1、腫主講教師主講教師:李李 沛沛病理生理學病理生理學Pathophysiology 體液60% Total body fluid細胞內液細胞內液40%40%Intracellular fluid (ICF)Intracellular fluid (ICF)細胞外液細胞外液20%20%血漿血漿(5%) (5%) PlasmaPlasma組織間液組織間液(15%)(15%)Interstitial Interstitial fluid(ISF)fluid(ISF)組織間隙組織間隙InterstitialInterstitial體腔體腔coelomcoelomExtracellulaExtracell

2、ular fluid (ECF)r fluid (ECF)Distribution of water in normal body 體液體液60%60% TotalTotal body body fluid fluid細胞內液細胞內液40%40%Intracellular fluid (ICF)Intracellular fluid (ICF)細胞外液細胞外液20%20%血漿血漿(5%) (5%) PlasmaPlasma組織間液組織間液(15%)(15%)Interstitial Interstitial fluid(ISF)fluid(ISF)組織間隙組織間隙InterstitialInt

3、erstitial體腔體腔coelomcoelomExtracellulaExtracellular fluid (ECF)r fluid (ECF)Distribution of water in normal body細胞水腫細胞水腫Cellular edema稀血癥稀血癥hyperdilutionhyperdilution 水腫水腫 積水積水hydropshydropsl概念概念(concept) (concept) 過多體液在組織間隙或體腔中積聚過多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱成為水腫。的病理過程稱成為水腫。Accumulation of excess fluid Accum

4、ulation of excess fluid within the interstitial spaces.within the interstitial spaces.過多的液體在體腔內積聚過多的液體在體腔內積聚又稱為積水又稱為積水(hydrops)(hydrops)皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液凝膠態液凝膠態液游離態液游離態液1%99%99%皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液凝膠態液凝膠態液游離態液游離態液皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液凝膠態液凝膠態液游離態液游離態液隱性隱性水腫水腫皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液

5、游離態液凝膠態液凝膠態液10%皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液10%皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液10%皮膚皮膚血管血管凝膠凝膠血液血液游離態液游離態液凝膠態液凝膠態液10%顯性顯性水腫水腫隱性水腫：隱性水腫： 游離液體添加不明顯，尚無明顯外觀表現游離液體添加不明顯，尚無明顯外觀表現的水腫；的水腫； 顯性水腫：顯性水腫： 游離液體明顯添加，出現明顯外觀表現的游離液體明顯添加，出現明顯外觀表現的水腫水腫 Dissociate fluid水腫的皮膚表現機制：兩個平衡機制：兩個平衡失平衡失平衡從外界獲得從外界獲得血管血管細胞細胞組織間

6、隙組織間隙H2OH2ONaNa 血管內外液體交換的失衡分布異常血管內外液體交換的失衡分布異常 機制：兩個平衡機制：兩個平衡失平衡失平衡體內外液體交換的失衡體內外液體交換的失衡( (鈉水潴留鈉水潴留) ) 組織液生成組織液生成 回流回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. 小動脈小動脈小靜脈小靜脈血漿膠體浸透壓血漿膠體浸透壓 3.72kPa組織間靜水壓組織間靜水壓-0.87kPa組織間膠滲壓組織間膠滲壓0.6

7、7kPa組織液生成的有效濾過壓組織液生成的有效濾過壓有效流體靜壓有效流體靜壓- 有效膠體浸透壓有效膠體浸透壓3.20kPa 3.05kPa0.15kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPal1 1 毛細血管血壓毛細血管血壓l(increased capillary (increased capillary hydrostatic pressure)hydrostatic pressure)l2 2 血漿膠體浸透壓血漿膠體浸透壓l(Decreased plasma colloid (Decreased plasma colloid osmotic pressure)osmotic pressur

8、e)l1 1 毛細血管血壓毛細血管血壓l(increased capillary hydrostatic (increased capillary hydrostatic pressure)pressure)l2 2 血漿膠體浸透壓血漿膠體浸透壓l(Decreased plasma colloid (Decreased plasma colloid osmotic pressure)osmotic pressure)l4 淋巴回流受阻淋巴回流受阻l(Obstruction of lymphatic vessels)l1 1 毛細血管血壓毛細血管血壓l(increased capillary h

9、ydrostatic (increased capillary hydrostatic pressure)pressure)l2 血漿膠體浸透壓血漿膠體浸透壓l(Decreased plasma colloid osmotic pressure)l3 微血管壁通透性微血管壁通透性l(Increased capillary permeability)漏出液漏出液(transudate)(transudate)蛋白質含量低，比重低，細胞數少蛋白質含量低，比重低，細胞數少滲出液滲出液(exudate)(exudate)蛋白質含量高，比重高，蛋白質含量高，比重高， 白細胞多白細胞多l4 淋巴回流受阻淋

10、巴回流受阻l(Obstruction of lymphatic vessels)l1 毛細血管血壓毛細血管血壓l(increased capillary hydrostatic pressure)l2 血漿膠體浸透壓血漿膠體浸透壓l(Decreased plasma colloid osmotic pressure)l3 微血管壁通透性微血管壁通透性l(Increased capillary permeability) 患者，男、患者，男、5353歲。因高血壓歲。因高血壓1515年、心慌氣年、心慌氣急急3 3個月、兩下肢水腫個月、兩下肢水腫2 2周入院。周入院。 體格檢查：體格檢查：BP26.

