再查”，以保證每個(gè)中重度，以保證每個(gè)中重度卒中未能改善時(shí)需靜脈溶栓治療，除非存在其他禁忌癥。這卒中未能改善時(shí)需靜脈溶栓治療，除非存在其他禁忌癥。這個(gè)個(gè)共識(shí)更強(qiáng)調(diào)不應(yīng)由于癥狀改善而延誤治療時(shí)機(jī)，盡早準(zhǔn)備共識(shí)更強(qiáng)調(diào)不應(yīng)由于癥狀改善而延誤治療時(shí)機(jī)，盡早準(zhǔn)備靜注阿替普酶。靜注阿替普酶。整理ppt17四、快速緩解四、快速緩解推薦推薦 中重度缺血性卒中患者，即使早期出現(xiàn)癥狀改善但仍有中重度缺血性卒中患者，即使早期出現(xiàn)癥狀改善但仍有神經(jīng)功能缺損，經(jīng)過檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適神經(jīng)功能缺損，經(jīng)過檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適用靜脈阿替普酶治療。

19、（用靜脈阿替普酶治療。（IIa類推薦，類推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）。）。 發(fā)病至治療時(shí)間仍是影響預(yù)后的主要因素，為了隨訪有發(fā)病至治療時(shí)間仍是影響預(yù)后的主要因素，為了隨訪有無進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（無進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（III類類推薦，推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt18 輕型卒中輕型卒中/波動(dòng)卒中患者溶栓的有效性、安全性波動(dòng)卒中患者溶栓的有效性、安全性 支持證據(jù)遠(yuǎn)多于不確定證據(jù)支持證據(jù)遠(yuǎn)多于不確定證據(jù) 輕型卒中輕型卒中/好轉(zhuǎn)的患者的溶栓好轉(zhuǎn)的患者的溶栓 September 2010整理ppt19TIA的早期評(píng)價(jià)與診斷流程的早期評(píng)價(jià)與診斷流程TIA中國(guó)專家

20、共識(shí)更新版中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年年).中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2011;50(6):530-533.整理ppt20八、血小板八、血小板推薦推薦 目前尚不推薦若血小板目前尚不推薦若血小板1.7，APTT40s，或，或PT15s的患者使用靜脈阿替普酶。（的患者使用靜脈阿替普酶。（III類推薦，類推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 由于人群中血小板或凝血異常異常少見，因此由于人群中血小板或凝血異常異常少見，因此急診靜急診靜脈阿替普酶治療不應(yīng)等待出凝血檢驗(yàn)結(jié)果脈阿替普酶治療不應(yīng)等待出凝血檢驗(yàn)結(jié)果，除非有可疑，除非有可疑的病史（的病史（IIa類推薦，類推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt21十、抗凝藥物的使用

21、十、抗凝藥物的使用推薦推薦 靜脈阿替普酶可用于曾服用靜脈阿替普酶可用于曾服用華法林但華法林但I(xiàn)NR1.7的患者。（的患者。（IIb類推薦，類推薦，B級(jí)證據(jù)）靜脈阿替普酶不適用于服用華法林但級(jí)證據(jù)）靜脈阿替普酶不適用于服用華法林但I(xiàn)NR1.7的患者。（的患者。（III類類推薦，推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶不適用與靜脈阿替普酶不適用與24小時(shí)內(nèi)曾使用過小時(shí)內(nèi)曾使用過低分子肝素低分子肝素的患者，不論是預(yù)的患者，不論是預(yù)防劑量或是治療劑量（防劑量或是治療劑量（III類推薦，類推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接Xa

22、因子抑制劑的因子抑制劑的患者，患者，目前尚不明確，但可能是有害的目前尚不明確，但可能是有害的（III類推薦，類推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶靜脈阿替普酶不推薦不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子因子抑制劑的患者，抑制劑的患者，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如aPTT, INT，血小板計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，ECT，TT及直接及直接Xa因子活性檢測(cè)均正常或最后一劑服用時(shí)間已超過因子活性檢測(cè)均正常或最后一劑服用時(shí)間已超過48小時(shí)的患者小時(shí)的患者（假設(shè)腎代謝功能正常）。（假設(shè)腎代謝功能正常）。整理ppt22十二、十二、1414天內(nèi)重大外傷史及天內(nèi)重大

