1、緩慢性緩慢性心律失常心電圖心律失常心電圖特特點及處理點及處理緩慢性心律失常的定義緩慢性心律失常的定義l心臟傳導紊亂情況下心室率小于心臟傳導紊亂情況下心室率小于60bpm，而，而其急癥是指需要緊急處理者其急癥是指需要緊急處理者。l初始治療的目標是穩定生命體征，通過藥物、初始治療的目標是穩定生命體征，通過藥物、非藥物干預提高心室率，有時甚至需要心肺復非藥物干預提高心室率，有時甚至需要心肺復蘇。蘇。緩慢性心律失常的臨床表現緩慢性心律失常的臨床表現l起源點決定起源點決定了心室率和了心室率和QRS波群寬度波群寬度。l竇房結竇房結起源心室率起源心室率60-90bpm。房室結或希氏束近端束起房室結或希氏束近

2、端束起源，心室率源，心室率40-50bpm，窄，窄QRS波群。波群。l希希氏束遠端束或心室肌起源，心室率氏束遠端束或心室肌起源，心室率30-40bpm，寬，寬QRS波群波群，患者會因，患者會因心輸出量心輸出量減少減少 出現出現冠脈灌注不足，心功冠脈灌注不足，心功能減低，其他器官低灌注的體征和癥狀能減低，其他器官低灌注的體征和癥狀。l緩慢緩慢心律失常急癥患者心律失常急癥患者，主要，主要癥狀為暈厥（癥狀為暈厥（33），頭暈），頭暈（22），暈倒（），暈倒（17），心絞痛（），心絞痛（17）和）和呼吸困難呼吸困難/心力衰竭的（心力衰竭的（11）。）。緩慢性心律失常的心電圖特征緩慢性心律失常的心電圖特

3、征l主要分為三種類型：竇房結功能障礙、房室傳主要分為三種類型：竇房結功能障礙、房室傳導阻滯和束支阻滯導阻滯和束支阻滯病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征(SSS)lSSS的診斷的診斷 SSS是由于竇房結自律性或竇房是由于竇房結自律性或竇房傳導功能的長期低下而呈現出臨床癥狀的一組傳導功能的長期低下而呈現出臨床癥狀的一組綜合征。重要的是要證明竇性心動過緩和癥狀綜合征。重要的是要證明竇性心動過緩和癥狀的關系的關系。l懷疑懷疑是是SSS的病例的病例，宜，宜選擇動態心電圖和心電選擇動態心電圖和心電監護進行長時間記錄很有用監護進行長時間記錄很有用。lSSS綜合征，根據綜合征，根據Ruhenstein的分類，可

4、分的分類，可分為竇性心動過緩，竇性停搏或竇房傳導阻滯，為竇性心動過緩，竇性停搏或竇房傳導阻滯，心動過緩心動過緩-心動過速心動過速(快快-慢慢)綜合征三型。綜合征三型。竇性停搏：第竇性停搏：第2個個QRS波群后的竇性波群后的竇性停搏停搏II度度II型竇房傳導阻滯型竇房傳導阻滯竇性停搏和傳出阻滯后出現第竇性停搏和傳出阻滯后出現第 3 和和 4個個QRS， 這些停搏是這些停搏是 R-R間期整數倍間期整數倍（1， 2， 5 和和 6)房室傳導阻滯房室傳導阻滯l房室傳導阻滯是指從心房向心室的興奮傳導發房室傳導阻滯是指從心房向心室的興奮傳導發生延遲或阻斷的狀態生延遲或阻斷的狀態。l發生發生的部位有希氏束近

5、端的部位有希氏束近端(多在房室結內多在房室結內)、希、希氏束內、希氏束遠側的傳導氏束內、希氏束遠側的傳導障礙。障礙。l多多起因于器質性心臟病，故房室傳導阻滯是進起因于器質性心臟病，故房室傳導阻滯是進行性發展的可能性大行性發展的可能性大。l發生發生傳導阻滯時，代償節律發自更低部位的起傳導阻滯時，代償節律發自更低部位的起搏點，所以是危重癥，容易引起阿一斯癥發生。搏點，所以是危重癥，容易引起阿一斯癥發生。I度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯PR間期超過間期超過0.20秒，但不伴有秒，但不伴有QRS波的脫落。常因迷走波的脫落。常因迷走神經緊張，藥劑神經緊張，藥劑(鈣離子拮抗劑、鈣離子拮抗劑、受體阻斷劑、洋地