11、7/16kPa(200/120mmHg)BP26.7/16kPa(200/120mmHg)，氣急、端坐呼吸，頸外靜脈怒張，兩下肢水腫氣急、端坐呼吸，頸外靜脈怒張，兩下肢水腫，心濁音界明顯向左右擴展，肺部有散在濕羅，心濁音界明顯向左右擴展，肺部有散在濕羅音，肝大在肋緣下音，肝大在肋緣下4cm4cm，蛋白尿，蛋白尿+，管型，管型+。 該患者發生了什么水腫？下肢為什么出現該患者發生了什么水腫？下肢為什么出現水腫？肺部為什么出現濕性羅音？水腫？肺部為什么出現濕性羅音？ 血管內外液體交換的失衡分布異常血管內外液體交換的失衡分布異常 體內外液體交換的失衡體內外液體交換的失衡( (鈉水潴留鈉水潴留) ) 機

12、制：兩個平衡機制：兩個平衡失平衡失平衡腎小球濾出鈉、水腎小球濾出鈉、水999999.599.5 腎小管重腎小管重吸收吸收65657070 近曲小近曲小管吸收管吸收0.50.51 1 濾出濾出液排出液排出Na+ and water are retained by the kidney.H2ONa+球球- -管平衡管平衡球球 - - 管失平衡管失平衡v 腎小球濾過率v(decreased glomerular filtration rate)v腎小管重吸收鈉水腎小管重吸收鈉水v(Increased tubular reabsorption)緣由：濾過面積緣由：濾過面積 1 1 腎小球濾過率下降腎小

13、球濾過率下降(decreased glomerular (decreased glomerular filtration rate) filtration rate) 有效循環血量有效循環血量病因：急性腎小球腎炎，病因：急性腎小球腎炎， 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎病因：充血性心力衰竭，病因：充血性心力衰竭，腎病綜合癥腎病綜合癥glomerular filtration rate decreased 2 2 腎小管重吸收添加腎小管重吸收添加(Increased tubular (Increased tubular reabsorption)reabsorption)腎內血流重新分布腎內血流重新

14、分布激素影響，鈉水重吸收激素影響，鈉水重吸收 (ADH (ADH 、醛固酮、醛固酮)病因：循環血量減少，病因：循環血量減少， 醛固酮滅活減少醛固酮滅活減少( (占占85%)85%)( (占占15%)15%)v近端小管重吸收鈉水增多近端小管重吸收鈉水增多 腎小球濾過分數腎小球濾過分數filtration fractionfiltration fraction添加添加 心房利鈉肽心房利鈉肽ANPANP分泌減少分泌減少 濾過分數腎小球濾過率濾過分數腎小球濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓(net filtration pressure)(net filtration p

15、ressure)Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg outColloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg inCapsular pressure(CP) -18 mmHg inNet filtration pressure(NFP) 10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in循環血量減少循環血量減少: :出球小動脈收縮出球小動脈收縮 入球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球濾過率腎小球濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量 濾過分數添加濾過分數添加因血漿從腎小球濾出增多血漿從腎小球濾出增

16、多管周血管中膠體浸透壓相對增高管周血管中膠體浸透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多v遠端小管和集合管重吸收鈉水添加遠端小管和集合管重吸收鈉水添加 ADS ADS分泌增多分泌增多 ADHADH分泌添加分泌添加 機制機制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量Cap內壓內壓水腫水腫胃腸肝淤血胃腸肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血漿膠滲壓血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留鈉水潴留腎小管重吸收腎小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心輸出量心輸出量l女性患者，女性患者，4545歲。以歲。以“左側半身水腫半個月左側半身

17、水腫半個月為主訴就診。為主訴就診。l查體：慢性病容，被動、半臥位，神志清，查體：慢性病容，被動、半臥位，神志清，頸靜脈充盈。外周血紅細胞頸靜脈充盈。外周血紅細胞3.13.11012/L1012/L， 白細胞白細胞10.6 10.6 109/L109/L，血紅蛋白，血紅蛋白110g/L110g/L，血，血Na+ 140mmol/LNa+ 140mmol/L，K+ 3.6mmol/LK+ 3.6mmol/L，Cl-Cl-105mmol/L105mmol/L，血漿蛋白，血漿蛋白30g/L(30g/L(正常正常35-55g/L)35-55g/L)、球蛋白球蛋白25g/L (25g/L (正常正常23-