23、外傷史及3 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷史個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷史推薦推薦 急性缺血性卒中患者近期重大外傷史（急性缺血性卒中患者近期重大外傷史（14天內(nèi)天內(nèi)），因謹(jǐn)），因謹(jǐn)慎考慮靜脈阿替普酶治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)以及慎考慮靜脈阿替普酶治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)以及缺血性卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度。（缺血性卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度。（IIb類推薦，類推薦，C級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù)） 急性缺血性卒中患者若近期嚴(yán)重頭部外傷史（急性缺血性卒中患者若近期嚴(yán)重頭部外傷史（3個(gè)月個(gè)月），），是靜脈溶栓禁忌癥。（是靜脈溶栓禁忌癥。（III類推薦，類推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 嚴(yán)重頭部外傷史可能存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦靜脈阿替嚴(yán)重

24、頭部外傷史可能存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦靜脈阿替普酶治療創(chuàng)傷后梗塞。普酶治療創(chuàng)傷后梗塞。整理ppt23十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前病前3 3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)） 對(duì)于患者來說，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發(fā)癥，對(duì)于患者來說，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發(fā)癥，可先靜脈阿替普酶治療腦梗死，再行經(jīng)皮冠脈成形級(jí)支架置入可先靜脈阿替普酶治療腦梗死，再行經(jīng)皮冠脈成形級(jí)支架置入術(shù)（術(shù)（IIa 類推薦，類推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 急性缺血性卒中伴近期（急性缺血性卒中伴近期（3月內(nèi)）心梗，若心梗為月內(nèi)）心梗，若心梗為NSTEMI，阿

25、替普酶溶栓是合理的阿替普酶溶栓是合理的 ( IIa級(jí)推薦級(jí)推薦; C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)), 若心梗是累及右若心梗是累及右室或下壁的室或下壁的STEMI，阿替普酶溶栓是合理的，阿替普酶溶栓是合理的( IIa級(jí)推薦級(jí)推薦; C級(jí)級(jí)證據(jù)證據(jù)), 若心梗是累及左心的若心梗是累及左心的STEMI，阿替普酶溶栓可能是合理，阿替普酶溶栓可能是合理的的( IIb級(jí)推薦級(jí)推薦; C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)).整理ppt24十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 左心血栓左心血栓 急性重癥缺血性卒中若可能出現(xiàn)急性重癥缺血性卒中若可能出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾嚴(yán)重殘疾且已知左心室或左且已知左心室或左心房血栓，可予靜脈阿替普酶治療（心房血栓，可予靜脈

26、阿替普酶治療（ IIbIIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 中度卒中患者可能遺留中度卒中患者可能遺留輕度殘疾輕度殘疾，若已知左心室或左心房血，若已知左心室或左心房血栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（ IIb IIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 心臟腫瘤心臟腫瘤 重癥急性缺血性卒中患者可能出現(xiàn)重癥急性缺血性卒中患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾且合并心房黏液嚴(yán)重殘疾且合并心房黏液瘤瘤，可考慮靜脈阿替普酶治療（，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 重癥急性缺血行卒中患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾且合并重癥急性缺血行卒中患者可

27、能出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾且合并乳頭狀纖乳頭狀纖維瘤維瘤，可考慮靜脈阿替普酶治療（，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt25十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 心包炎 重癥缺血性卒中可能合并嚴(yán)重殘疾級(jí)急性心包炎，可予靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。且需要心內(nèi)科急會(huì)診。 對(duì)于輕中癥缺血性卒中，可能遺留輕度殘疾，合并急性心包炎，靜脈溶栓治療的獲益并不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶栓治療，可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)

28、（栓治療，可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（IIIIII類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt26合并房顫的患者溶不溶合并房顫的患者溶不溶? ? 房顫是最常見的心源性卒中病因，容易導(dǎo)致嚴(yán)重卒中，其自發(fā)出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)較高。 各大溶栓研究均未將房顫作為排除標(biāo)準(zhǔn)，納入患者中包含約20的房顫患者，且后分析均未發(fā)現(xiàn)房顫或心源性卒中是rt-PA靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 IST-3中其合并房顫者高達(dá)30，合并房顫患者接受rt-PA靜脈溶栓后的獲益至少不差于合并房顫者。整理ppt27房顫不影響急性缺血性房顫不影響急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療卒中患者靜脈溶栓治療的遠(yuǎn)期療效，房顫患者的遠(yuǎn)期療效，房顫患

