1、 心力衰竭合并室性心律失常的治療 主講人：萬靜心衰的流行病學(xué) 國(guó)外： 美國(guó)約有490萬心衰患者，每年新增40-70萬； 人群中心衰患病率約為1.5%-2.0%； 國(guó)內(nèi)： 我國(guó)約有585萬心衰患者， 成人患病率約為0.9%；心衰的預(yù)后 嚴(yán)重心衰患者（chf）1年死亡率高達(dá)50%，其中，50%60% 是為心臟猝死(scd)。 而scd是 由嚴(yán)重室性心律失常(va)引起 ，故設(shè)想控制va，有可能進(jìn)一步降低死亡率 附：心功能與猝死 nyha 1 猝死2 其他 3 chf nyha nyha 猝死率 64% 59% 33%注：心功能2-3級(jí)患者猝死發(fā)生率明顯高于心功能4級(jí)患者是因心功能較好患者往往由于室

2、性心律失常死亡，而晚期心衰患者往往死于心泵衰竭。心衰合并室性心律失常的病因 chf產(chǎn)生va的原因 包括： 基礎(chǔ)心臟病對(duì)心肌損害的程度及廣泛性； 電解質(zhì)失衡(特別是低鉀、低鎂)； 酸堿失衡 ; 血液動(dòng)力學(xué)異常(如左室功能降低 、前后負(fù)荷增加 心室容量與壓力負(fù)荷增加 、心室擴(kuò)張 、心肌牽拉等 ); 活動(dòng)性心肌缺血 ; 神經(jīng)內(nèi)分泌改變(腎素一血管緊張索系統(tǒng) 、交感神經(jīng) 系統(tǒng)等 ); 治療chf的藥物影響 (如地高辛 、利尿劑).心衰合并室性心律失常的治療 治療原則： 一、基礎(chǔ)治療 二、藥物治療 三、非藥物治療一、基礎(chǔ)治療1、一般治療：控制鈉鹽攝入 （2012 esc指南關(guān)于限制鈉水的觀念更新） 限鈉

3、：穩(wěn)定期限制鈉鹽攝入不一定獲益，正常飲食 可改善預(yù)后； 心功能2-3級(jí)患者有益； 心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重患者，要限 制鈉鹽攝入2g/d. 限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/l,液體攝 入量應(yīng)5.0mmol/l）、腎功能不全 者(肌酐221umol/l)禁用洋地黃類藥物 適應(yīng)癥：已使用利尿劑、acei(或arb類)、 受體阻斷劑及醛固酮受體拮抗劑仍持 續(xù)出現(xiàn)癥狀者； 注： 伴有快速心室率的房顫患者為最佳適應(yīng)癥 ； 2、抗心衰藥物對(duì)va的影響 血管擴(kuò)張劑：如肼苯達(dá)嗪 、哌唑嗪等對(duì)pvc 頻率與scd無影響 。 磷酸二酯酶抑制劑：如氮力農(nóng)可增加pvc頻率 。 擬交感神經(jīng)藥物：包括毗丁醇

4、、舒喘靈均可增 加pvc頻率 。 強(qiáng)心甙 ：毒毛花苷與地高辛，試驗(yàn)表明對(duì)pvc頻 率無影響。 acei：acei應(yīng)用可以改善chf與va。acei可減 少scd 的發(fā)生二、藥物治療 二、藥物治療 3、抗心律失常藥物的應(yīng)用 目前對(duì)于無癥狀或輕微癥狀性室性心律失常的治療爭(zhēng)議較大，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜使用抗心律失常藥物 抗心律失常藥物使用范圍：出現(xiàn)癥狀性室性心律失常 包括： 頻發(fā)室早； 持續(xù)性室性心動(dòng)過速，室性顫動(dòng)； 曾經(jīng)猝死復(fù)蘇或室上性心動(dòng)過速或出現(xiàn)血流動(dòng) 力學(xué)障礙者?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用現(xiàn)狀 a類：已淡出臨床； b類：利多卡因?yàn)閎級(jí)推薦用藥； c類：普羅帕酮應(yīng)用更加嚴(yán)格； 類：受體阻斷劑，唯一降低遠(yuǎn)

5、期死亡率 類：胺碘酮，多非利特，阿奇利特等； 類：ccb,多用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng) 過速，及控制房顫房撲時(shí)心室率chf患者使用抗心律失常藥物特點(diǎn)： 療效差，易發(fā)毒性反應(yīng)； 藥物的負(fù)性肌力作用會(huì)誘發(fā)和惡化 chf; 致心律失常作用。（參考表一、表二、表三）表格一：ravid報(bào)告六種抗心律失常藥物對(duì) chf誘發(fā)率/惡化率藥物藥物例數(shù)例數(shù)每日劑量每日劑量（mg）誘發(fā)誘發(fā)chf例例數(shù)（數(shù)（%）有有chf史史例數(shù)例數(shù)有有chf史史惡化利數(shù)惡化利數(shù)（%）氟卡尼氟卡尼144200-4001（0.7）631（1.6）恩卡尼恩卡尼15370-2004（2.6）704（5.7）莫雷西嗪莫雷西嗪125600-12

6、003（2.4）623（4.8）普羅帕酮普羅帕酮108450-9005（4.6）434（9.3）美西律美西律352300-12003（0.9）1463（2.0）室安卡因室安卡因251600-24004（1.6）1074（3.7）合計(jì)合計(jì)113320（1.8）49119（3.9）表格二：porid對(duì)各種心律失常藥的致心律失常發(fā) 生率研究 藥物藥物 例數(shù)例數(shù) 惡化例數(shù)惡化例數(shù) %奎尼丁奎尼丁1802015普魯卡因胺普魯卡因胺5559美西律美西律350237室安卡因室安卡因180148恩卡尼恩卡尼1021515氟卡尼氟卡尼26312普羅帕酮普羅帕酮124108合計(jì)合計(jì)12871179 表格三：sum