18、36g/L)23-36g/L)。心臟叩診左。心臟叩診左界擴展至腋前線；肝臟右肋下界擴展至腋前線；肝臟右肋下2cm2cm，質中等硬，質中等硬度；左側半身包括左側頭部、左側軀干、左度；左側半身包括左側頭部、左側軀干、左側下肢均水腫，根本以人體正中線為界；右側下肢均水腫，根本以人體正中線為界；右側臀部有一個因肌肉注射引起的膿腫。側臀部有一個因肌肉注射引起的膿腫。l試分析：試分析：l1. 此病人左側半身水腫的緣由及機此病人左側半身水腫的緣由及機制是什么？制是什么？l2. 該病人應進展哪些治療？該病人應進展哪些治療？NoImagel1 1 按分布范圍按分布范圍(distribution): (distr

19、ibution): l 部分水腫部分水腫, , 全身水腫全身水腫l (Local edema or anasarca ) (Local edema or anasarca )2 2 按發生部位按發生部位(position)(position)：皮下水腫、腦水腫、肺水腫皮下水腫、腦水腫、肺水腫(subcutaneous edema,brain (subcutaneous edema,brain edema and pulmonary edema etc)edema and pulmonary edema etc)3 3按發病緣由按發病緣由(causes): (causes): 心性水腫心性水腫(

20、cardiac edema)(cardiac edema) 腎性水腫腎性水腫(renal edema)(renal edema) 肝性水腫肝性水腫(hepatic edema)(hepatic edema) 營養不良性水腫營養不良性水腫(dystrophia edema) (dystrophia edema) 內分泌性水腫內分泌性水腫(incretion edema)(incretion edema) 特發性水腫特發性水腫(special edema)(special edema)l4 4 按皮膚有無凹陷分按皮膚有無凹陷分( image of ( image of skin)skin)l1 1

21、隱性水腫：隱性水腫：l recessive edemarecessive edemal2 2顯性水腫：顯性水腫：l frank edemafrank edema，pitting pitting edemaedemafrank edemal1. 1. 水腫液的性狀水腫液的性狀l漏出液漏出液: :相對密度低相對密度低(1.015);(1.015);l 蛋白含量少蛋白含量少(2.5g%);(1.018);(1.018);l 蛋白含量高蛋白含量高(3g%-5g%) (3g%-5g%) l 可見白細胞可見白細胞l顯性水腫顯性水腫l隱性水腫隱性水腫l心性水腫心性水腫-身體低身體低垂部位垂部位l腎性水腫腎性

22、水腫-眼瞼和眼瞼和面部面部l肝性水腫肝性水腫-腹水腹水l利利l弊弊一概念：一概念：由右心衰竭引起的全身性水腫。由右心衰竭引起的全身性水腫。 l先出如今下垂部位，先出如今下垂部位，立位時以下肢尤以足立位時以下肢尤以足踝部最早出現且較明踝部最早出現且較明顯，然后向上擴展。顯，然后向上擴展。患者靜脈壓升高、肝患者靜脈壓升高、肝腫大、雙下肢明顯水腫大、雙下肢明顯水腫、腹水。腫、腹水。 二水腫的分布特點：二水腫的分布特點： 首先出現于低垂部。首先出現于低垂部。三主要發病機制三主要發病機制1.1.體內外內外液體交換失平衡體內外內外液體交換失平衡鈉水潴留鈉水潴留2.2.體靜脈壓和毛細血管血壓體靜脈壓和毛細血

23、管血壓機制機制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量Cap內壓內壓水腫水腫胃腸肝淤血胃腸肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血漿膠滲壓血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留鈉水潴留腎小管重吸收腎小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心輸出量心輸出量l低蛋白血癥低蛋白血癥; ;l腎小管重吸收添加腎小管重吸收添加; ;lGFRGFR減少減少; ;治療治療?l 概念：由于肝臟病變而呵斥的水腫形狀。概念：由于肝臟病變而呵斥的水腫形狀。通常以腹水為主要表現。是肝臟疾病失通常以腹水為主要表現。是肝臟疾病失代償的目的。代償的目的。cirrhosishypoalbuminemaiSinusoidal ob

24、structionEffective arterial volume Hepatic function Renal salt and water retentionSystemic venous pressure Plasma colloid osmotic pressure ADH、ADS ascites肝性水腫：肝性水腫：1 1肝靜脈回流妨礙與門脈高肝靜脈回流妨礙與門脈高壓，毛細血管流體靜壓升高；壓，毛細血管流體靜壓升高；2 2低蛋白血癥血漿膠體浸透低蛋白血癥血漿膠體浸透壓降低；壓降低；3 3有效循環血量降低，有效循環血量降低，ADSADS滅滅活減少，鈉水潴留。活減少，鈉水潴留。機制：機制：l一概念：一概念：l 過多液體在肺組織間隙與肺泡內積聚過多液體在肺組織間隙與肺泡內積聚l二分類二分類l 1 1 按水腫液積聚部位按水腫液積聚部位 ：間質性，肺泡：間質性，肺泡性性l 2 2 按發病緣由：心源性，非心源性按發病緣由：心源性，非心源性l 3 3 按發病機制：流體靜壓性，通透性按發病機制：流體靜壓性，通透性 患者，男、患者，男