29、者行靜脈溶栓的顱內(nèi)出血行靜脈溶栓的顱內(nèi)出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)高于非房顫及死亡風(fēng)險(xiǎn)高于非房顫患者患者;但房顫不是溶栓后死亡但房顫不是溶栓后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,不增不增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，入院時(shí)入院時(shí)NIHSS評(píng)分高、評(píng)分高、收縮壓低可能是房顫患收縮壓低可能是房顫患者靜脈溶栓治療預(yù)后不者靜脈溶栓治療預(yù)后不良及死亡的危險(xiǎn)因素。良及死亡的危險(xiǎn)因素。整理ppt28 特點(diǎn)：癥狀重，效果和預(yù)后差，易出血轉(zhuǎn)化 目前沒有證據(jù)支持：心源性卒中是溶栓的禁忌癥，指南中心源性卒中不是溶栓禁忌癥 應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥、禁忌癥選擇病人，要權(quán)衡利弊： - 時(shí)間窗是第一要素，基礎(chǔ)狀況 - 臨床病情：太嚴(yán)重

30、？NIHSS25分（不溶） - 神經(jīng)影像學(xué)：早期大面積梗死征象？ 如：CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（不溶） 首選血管內(nèi)治療合并房顫的患者溶栓篩查原則：合并房顫的患者溶栓篩查原則：從嚴(yán)謹(jǐn)慎、充分溝通從嚴(yán)謹(jǐn)慎、充分溝通整理ppt29十四、十四、3 3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/ /脊髓手術(shù)史脊髓手術(shù)史推薦推薦 3 3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史的患者予以靜脈阿替普酶治個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史的患者予以靜脈阿替普酶治療，療，目前尚沒有目前尚沒有A A級(jí)或級(jí)或B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)。但。但手術(shù)部位出血可能導(dǎo)手術(shù)部位出血可能導(dǎo)致卒中患者致命神經(jīng)功能副反應(yīng)，所以可能減少靜脈阿致卒中患者致命神經(jīng)功能副反應(yīng)，所以可能減少

31、靜脈阿替普酶帶來的神經(jīng)功能改善的獲益替普酶帶來的神經(jīng)功能改善的獲益。 因此急性缺血形卒中且因此急性缺血形卒中且3 3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)/ /脊髓手術(shù)史的患脊髓手術(shù)史的患者，靜脈阿替普酶治療可能是者，靜脈阿替普酶治療可能是有害有害的（的（IIIIII類推薦，類推薦，C C級(jí)級(jí)證據(jù)證據(jù)） 對(duì)于近期顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史而又伴有大血管閉塞的卒中對(duì)于近期顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史而又伴有大血管閉塞的卒中患者更推薦患者更推薦機(jī)械取栓機(jī)械取栓。整理ppt30十五、十五、3 3個(gè)月缺血性卒中史個(gè)月缺血性卒中史推薦推薦 急性缺血卒中患者若急性缺血卒中患者若近期近期33個(gè)月曾有缺血性卒中個(gè)月曾有缺血性卒中史，史，再予以靜

32、脈阿替普酶治療可能是再予以靜脈阿替普酶治療可能是有害有害的（的（IIIIII類證據(jù)，類證據(jù)，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加，且可能與死亡率致殘率相，且可能與死亡率致殘率相關(guān)，但目前缺乏循證（關(guān)，但目前缺乏循證（IIbIIb類證據(jù)類證據(jù), B, B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 對(duì)于符合溶栓適應(yīng)癥的患者，需要對(duì)于符合溶栓適應(yīng)癥的患者，需要權(quán)衡其潛在風(fēng)險(xiǎn)以權(quán)衡其潛在風(fēng)險(xiǎn)以及患者溶栓治療可能的獲益，再行決定及患者溶栓治療可能的獲益，再行決定（I I類證據(jù)，類證據(jù)，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt31十六、十六、2121天內(nèi)內(nèi)臟活動(dòng)性出血或消化道天內(nèi)內(nèi)臟活動(dòng)性出血或消化道/ /泌尿