7、mary of outcomes in major clinical trials involving antiarrhythmic drugs usage with heart failure.trialstudied agentenrollment criteriatrial size follow upresultsclinical mplicationcaveatscast(1987)flecainide, encainides vs. placebo post mi (6days2year ) 5 pvcs/hno ef outof1,727 pts10 monthsincrease

8、 in mortality7.7% vs. 3.0%recogition of proarrhythmiassword(1996)d-sotalollvef 10 pvcs or nsvt1,202 pts1.8 years38% decrease in scd 18% decrease in total motality (ns)amiodarone mayscd andmortality in rescent mi with ectopieshigh discontinuation rates 36.4% vs 25.5%下接 續(xù) 上接 續(xù) trialstudied agentenroll

9、ment criteriatrial size follow upresultsclinical mplicationcaveatsdiamond- hf (1999)dofetilide vs.placebo ef 35%recent hospit- alization,nyh-a90%,qtc20cc/ml1,518 pts(67% icm)no mortality diff -erence41% ,hf admi ssions dec -reased; 30% vs 38%; tdp wi -thin dose 2.9 %(75% in first 3 daysdofetilide is

10、 safe in hf may decrease admissionsby preventing afonly 10% on bb; high over- all mortal-ity ;dosingprotocol alter -ed during study alive (2004)azimilide vs. placeborecent mi (521 days)ef 1535% (mean: 29%)nyha i 48%3,717 pts1 yearno mortality difference 12%;af decreas -ed by 50%;0.5 vs. 1.2%; 1% tdp

11、 and neutropeniaazimilide is safe in icm and may incidence of af 現(xiàn)今研究認(rèn)為： 類抗心律失常藥物： 有明顯抑制心肌收縮力、促心律失常作用，并會(huì)增加心衰患者死亡率； 療效差、副作用大，不能改善預(yù)后，一般不宜選用療效差、副作用大，不能改善預(yù)后，一般不宜選用 類受體阻滯劑： 優(yōu)點(diǎn)：控制chf時(shí)兒茶酚胺水平增加誘發(fā) 的va； 可使衰竭心肌的受體免遭高濃度 兒茶酚胺的長(zhǎng)期刺激，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，改善心肌缺血，有利于心肌功能的恢復(fù) ； 降低心衰患者猝死并使總死亡率降低 用法注意：應(yīng)小劑量開始，逐漸增量 、密 切觀 察 。 是唯一證實(shí)能改善預(yù)后的

12、抗心律失常藥物是唯一證實(shí)能改善預(yù)后的抗心律失常藥物 類鉀通道阻滯劑：胺碘酮 優(yōu)點(diǎn)：僅有輕微的負(fù)性肌 力作 用 ； 不增加猝死的危險(xiǎn)性；致心律失常作用小 ，個(gè)別可發(fā)生av 阻滯與扭轉(zhuǎn) 性vt，但多數(shù)可以預(yù)測(cè)和預(yù)防； 具有非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗受體 、鈣拮抗作用與受體抑 制作用，可擴(kuò)張外圈血管，降低后負(fù)荷，改善心 功能。副作用：心外嚴(yán)重副作用為肺毒性損害所致肺泡和間質(zhì)纖 維化 ，但發(fā)生率甚低 ，激素可以逆 轉(zhuǎn) 。 目前認(rèn)為胺碘酮是目前認(rèn)為胺碘酮是chf患者能耐受的少數(shù)抗心律常藥患者能耐受的少數(shù)抗心律常藥物之一物之一心衰合并室性心律失常的治療 治療原則： 一、基礎(chǔ)治療 二、藥物治療 三、非藥物治療三、非藥物治

13、療 心衰患者猝死率較高，約占60%，而預(yù)防猝死最有效手段是植入心臟復(fù)率除顫器（icd）; 此外，對(duì)于心衰合并心室不同步的患者， 可實(shí)施心臟再同步化治（crt），安置三腔心 臟起搏器使左右心室恢復(fù)同步收縮，短期內(nèi)即 可改善癥狀icd的應(yīng)用 icd對(duì)猝死的二級(jí)預(yù)防 icd 對(duì)猝死的一級(jí)預(yù)防推薦使用icd適應(yīng)癥: 二級(jí)預(yù)防：對(duì)可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的室性心律失 常，并能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于 1年的患者； 一級(jí)預(yù)防：對(duì)經(jīng)優(yōu)化藥物治療3個(gè)月仍有癥狀性心衰 (nyha -級(jí))且ef120毫秒,又無其他禁 忌癥時(shí)，crt治療指征為類。美國(guó)美國(guó)acc/aha關(guān)于心力衰竭治療指南規(guī)定關(guān)于心力衰竭治療指南規(guī)定crt or crt-d ?？研究證明心衰患者治療優(yōu)于單純的治療盡管盡管crt可使心衰患者猝死率顯著下降，詢證醫(yī)學(xué)資料可使心衰患者猝死率顯著下降，詢證醫(yī)學(xué)資料證明，心衰經(jīng)證明，心衰經(jīng)crt治療后仍有治療后仍有7%的患者死于猝死，而的患者死于猝死，而crt-d治療后可將猝死率下降到治療后可將猝死率下降到1%總結(jié)對(duì)于心力衰竭合并室