1、 共識的組成共識的組成前言前言-共識編寫背景共識編寫背景一、高齡老年穩定性冠心病診治特點一、高齡老年穩定性冠心病診治特點二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點三、高齡老年冠心病的二級預防原則三、高齡老年冠心病的二級預防原則 前言前言-共識編寫背景共識編寫背景 高齡老年高齡老年ami死亡率高死亡率高75歲歲-80歲歲-85歲歲-城市男性城市女性84.68/10萬66.36/10萬207.26/10萬215.10/10萬685.94/10萬616.25/10萬農村男性農村女性225.92/10萬177.62/10萬347.04/10萬348.69/10萬801.0

2、4/10萬804.85/10萬 高齡是高齡是acs的獨立危險因素的獨立危險因素 高齡是缺血、出血事件的獨立危險因素高齡是缺血、出血事件的獨立危險因素 高齡老年冠心病漏診率高高齡老年冠心病漏診率高高齡老年冠心病特點高齡老年冠心病特點 多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變 發病率高、致死率高 臨床表現復雜 漏診誤診率高 易于發生心肌梗死，ami血運重建治療成功率低，出血和感染并發癥發生率高，預后不良 一、高齡老年穩定性冠心病診治特點穩定性冠心病定義穩定性冠心病定義 穩定性冠心病的特點是發生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，與缺血或低氧有關，通常由運動、情緒或其他負荷狀態誘發，可反復出現，但也可呈

3、自發性發作。穩定性冠心病臨床分型穩定性冠心病臨床分型 勞力性心絞痛 血管痙攣所致靜息性心絞痛 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病無創診斷措施選擇無創診斷措施選擇心電圖-是穩定性冠心病的首選項目，動態改變有助于診斷-24小時動態心電圖有助于提高心肌缺血的檢出率負荷試驗-平板運動心電圖-藥物負荷超聲心動圖-藥物負荷心肌核素80歲以上原則上不建議做運動負荷試驗 cta-冠心病診斷/pci術前幾術后評價/冠狀動脈旁路移植評價/非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價/電生理射頻消融術前診斷/心肌病的鑒別診斷診斷措施選擇診斷措施選擇 冠脈造影是穩定性冠心病診斷的“金標準” 高齡增加冠脈造影風險 仍需嚴格掌握適應癥

4、-但即使年齡75歲，有生命危險的風險仍然0.2%，其他嚴重惡性事件的風險0.5% 因腎功能減退，合并用藥等問題，圍手術的需要更周全的處理治療措施治療措施 主要原則 -緩解缺血癥狀 -改善遠期預后治療措施治療措施 pci-在充分藥物治療基礎上，如無缺血發作證據不建議積極行pci治療-如果仍有反復心絞痛發作，在個體化評估的前提下，推薦pci治療 cbag（冠狀動脈旁路移植）-高齡穩定冠心病患者，如身體條件許可，仍可在必要時考慮cbg-與介入治療相比，cbg優勢為無需長期雙聯抗血小板治療，減少出血并發癥發生無癥狀性冠心病無癥狀性冠心病-檢查和治療檢查和治療 檢查-對于既往有明確冠心病病史的患者，應定

5、期復查盡早發現無癥狀性心肌缺血-對于80歲以上的高危患者，建議性動態心電圖及cta 治療-無癥狀冠心病患者治療同慢性穩定性心絞痛特殊臨床情況：微血管性心絞痛特殊臨床情況：微血管性心絞痛 定義：-勞力誘發心絞痛-客觀缺血證據或負荷試驗陽性-選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動脈痙攣微血管功能障礙的機制微血管功能障礙的機制心肌微循環障礙導致的微血管病變廣泛存在心肌微循環障礙導致的微血管病變廣泛存在推薦多種藥物治療微血管性心絞痛推薦多種藥物治療微血管性心絞痛acei硝酸硝酸酯類酯類ccb/受體阻受體阻滯劑滯劑尼可地尼可地爾爾/曲美曲美他嗪他嗪丹參多丹參多酚酸鹽酚酸鹽他汀他汀類類推薦微血管推薦

6、微血管性心絞痛治性心絞痛治療用藥療用藥 二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥 高齡老年acs患者死亡率高于其他年齡人群 早期及時診斷比較困難 沒有給予及時的、理想的治療，降低了治 療獲益 高齡老年患者進行前瞻隨機對照研究難度大高齡患者高齡患者acs的診斷特點的診斷特點 臨床癥狀：典型心絞痛癥狀少 心電圖：st-t改變干擾因素多 心肌標志物：非acs引起心肌損傷原因多 其他：推薦床旁超聲心動圖檢查再灌注治療再灌注治療-溶栓治療溶栓治療 80歲的患者不建議溶栓治療 高齡患者隱匿性出血風險較多 尤其是致命性出血性風險高于其他年齡組再灌注治療