33、道出血史泌尿道出血史推薦推薦 目前文獻(xiàn)報(bào)道靜脈阿替普酶治療在目前文獻(xiàn)報(bào)道靜脈阿替普酶治療在既往消化道既往消化道/ /泌尿道出泌尿道出血的患者中相對(duì)安全，因此可考慮血的患者中相對(duì)安全，因此可考慮（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù)） 患者若存在患者若存在消化道腫瘤或近期消化道腫瘤或近期2121天內(nèi)的出血事件天內(nèi)的出血事件，則考，則考慮出血風(fēng)險(xiǎn)較高，靜脈阿替普酶治療慮出血風(fēng)險(xiǎn)較高，靜脈阿替普酶治療可能有害可能有害（IIIIII類推類推薦，薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt32十七、十七、7 7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史推薦推薦 基于專家共識(shí)，基于專家共識(shí)，7

34、7天內(nèi)的非可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺天內(nèi)的非可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史是史是靜脈阿替普酶治療的靜脈阿替普酶治療的禁忌癥禁忌癥。 危重病人常病情復(fù)雜，予以鎖骨下動(dòng)脈或頸靜脈置管，危重病人常病情復(fù)雜，予以鎖骨下動(dòng)脈或頸靜脈置管，約占約占8 8的病例的病例需先動(dòng)脈穿刺。需先動(dòng)脈穿刺。 急性缺血性卒中患者若急性缺血性卒中患者若7 7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈阿替普酶的予以靜脈阿替普酶的安全性級(jí)有效性尚不確定安全性級(jí)有效性尚不確定（IIbIIb類類推薦，推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt33十八、未控制高血壓、高血壓危象，十八、未控制高血壓、高血壓危象，復(fù)測(cè)血壓或需要緊急降壓

35、復(fù)測(cè)血壓或需要緊急降壓 未控制高血壓或高血壓危象（兩次及以上測(cè)量的收縮壓高于未控制高血壓或高血壓危象（兩次及以上測(cè)量的收縮壓高于185mm Hg或舒張壓高于或舒張壓高于110mmHg），除非緊急降壓，否則真實(shí)世界中不），除非緊急降壓，否則真實(shí)世界中不適于靜脈阿替普酶治療。適于靜脈阿替普酶治療。 在在SITS和跟著指南走和跟著指南走4期臨床登記研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)患者高血壓與期臨床登記研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)患者高血壓與靜脈溶栓后的癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)，血壓越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。靜脈溶栓后的癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)，血壓越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。 若收縮壓降低至若收縮壓降低至185mmHg，舒張壓降低至，舒張壓降低至110

36、mmHg或更低史有必或更低史有必要的，且這些患者仍適合靜脈阿替普酶溶栓治療。要的，且這些患者仍適合靜脈阿替普酶溶栓治療。整理ppt34十八、未控制高血壓、高血壓危象，十八、未控制高血壓、高血壓危象，復(fù)測(cè)血壓或需要緊急降壓復(fù)測(cè)血壓或需要緊急降壓推薦推薦 靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185110mmHg），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（I類推類推薦，薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈阿替普酶治療前將血壓降低若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈阿替普酶治療前將

37、血壓降低至至180/105mmHg，且在靜脈阿替普酶治療后，且在靜脈阿替普酶治療后24小時(shí)內(nèi)維持在這一水小時(shí)內(nèi)維持在這一水平平（I類推薦，類推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt35十九、顱內(nèi)出血史十九、顱內(nèi)出血史 目前尚缺乏依據(jù)，因此目前尚缺乏依據(jù)，因此FDAFDA修改了適應(yīng)證，修改了適應(yīng)證，去除去除“腦出血史腦出血史”為禁忌癥，為禁忌癥，僅僅“近期近期”顱內(nèi)出血認(rèn)為需要慎用顱內(nèi)出血認(rèn)為需要慎用。但。但FDAFDA史如何定義史如何定義“近期近期”尚不明尚不明確確 總體而言，癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)與總體而言，癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)與 1 1）既往腦出血造成軟化病灶的體積相關(guān)）既往腦出血造成軟化病灶的體積相關(guān)

38、 2 2）既往腦出血是否與本次急性腦梗塞在同一血管分布區(qū)域）既往腦出血是否與本次急性腦梗塞在同一血管分布區(qū)域 3 3）腦出血發(fā)生的時(shí)間）腦出血發(fā)生的時(shí)間 臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮上述因素進(jìn)行癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的分層，再判臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮上述因素進(jìn)行癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的分層，再判斷是否予以靜脈溶栓治療。斷是否予以靜脈溶栓治療。 基于目基于目前腦微出血的患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)很低前腦微出血的患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)很低，因此對(duì)于遠(yuǎn)隔部位腦出血，因此對(duì)于遠(yuǎn)隔部位腦出血的患者不太可能發(fā)生癥狀性腦出血，因此的患者不太可能發(fā)生癥狀性腦出血，因此靜脈溶栓治療仍能獲益靜脈溶栓治療仍能獲益。整理ppt36十九、顱內(nèi)出血史十九、顱內(nèi)出

