1、疑難病例討論疑難病例討論心血管內科心血管內科疑難病例討論疑難病例討論科室：科室： 心血管內科心血管內科討論時間：討論時間：20172017年年9 9月月6 6日日主持人：主持人： 黎黎、李非黎黎、李非責任護士：李非責任護士：李非參加人員：護理部、各科護士長、各科護參加人員：護理部、各科護士長、各科護 理骨干、心血管內科理骨干、心血管內科專科疑難病例討論專科疑難病例討論目的：目的： 本科室對如何判斷患者猝死？如何快速處理本科室對如何判斷患者猝死？如何快速處理？及搶救過程中靜脈通路的選擇、儀器的選擇及？及搶救過程中靜脈通路的選擇、儀器的選擇及使用等問題進行討論，通過討論互相傳授經驗，使用等問題進行

2、討論，通過討論互相傳授經驗，提高護士應急處理能力，搶救技能，相關專科知提高護士應急處理能力，搶救技能，相關專科知識及鍛煉思維和分析問題的能力，保證護理質量識及鍛煉思維和分析問題的能力，保證護理質量，確保護理安全。，確保護理安全。疑難病例討論疑難病例討論主要內容主要內容病例介紹病例介紹問題討論及互動問題討論及互動病例介紹病例介紹姓名：姓名： 劉付生劉付生性別：性別： 男男年齡：年齡： 4545歲歲入院時間：入院時間：20172017年年8 8月月2020日日 2222：10 10 患者的基本情況：患者的基本情況：病例介紹病例介紹入院方式：平車入院方式：平車 文化程度：高中文化程度：高中 門診診斷

3、：急性心肌梗死門診診斷：急性心肌梗死意識狀態：清楚意識狀態：清楚 體位：體位： 為被迫體位（平臥位）為被迫體位（平臥位）皮膚粘膜：面色口唇紫紺皮膚粘膜：面色口唇紫紺飲食：飲食： 低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食排尿：排尿： 失禁失禁 排便：排便： 失禁失禁過敏史過敏史： （藥物、食物均無）（藥物、食物均無） 吸煙、飲酒史：有吸煙、飲酒史：有（吸煙（吸煙2020年、飲酒年、飲酒2 2年）年）慢性病：慢性病： 無無疼痛評估：非常疼痛（心前區）疼痛評估：非常疼痛（心前區）bibi評分：評分： 2020分分（控制大便（控制大便1010分、控制小便分、控制小便1010分）分）壓瘡評分：壓瘡評分：1919分（感覺

4、未受喪失分（感覺未受喪失4 4分、活動自如分、活動自如4 4分、行動嚴重限制分、行動嚴重限制2 2分、很少潮分、很少潮濕濕4 4分、營養良好分、營養良好4 4分、摩擦力剪切力有分、摩擦力剪切力有1 1分）分）意外風險評分：意外風險評分：3 3分（需要協助分（需要協助1 1分、使用藥物分、使用藥物1 1分、有跌倒史分、有跌倒史1 1分）分）深靜脈血栓評分：深靜脈血栓評分：1111分分（年齡（年齡2 2分、體重分、體重1 1分、絕對臥床分、絕對臥床4 4分、急性心梗分、急性心梗4 4分）。分）。患者首次護理評估患者首次護理評估該信息由患者提供該信息由患者提供主訴：胸背部疼痛主訴：胸背部疼痛2 2小

5、時伴暈厥小時伴暈厥1 1次次現病史：現病史：患者患者2 2小時前抬重物時突發暈厥，伴大小便失禁，無惡心嘔小時前抬重物時突發暈厥，伴大小便失禁，無惡心嘔吐，持續時間不祥，醒后感胸背部疼痛明顯，持續性壓榨性疼痛，大吐，持續時間不祥，醒后感胸背部疼痛明顯，持續性壓榨性疼痛，大汗淋漓，無咳嗽咳痰和咯血，未予處理，緊急撥打我院汗淋漓，無咳嗽咳痰和咯血，未予處理，緊急撥打我院120120，我院，我院120120將該病人送入我科治療，入科后患者出現惡心嘔吐，為胃內容物，不將該病人送入我科治療，入科后患者出現惡心嘔吐，為胃內容物，不伴嘔血腹痛腹瀉，至起病患者精神體力欠佳。既往史：否認高血壓病伴嘔血腹痛腹瀉，至