7、再灌注治療-血運重建血運重建 pci 如果沒有禁忌癥，高齡stemi患者直接pci是目前最有效的治療手段 在不具早期pci條件或pci明顯延遲的情況下，建議及時轉運至可以行早期pci的醫療機構 stemi合并心源性休克患者（即使發病超過12小時）建議直接pci治療 未接受早期再灌注治療（發病超過24小時），病變適宜pci且有心源性休克或血流動力學不穩定的患者建議行pci治療再灌注治療再灌注治療-血運重建血運重建 cabg 病變不適宜pci，建議有條件的醫療單位考慮急診cabg治療 主動脈球囊反搏支持下早期完成pci或cabg治療可以改善預后 年齡75歲的患者再血管化死亡率低于常規藥物治療，ns

8、temi患者應積極進行血運重建治療高齡高齡acs患者的藥物治療患者的藥物治療 他汀類藥物 2014acs患者強化他汀治療中國專家共識內容未根據患者年齡加以區分 高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產生不良反應的危險因素 目前不建議起始大劑量強化他汀治療，而應從常規或較低劑量起始并緩慢至適宜的靶目標劑量高齡高齡acs患者的藥物治療患者的藥物治療 抗血小板藥物 高齡acs患者，急診pci術前至少頓服氯吡格雷300mg和阿司匹林100-300mg，在這樣的治療下出現胃腸道或泌尿系統出血遠多于其他年齡組患者。加用質子泵抑制劑如雷貝拉唑對于胃腸道大出血有一定的預防作用 替格瑞洛尚未

9、充分驗證于高齡患者，不推薦作為常規抗血小板藥物應用 pci圍手術期可酌情選用抗血小板糖蛋白（gp）iib/iiia受體拮抗劑如替羅非班 高齡acs患者是否應當維持1年的雙聯抗血小板治療尚存在爭議，應根據臨床出血風險酌情考慮，并規劃個體化的隨訪和給藥方案。高齡高齡acs患者的藥物治療患者的藥物治療 抗凝治療 低分子肝素在沒有禁忌癥的情況下，可以應用于任何類型的acs患者中，包括80歲的高齡患者 應充分評估年齡、體重、腎功能及病變特點等因素，推薦降低至常規劑量的1/2,使用時間3-5日高齡高齡acs患者的藥物治療患者的藥物治療 -受體阻滯劑 適用于各種類型的acs患者，要特別關注如下特點： 從極小

10、劑量、短效藥物起始應用 密切關注低血壓、低心排狀態及心源性休克等不良反應嚴重的緩慢性心律失常 合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者，應反復評估臨床狀態，在癥狀緩解期應用。建議以心率55次/分為靶目標指導治療 非老年患者為55-60次/分為靶目標高齡高齡acs患者并發癥防治患者并發癥防治-造影劑腎病造影劑腎病 在心功能允許下水化治療，水化速度須個體化 對高危患者或慢性腎臟病（ckd）3期以上的高齡患者視病情可考慮在pci術后24小時內行血液濾過高齡高齡acs患者并發癥防治患者并發癥防治-心衰和心源性休克心衰和心源性休克 可出現在各種類型acs的急性期 通常提示缺血范圍大，冠脈病變嚴重 急診再灌注治

11、療是最有效的治療措施 對于嚴重肺水腫或心源性休克的患者 藥物治療為基礎 及時機械通氣 主動脈內球囊反搏 左室輔助裝置或體外膜肺氧術等高齡高齡acs患者并發癥防治患者并發癥防治-心衰和心源性休克心衰和心源性休克 惡性室性心律常見于acs急性期 首先電復律 藥物治療 聯合使用-受體阻滯劑和胺碘酮，同時積極糾正電解質紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫源性因素 acs發生4周后仍有惡性室性心動過速、室顫及猝死高風險的患者 建議植入式轉復除顫器（icd）治療 一過性的高度房室傳導阻滯通常提示冠狀動脈多支病變 可通過采用臨時起搏器治療，并盡早血運重建 符合永久性起搏器指征患者可擇期安裝 三、高齡老年冠

12、心病的二級預防原則改善生活方式和控制危險因素改善生活方式和控制危險因素 改善生活方式和必要的藥物治療控制心血管病危險因素 戒煙、限酒，調整飲食結構（減少脂肪攝入，優質蛋白質，富纖維素飲食） 減少鈉鹽攝入，適當控制體重，適當體育鍛煉或體力活動，適度的社交活動，心理健康等 身體狀況良好的高齡患者，血壓、ldl-c和血糖控制在適當水平： 血壓150/90mmhg hbac8.0% ldl-c1.8mmol/l 虛弱、預期壽命差的患者應個體化治療 應用循證醫學證實有效的藥物應用循證醫學證實有效的藥物 改善預后的藥物改善預后的藥物 減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物 阿司匹林 硝酸酯類 p2y12adp受體拮抗劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 acei/arb 代謝類藥物：曲美他嗪 他汀類 其他