39、血史推薦推薦 在在腦微出血腦微出血的患者中，靜脈阿替普酶并不增加癥狀性顱內(nèi)的患者中，靜脈阿替普酶并不增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此靜脈阿替普酶治療適用于此類患者（出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此靜脈阿替普酶治療適用于此類患者（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 對(duì)于既往對(duì)于既往腦出血腦出血的患者來說，靜脈阿替普酶治療可能是的患者來說，靜脈阿替普酶治療可能是有有害害的。（的。（IIIIII類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt37二十、未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤二十、未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤推薦推薦 一些病例系列報(bào)道提示為破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者中靜脈一些病例系列報(bào)道提示為破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者中靜脈阿替普酶治療

40、并不顯著增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然存在選擇阿替普酶治療并不顯著增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然存在選擇偏倚，但仍提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者予以靜脈溶栓治療是偏倚，但仍提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者予以靜脈溶栓治療是安全的安全的 急性缺血性卒中的患者，若伴有急性缺血性卒中的患者，若伴有小或中度（小或中度（10mm2分分的的患者，但需考慮一項(xiàng)相關(guān)因素（包括生活質(zhì)量、社會(huì)支患者，但需考慮一項(xiàng)相關(guān)因素（包括生活質(zhì)量、社會(huì)支持、居住地、阿替普酶治療后的護(hù)理、患者及家屬的意持、居住地、阿替普酶治療后的護(hù)理、患者及家屬的意愿以及康復(fù)目標(biāo)等）（愿以及康復(fù)目標(biāo)等）（IIb級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt40廿五、血糖廿五、血糖 低血糖

41、或高血糖都可能造成急性神經(jīng)功能缺損，是急性低血糖或高血糖都可能造成急性神經(jīng)功能缺損，是急性缺血性卒中的鑒別診斷之一。臨床發(fā)現(xiàn)，在缺血性卒中的鑒別診斷之一。臨床發(fā)現(xiàn)，在GWTG卒中卒中登記研究中，登記研究中，1的患者存在此禁忌癥。的患者存在此禁忌癥。 疑似卒中患者若血糖疑似卒中患者若血糖400mg/dl （22.2mmol/L）可先糾正血糖（例如予以葡萄可先糾正血糖（例如予以葡萄糖或胰島素）重復(fù)神經(jīng)體檢（例如糖或胰島素）重復(fù)神經(jīng)體檢（例如15 分鐘），若仍存在分鐘），若仍存在卒中癥狀，仍考慮靜脈阿替普酶治療。卒中癥狀，仍考慮靜脈阿替普酶治療。 血糖糾正后仍存在明顯神經(jīng)功能缺損，血糖糾正后仍存在明

42、顯神經(jīng)功能缺損，可考慮靜脈阿替可考慮靜脈阿替普酶治療，但這類患者的數(shù)據(jù)尚缺乏。普酶治療，但這類患者的數(shù)據(jù)尚缺乏。整理ppt41廿五、血糖廿五、血糖推薦推薦 靜脈阿替普酶適用于患者血糖靜脈阿替普酶適用于患者血糖50mgdl （I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A類證據(jù)類證據(jù)） 臨床醫(yī)生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中臨床醫(yī)生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中表現(xiàn)的癥狀，需在靜脈溶栓前監(jiān)測(cè)血糖水平。靜脈阿替表現(xiàn)的癥狀，需在靜脈溶栓前監(jiān)測(cè)血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管原因造成的神經(jīng)功能缺損（普酶不適用于非血管原因造成的神經(jīng)功能缺損（III級(jí)推級(jí)推薦，薦，B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 急性缺血性靜脈阿替普酶