6、黃受體阻斷劑、洋地黃)等功能性原因引起。等功能性原因引起。QRS波形態正常的病例，追查其原波形態正常的病例，追查其原因，如無異常，可不予治療。因，如無異常，可不予治療。II度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯lII度房室傳導阻滯是指應與度房室傳導阻滯是指應與P波相對應的波相對應的QRS波間斷地脫波間斷地脫落的心電圖表現。包括文氏型落的心電圖表現。包括文氏型(莫氏莫氏I型型)和莫氏型和莫氏型(莫氏莫氏I型型)。l典型典型的文氏型病例，的文氏型病例，PQ間期每搏延長、脫落、后續心搏間期每搏延長、脫落、后續心搏的的PQ間期較脫落前縮短間期較脫落前縮短。l阻滯阻滯部位一般部位一般(70)在希氏束近端，在希氏束

7、近端， 多由于迷走神經過度多由于迷走神經過度緊張、藥物等功能性原因產生緊張、藥物等功能性原因產生。l有有心動過緩所致癥狀時，首先應使用抗膽堿能藥等以觀察心動過緩所致癥狀時，首先應使用抗膽堿能藥等以觀察療效。而不是起搏器的適應證療效。而不是起搏器的適應證。l莫氏莫氏II型的病例，多有希氏束遠端比較廣泛的器質性的傳型的病例，多有希氏束遠端比較廣泛的器質性的傳導障礙，顯示進行性惡化。如有自覺癥狀，便是安置起搏導障礙，顯示進行性惡化。如有自覺癥狀，便是安置起搏器的適應證。器的適應證。II度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯(莫氏莫氏I型型)II度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯(莫氏

8、莫氏II型型)高度房室傳導阻滯、完全性房室傳導高度房室傳導阻滯、完全性房室傳導阻滯阻滯l高度房室傳導阻滯，是指呈高度房室傳導阻滯，是指呈2:1以下的傳導比例的房室阻滯以下的傳導比例的房室阻滯。l完全性完全性房室傳導阻滯是房室傳導阻滯是QRS波與波與P波完全不相關，多數是因波完全不相關，多數是因希氏束遠端的傳導阻滯產生希氏束遠端的傳導阻滯產生。l對對高度及完全的房室傳導阻滯的確切療法是起搏，多數原因高度及完全的房室傳導阻滯的確切療法是起搏，多數原因不明的病例是慢性產生的，傳導組織伴有纖維化、脂肪浸潤不明的病例是慢性產生的，傳導組織伴有纖維化、脂肪浸潤和鈣化和鈣化。l急性急性發病者發病者(合并急性

9、心肌梗塞、心肌炎等者合并急性心肌梗塞、心肌炎等者)要進行臨時性要進行臨時性起搏起搏，等待，等待心律恢復，但有時也會發展至永久性傳導阻滯心律恢復，但有時也會發展至永久性傳導阻滯。l有有癥狀的或逸搏心律的速率癥狀的或逸搏心律的速率40次次/分以下的病例，是安裝起搏分以下的病例，是安裝起搏器的適應證，逸搏心律的速率器的適應證，逸搏心律的速率40次次/分以上是相對的適應證。分以上是相對的適應證。度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯束支傳導阻滯束支傳導阻滯(心室內傳導阻滯心室內傳導阻滯)l心室內傳導系統是由希氏束分出右束支和左束支，心室內傳導系統是由希氏束分出右束支和左束支，左束支又進一步分出左前分支和左后分支

10、左束支又進一步分出左前分支和左后分支。l根據根據右束支、左前分支、左后分支的三支中傳導右束支、左前分支、左后分支的三支中傳導障礙的束支數又分為單支、雙分支、三分支傳導障礙的束支數又分為單支、雙分支、三分支傳導阻滯阻滯。l臨床臨床上，重要的是要預測這些心室內傳導障礙將上，重要的是要預測這些心室內傳導障礙將來發展為完全性房室阻滯和猝死的危險性。對于來發展為完全性房室阻滯和猝死的危險性。對于束支阻滯本身，沒有治療的必要。束支阻滯本身，沒有治療的必要。束支傳導阻滯束支傳導阻滯(心室內傳導阻滯心室內傳導阻滯)l單支阻滯中如不伴有基礎心臟病，長時間的房室單支阻滯中如不伴有基礎心臟病，長時間的房室傳導阻滯的

11、發生率幾乎和正常者一樣，不需要特傳導阻滯的發生率幾乎和正常者一樣，不需要特殊治療殊治療。l要要在注意心電圖上在注意心電圖上QRS波的波形、電軸的動態變波的波形、電軸的動態變化、化、I度或度或II度房室傳導阻滯的發生的基礎上，觀度房室傳導阻滯的發生的基礎上，觀察經過，同時，要進行基礎心臟病的查找察經過，同時，要進行基礎心臟病的查找。l根據根據QRS波形，疑為雙分支阻滯時，如伴有波形，疑為雙分支阻滯時，如伴有I度房度房室傳導阻滯，就有室傳導阻滯，就有3分支阻滯發生的可能。對這分支阻滯發生的可能。對這樣的病例要給予心電監護，要進行電生理檢查。樣的病例要給予心電監護，要進行電生理檢查。CRBBBCLB