6、起病患者精神體力欠佳。既往史：否認高血壓病史、否認糖尿病病史、否認外傷史、否認為腦卒中病史。史、否認糖尿病病史、否認外傷史、否認為腦卒中病史。入院生命體征：入院生命體征：t35 t35 、p44次次/分、分、r24次次/分、分、bp70/50mmhgmmhg入院后由入院后由馮南山馮南山主任、李非護士主任、李非護士接診。接診。輔助檢查：科內急查心肌標志物心肌肌鈣蛋白輔助檢查：科內急查心肌標志物心肌肌鈣蛋白i47.91ng/mli47.91ng/ml（正常（正常0.0.250.0.25）、肌酸激酶同工酶）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml39.3ng/ml、肌紅蛋白、肌紅蛋白10.5.0ng/ml

7、.10.5.0ng/ml.病例介紹病例介紹輔助檢查輔助檢查診斷：急性下壁心梗診斷：急性下壁心梗 心源性休克心源性休克前壁導聯：前壁導聯：v1-v4v1-v4側壁導聯：側壁導聯：v4-v6v4-v6高側壁導聯：高側壁導聯：i i、avlavl下壁導聯：下壁導聯：iiii、iiiiii、avfavf正后壁導聯：正后壁導聯：v7-9v7-9、v3r-5rv3r-5r患者入院后給予對癥處理（建立靜脈通道、心電監護、氧氣吸患者入院后給予對癥處理（建立靜脈通道、心電監護、氧氣吸入、抗血小板凝集、升壓、止痛、改善心肌供血等治療）入、抗血小板凝集、升壓、止痛、改善心肌供血等治療）2222：2020：患者入院：

8、患者入院1010分鐘后，突發意識喪失抽搐，心電監護儀分鐘后，突發意識喪失抽搐，心電監護儀心率心率220220次次/min/min并并報警提示室顫心律，血壓測不出報警提示室顫心律，血壓測不出如何判斷？如何處理？如何判斷？如何處理？1235 除顫儀使用時機及選擇？除顫儀使用時機及選擇？靜脈通路的選擇？靜脈通路的選擇？探討問題探討問題 氣管插管的選擇？氣管插管的選擇？4做為當天夜班護士是如何判斷？如做為當天夜班護士是如何判斷？如何處理的？何處理的？探討問題探討問題緊急的處理緊急的處理心電圖特點心電圖特點:qrs波、波、t波消失、代之形態、振幅不規波消失、代之形態、振幅不規則的基線：頻率約則的基線：頻

9、率約150-500次次/分分室顫心電圖室顫心電圖臨床表現：心跳呼吸驟停，意識喪失，血壓測不出，繼之全臨床表現：心跳呼吸驟停，意識喪失，血壓測不出，繼之全身抽搐，呈阿身抽搐，呈阿- -斯綜合征。斯綜合征。 。評評 估估 22：20 胸外心臟按壓、呼叫醫生、備班護士22：21 鹽酸腎上腺素1mg靜脈推注22：22 洛貝林、可拉明各一支靜脈推注22：23 行非同步電除顫200j1次，胸外心臟按壓22：24 立即聯系手麻科進行氣管插管22：28 持續室顫心率，行非同步電除顫200j1次，患者心率轉為竇性。22：35 患者意識清楚，心律110次/min，bp 70/50 mmhg，持續多巴胺泵注。入院第

10、二日：患者胸痛較前稍稍減輕但持續疼痛，無惡性心律失常發生。緊急的處理緊急的處理除顫儀的使用時機及選擇？除顫儀的使用時機及選擇？探討問題探討問題是治療心臟性猝死的唯一、有效的方法 2010年cpr指南將基本生命支持修訂為：早期發現，早期cpr，早期除顫,早期藥物生命支持，將胸外按壓明確放在除顫之前，并提高到cpr的首要位置。 而2013年美國心臟協會（aha）就改善院外和院內cpr轉歸再次強調高質量的cpr是復蘇成功的基礎，因為cpr可以延長除顫的時間窗，并提供少量的血流（大約為正常泵血的30%）,為心臟輸送一些基本的氧氣需要，室顫波由弱變強，同時cpr使血液流動，右室充盈的血液減少，左室充盈度