43、治療是若發(fā)現(xiàn)基線血糖急性缺血性靜脈阿替普酶治療是若發(fā)現(xiàn)基線血糖400mg/dl應(yīng)先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損可予應(yīng)先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損可予以靜脈溶栓治療（以靜脈溶栓治療（IIb推薦，推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt42廿六、以驚厥起病的卒中廿六、以驚厥起病的卒中 靜脈阿替普酶治療以驚厥起病的卒中患者的數(shù)據(jù)主要來自與回顧性分靜脈阿替普酶治療以驚厥起病的卒中患者的數(shù)據(jù)主要來自與回顧性分析以及前瞻性登記性研究。析以及前瞻性登記性研究。 共有共有300300例驚厥起病類似卒中樣癥狀例驚厥起病類似卒中樣癥狀的患者接受了靜脈阿替普酶治療的的患者接受了靜脈阿替普酶治療的文獻(xiàn)報(bào)道。其中，文

44、獻(xiàn)報(bào)道。其中，癥狀性出血患者癥狀性出血患者2 2例例，其中，其中1 1例患者既往有遠(yuǎn)隔腦腫例患者既往有遠(yuǎn)隔腦腫瘤切除史，且可能是本次出血的源頭。瘤切除史，且可能是本次出血的源頭。 綜上，既往卒中登記研究發(fā)現(xiàn)以驚厥起病的卒中不應(yīng)該作為靜脈阿替綜上，既往卒中登記研究發(fā)現(xiàn)以驚厥起病的卒中不應(yīng)該作為靜脈阿替普酶治療的絕對(duì)禁忌癥。普酶治療的絕對(duì)禁忌癥。 靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以驚厥起病的患者，靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以驚厥起病的患者，若有若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來自于卒中證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來自于卒中，而非發(fā)作后現(xiàn)象（，而非發(fā)作后現(xiàn)象（IIa類推薦，類推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）

45、整理ppt43廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞、廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞、基于基于ASPECTS評(píng)分的早期缺血改變及評(píng)分的早期缺血改變及1/3原則原則 靜脈阿替普酶治療適用已經(jīng)有輕中度早期缺血改變（而非靜脈阿替普酶治療適用已經(jīng)有輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）的患者（單純低密度病灶）的患者（I類推薦，類推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 目前對(duì)于重度廣泛低密度的病灶是否影響阿替普酶治療的目前對(duì)于重度廣泛低密度的病灶是否影響阿替普酶治療的效果仍不明確。但對(duì)于靜脈阿替普酶治療不推薦治療在效果仍不明確。但對(duì)于靜脈阿替普酶治療不推薦治療在CT上已顯影廣泛低密度的患者。這些患

46、者即使靜脈阿替上已顯影廣泛低密度的患者。這些患者即使靜脈阿替普酶治療預(yù)后很差，廣泛低密度灶預(yù)示不可逆的損傷普酶治療預(yù)后很差，廣泛低密度灶預(yù)示不可逆的損傷（III類推薦，類推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 這些患者應(yīng)該是這些患者應(yīng)該是血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療的潛在獲益者！的潛在獲益者！整理ppt44三十、基于三十、基于ECASS-3ECASS-3研究研創(chuàng)治療時(shí)間窗的排除標(biāo)準(zhǔn)研究研創(chuàng)治療時(shí)間窗的排除標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦 根據(jù)美國(guó)根據(jù)美國(guó)FDA并不推薦超時(shí)間窗適用阿替普酶，但在臨床使用卻相當(dāng)常并不推薦超時(shí)間窗適用阿替普酶，但在臨床使用卻相當(dāng)常見。見。 靜脈阿替普酶應(yīng)嚴(yán)格在符合靜脈阿替普酶應(yīng)嚴(yán)格在符合ECASS-3

47、標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的患者中挑選后才能在的患者中挑選后才能在3-4.5小小時(shí)時(shí)時(shí)間窗內(nèi)使用（時(shí)間窗內(nèi)使用（I類推薦，類推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 時(shí)間窗時(shí)間窗3-4.5小時(shí)年齡大于小時(shí)年齡大于80歲歲的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且與年輕患者同樣有效（與年輕患者同樣有效（IIa推薦推薦, B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 時(shí)間窗在時(shí)間窗在3-4.5小時(shí)小時(shí)的患者既往服用的患者既往服用華法林且華法林且INR25分分的患者，的患者，靜脈阿替普酶治療不一定獲益（靜脈阿替普酶治療不一定獲益（IIb推薦，推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 時(shí)間窗在時(shí)間窗在3-4.5小時(shí)小時(shí)的急性缺血性卒中患者的急性缺血性卒

