1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用基本知識(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用基本知識(shí) 機(jī)械通氣機(jī)械通氣機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、改善或糾正缺氧、CO2CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）器功能損害的目的。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件

2、。呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。 機(jī)械通氣的方式l有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV） l無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）l定義：NPPV是指患者通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無(wú)創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的類(lèi)型無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的類(lèi)

3、型經(jīng)鼻經(jīng)鼻(面面)罩雙水平氣道正壓通氣罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) BiPAPBiPAP為一新型通氣方為一新型通氣方式。式。19891989年由美國(guó)偉年由美國(guó)偉康公司推出。康公司推出。NPPV適應(yīng)癥lCOPD的呼衰l重癥哮喘l睡眠呼吸暫停綜合癥l急性肺水腫、ARDSl麻醉、術(shù)后的通氣支持l拔管后的呼吸支持l神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰l脊柱畸形等限制性通氣障礙NPPV禁忌證l誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；l心跳或呼吸停止；l面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；l上呼吸道梗阻等。 NPPV相對(duì)禁忌證l無(wú)法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，

4、神志不清者；l嚴(yán)重低氧血癥；l嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；l腸梗阻；l近期食道及上腹部手術(shù)。 實(shí)施方法-評(píng)估l合作能力l神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力l氣道保護(hù)能力l分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) l血流動(dòng)力學(xué)l穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；患者的教育l與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼,爭(zhēng)取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連

5、接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法， l面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：l面罩過(guò)大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。l面罩扣得過(guò)緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。l因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類(lèi)和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜宜)可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性。l常用的面罩有鼻

6、罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩。l推薦意見(jiàn)：為成功施行推薦意見(jiàn)：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇，應(yīng)注意選擇適宜種類(lèi)與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。適宜種類(lèi)與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。體位l首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。 呼吸機(jī)與患者的連接呼吸機(jī)與患者的連接l 連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者

7、的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時(shí)，應(yīng)先使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓在吸氧或者低的氣道壓(如如4cmH2O的的CPAP)狀態(tài)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)l常用NPPV通氣模式包括：l持續(xù)氣道正壓（CPAP）、l壓力/容量控

8、制通氣（PCV/VCV）、l比例輔助通氣（PAV）、l壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。 壓力設(shè)置壓力設(shè)置l 如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。l 壓力和潮氣量過(guò)低導(dǎo)致治療失敗，但過(guò)高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從24cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從48cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。 壓力設(shè)置壓力設(shè)置監(jiān)測(cè)

9、內(nèi)容 l 一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等l 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等l 循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等l 通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等l 血?dú)夂脱躏柡投?SpO2、pH、PaCO2、PaO2等l 不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善l若在應(yīng)用NPPV過(guò)程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失敗：病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；患者

10、嚴(yán)重不耐受；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；意識(shí)狀態(tài)惡化。l對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。l總的來(lái)說(shuō)，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤離。 無(wú)創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值l縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(jī)而無(wú)法耐受截然脫機(jī). l若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機(jī)成為實(shí)際需要。無(wú)創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中

11、的臨床價(jià)值l 提供正壓通氣支持，避免再插管l NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時(shí)相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個(gè)方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機(jī)在技術(shù)上成為可能。成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)l病情評(píng)估，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。NPPV優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)NPPV缺點(diǎn)缺點(diǎn)（無(wú)人工氣

12、道）（無(wú)人工氣道） NPPV常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法l1) 嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?25cmH2O時(shí)有可能超過(guò)食道賁門(mén)的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。NPPV常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法l2) 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。NPPV常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法l3) 口鼻咽干燥：多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過(guò)口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可

13、使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。NPPV常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法l 4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見(jiàn)。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見(jiàn)，主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間壓迫引起。間歇松開(kāi)面罩或輪換使用不同類(lèi)型的面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國(guó)自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國(guó)人面型。NPPV常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法l5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過(guò)大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開(kāi))，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。NPPV常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法l6) 恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