12、BB緩慢性心律失常的緩慢性心律失常的治療治療-急診評估急診評估l評估的目的就是為了確認血液動力學是否穩定、心臟驟停評估的目的就是為了確認血液動力學是否穩定、心臟驟停的風險以及出現其他類型的心律失常的風險以及出現其他類型的心律失常。l如果如果患者沒有出現不良反應或者心臟驟停高風險，沒有必患者沒有出現不良反應或者心臟驟停高風險，沒有必要立刻治療要立刻治療。l病人病人需要仔細監護直到找出引起心動過緩的原因，病理性需要仔細監護直到找出引起心動過緩的原因，病理性心動過緩可分為內在的和外在的病因心動過緩可分為內在的和外在的病因，l內在內在病因多為傳導系統不可逆病變，心肌疾病，老年性心病因多為傳導系統不可逆

13、病變，心肌疾病，老年性心臟傳導系統退行性變，先天性傳導阻滯臟傳導系統退行性變，先天性傳導阻滯；l外在外在的病因多是可逆的，包括：迷走神經張力增高，電解的病因多是可逆的，包括：迷走神經張力增高，電解質紊亂，神經系統障礙，低氧血癥，低溫和甲狀腺功能減質紊亂，神經系統障礙，低氧血癥，低溫和甲狀腺功能減退癥等。退癥等。藥物治療藥物治療l治療不穩定心動過緩的患者，可每治療不穩定心動過緩的患者，可每3到到5分鐘靜脈給予分鐘靜脈給予0.5mg阿托品，最大量可達到阿托品，最大量可達到3mg。l如果如果懷疑懷疑受體阻滯劑過量可以給予胰高血糖素受體阻滯劑過量可以給予胰高血糖素，l如果如果懷疑地高辛中毒，可以給予地

14、高辛抗體懷疑地高辛中毒，可以給予地高辛抗體，l茶堿茶堿類藥物也可應用于心臟移植、急性下壁心肌梗死、脊類藥物也可應用于心臟移植、急性下壁心肌梗死、脊柱損傷的患者柱損傷的患者。l腎上腺素腎上腺素可能被應用于手術室或者急救時治療心動過緩。可能被應用于手術室或者急救時治療心動過緩。l阿托品是一種抗毒蕈堿的藥物。它能增加竇房結興奮性和阿托品是一種抗毒蕈堿的藥物。它能增加竇房結興奮性和房室結傳導性，還可以拮抗房室結傳導性，還可以拮抗迷走神經迷走神經l阿托品阿托品應該慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心應該慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心率會加重缺血或者梗死率會加重缺血或者梗死。l阿托品阿托品不

15、建議應用于心臟移植的患者，移植的心臟缺少迷不建議應用于心臟移植的患者，移植的心臟缺少迷走神經分布，茶堿則可以替代阿托品起作用走神經分布，茶堿則可以替代阿托品起作用。l阿托品阿托品的副作用包括心動過速及其他心律失常，減少支氣的副作用包括心動過速及其他心律失常，減少支氣管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，惡心嘔吐等管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，惡心嘔吐等，l阿托品阿托品可能引起老年人意識不清，阿托品禁用于肌無力，可能引起老年人意識不清，阿托品禁用于肌無力，麻痹性腸梗阻和幽門梗阻。麻痹性腸梗阻和幽門梗阻。心臟起搏治療心臟起搏治療l對阿托品治療無效的危重患者需要進行心臟起搏治療。國對阿托品治療無效的危重患者需要進行心臟起搏治療。國內多采用經靜脈途徑臨時起搏治療，用來保證患者各個器內多采用經靜脈途徑臨時起搏治療，用來保證患者各個器官有充足的灌注官有充足的灌注。l每一個起搏信號后都跟隨一個每一個起搏信號后都跟隨一個QRS波。當起搏信號后隨即波。當起搏信號后隨即出現出現QRS波時，電奪獲完成，說明起搏刺激引起了心室除波時，電奪獲完成，說明起搏刺激引起了心室除極。觸摸到明顯的脈搏意味著心肌在電活動的刺激下進行極。觸摸到明顯的脈搏意味著心肌在電活動的刺激下進行了收縮，這也被認為是起搏器的機械奪獲。