48、中患者既往糖尿病史既往糖尿病史，靜脈阿替普酶，靜脈阿替普酶可能與可能與0-3小時(shí)小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)同樣有效，可作為選擇之一。（時(shí)間窗內(nèi)同樣有效，可作為選擇之一。（IIb推薦推薦，B級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù)）整理ppt45卅一、爭(zhēng)議問題卅一、爭(zhēng)議問題推薦推薦 醒后卒中醒后卒中/ /發(fā)病時(shí)間不詳?shù)淖渲邪l(fā)病時(shí)間不詳?shù)淖渲?靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時(shí)間超過靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時(shí)間超過3或或4.5小時(shí)的患者（小時(shí)的患者（III類推薦，類推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶不推薦用于發(fā)病時(shí)間不明或發(fā)病時(shí)無人見靜脈阿替普酶不推薦用于發(fā)病時(shí)間不明或發(fā)病時(shí)無人見證或最后正常時(shí)間已經(jīng)超過證或最后

49、正常時(shí)間已經(jīng)超過3或或4.5小時(shí)的患者（小時(shí)的患者（III類推類推薦，薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 除非臨床研究，否則即使經(jīng)影像學(xué)篩選的醒后卒中或發(fā)除非臨床研究，否則即使經(jīng)影像學(xué)篩選的醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明的患者也不推薦使用阿替普酶治療（病時(shí)間不明的患者也不推薦使用阿替普酶治療（III類推類推薦，薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）整理ppt46卅一、爭(zhēng)議問題卅一、爭(zhēng)議問題推薦推薦 經(jīng)期或陰道出血經(jīng)期或陰道出血 靜脈阿替普酶治療可用于缺血性卒中急性期，即使是在經(jīng)期的婦女，靜脈阿替普酶治療可用于缺血性卒中急性期，即使是在經(jīng)期的婦女，只要既往無陰道出血也適用。但應(yīng)該告訴患者可能由于阿替普酶治只要既往無陰道出血也適用。但應(yīng)

50、該告訴患者可能由于阿替普酶治療，療，月經(jīng)量增加月經(jīng)量增加（IIaIIa類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 近期或近期或活動(dòng)性陰道出血活動(dòng)性陰道出血的患者，應(yīng)該權(quán)衡靜脈阿替普酶可能獲益及的患者，應(yīng)該權(quán)衡靜脈阿替普酶可能獲益及重度失血的風(fēng)險(xiǎn)，且需排除臨床重度貧血或低血壓的情況，仍可以重度失血的風(fēng)險(xiǎn)，且需排除臨床重度貧血或低血壓的情況，仍可以考慮靜脈阿替普酶治療（考慮靜脈阿替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 近期或近期或活動(dòng)性陰道出血且臨床伴有嚴(yán)重貧血活動(dòng)性陰道出血且臨床伴有嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科急的患者，應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科急會(huì)診相關(guān)情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（會(huì)診相關(guān)情

51、況以及是否適用靜脈阿替普酶。（IIaIIa類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 為月經(jīng)期或陰道活動(dòng)行出血的患者若予阿替普酶治療，應(yīng)為月經(jīng)期或陰道活動(dòng)行出血的患者若予阿替普酶治療，應(yīng)2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)陰道出血情況（監(jiān)測(cè)陰道出血情況（I I類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）卅一、爭(zhēng)議問題卅一、爭(zhēng)議問題推薦推薦整理ppt47卅一、爭(zhēng)議問題卅一、爭(zhēng)議問題推薦推薦 已知或疑似主動(dòng)脈弓夾層、頸部血管夾層已知或疑似主動(dòng)脈弓夾層、頸部血管夾層 已知或疑似已知或疑似主動(dòng)脈弓夾層主動(dòng)脈弓夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療并不推薦，可能是有害的（普酶治療并不推薦，可能是有害的（III類推薦，類推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 已知或疑似顱外頸動(dòng)脈夾層合并急性缺血性卒中的患者在已知或疑似顱外頸動(dòng)脈夾層合并急性缺血性卒中的患者在4.5小時(shí)時(shí)小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)予以靜脈阿替普酶治療是安全的，可考慮使用（間窗內(nèi)予以靜脈阿替普酶治療是安全的，可考慮使用（IIa類推薦，類推