11、增加，為除顫后循環的恢復準備了一定的條件，當發生心臟驟停時，應立即進行cpr，并盡早除顫盡早除顫。除顫儀使用時機除顫儀使用時機除顫儀的選擇除顫儀的選擇 除顫相關知識 1、除顫的原理 2、惡性心律失常復律方式的選擇：同步電復律，非同步除顫 3、除顫能量的選擇（根據美國心臟協會和心肺復蘇指南的建議：成人除顫最佳單相波使用360j，雙向波使用200j；兒童除顫能量每公斤2j，二次電擊建議每公斤4j） 沒有沒有r r波一定是非同步電除顫的適應癥？波一定是非同步電除顫的適應癥？ 知識查新：aed能自動分析心律失常，辨別是否需要除顫自動選擇除顫能量，自動充電，只需要按一下“實施治療”鍵，就對病人實施除顫a

12、edaed的普及應用的普及應用 美國政府早在2000年已經立法，法律強制性規定在人口稠密處，必須在墻上醒目處裝備aed，與滅火器并排懸掛，美國平均每10萬人配備317臺aed。 日本2001年7月1日起法律允許使用aed，日本每10萬人配備235臺。 澳大利亞已經立法使用 在中國未立法，但在部位地區已經配備了aed（首都機場、上海地鐵站、北京上海廣州體育場所等）2017年6月12日，一位20多歲的男子在上海地鐵突然倒地，呼吸心跳停止，地鐵站發生求助，一乘客赴現場進行急救，使用地鐵站內提供的aed為該男子進行自動體外除顫，該男子得救。緊急情況下，如何保證靜脈穿刺成功率？靜緊急情況下，如何保證靜脈

13、穿刺成功率？靜脈通路的選擇？給藥過程中如何快速達到藥脈通路的選擇？給藥過程中如何快速達到藥效？效？ 建立靜脈通路建立靜脈通路 部位的選擇：部位的選擇：貴要靜脈、周圍靜脈（肘正中靜脈、頸外靜 脈）一般避免下肢靜脈 穿刺工具的選擇穿刺工具的選擇：首選留置針進行穿刺，穿刺時接注射器回抽，留置針穿刺不成功時可選擇鋼針先穿刺保證藥物的及時使用 如何快速建立靜脈通路如何快速建立靜脈通路1%硝酸甘油在皮膚表面濕敷，或2% 654-2 涂擦局部皮膚，可使局部皮下靜脈迅速擴張，且經皮膚吸收良好，無不良反應扎2次止血帶法，在血管不充盈時，先扎第一次止血帶，使周圍血管處于相對缺血的狀態，片刻后先松止血帶，在松開止血

14、帶時血液就被動進入缺血的周圍血管內，再次扎止血帶，此時血管很快就充盈起來對于腹瀉及嘔吐不能進食等末梢循環差的病人，可以用相對延長扎止血帶時間的方法，可明顯提高穿刺成功率，扎止血帶40-120s進行靜脈穿刺為最佳穿刺時間對貧血，消瘦的患者，可從穿刺部位遠心端向近心端方向反復推揉，使靜脈充盈便于穿刺 歐陽根香 談談周圍靜脈穿刺成功的方法 現代護理學 2010-3-19建立靜脈通路建立靜脈通路 快速給藥選擇：快速給藥選擇： 1、給藥后快速將液體開關打開，使藥液快速 2、在未連接輸液瓶的情況下，可靜脈給藥后， 快速推注0.9%ns10-20ml 3、從連接處給藥，不要從茂菲式處給藥。 建立靜脈通路建立靜脈通路l 靜脈用藥知識查新：“彈丸”式推藥，快速沖管，抬高肢 體末端氣管插管的選擇氣管插管的選擇? 呼吸氣囊-口咽氣道輔助呼吸 呼吸氣囊-氣管插管輔助呼吸氣道的開放氣道的開放相關問題討論相關問題討論為什么該病人沒有及時進行溶栓治療為什么該病人沒有及時進行溶栓治療? ?患者后期持續性患者后期持續性胸痛的原因胸痛的原因? ?怎樣避免醫患糾紛的發生？怎樣避免醫患糾紛的發生？心臟驟停的后果？心臟驟停的后果？如何提高搶救過程中醫護之間的配合？如何提高搶救過程中醫護之間的配合？危重病人檢查如何護送保障安全？危重病人檢查如何護送保障安全？ 搶救過程中的不足搶救過程中的不足1