1、第四章 l掌握：常見的體液滲透平衡失常的診斷及治療原則l熟悉：體液滲透平衡的基本理論l了解：體液滲透生理的基本概念l了解：滲透濃度平衡的檢測方法l滲透或滲透作用(osmosis)l滲透壓與滲透濃度l有效滲透分子與無效滲透分子 所謂滲透或滲透作用是指當溶質的移動被半透膜所限制時，溶劑(水)從較低濃度的溶液側向較高濃度的溶液側的凈移動 人體的滲透現象主要發生在由細胞膜分隔的ecf與icf之間和由毛細血管壁分隔的血漿與組織間液(isf)之間 k、prmg2hpo42（icf） k、prmg2hpo42（icf） na、clhco3（ecf） na+k+prl體液滲透作用的大小與體液中被溶物質的微粒(

2、顆粒)數成正比，即能產生滲透作用的溶質的微粒數越多，體液的滲透力就越大l電解質在溶液中可電離成正負離子，因而其單位體積溶液中的離子數比相同濃度的非電解質溶液的微粒數(分子數)要多，所以電解質溶液的滲透作用就大l臨床上用滲透壓或滲透濃度來衡量體液滲透作用的大小l滲透壓(osmotic pressure)是指由于滲透作用使水分子逆溶液濃度差單方向轉移而產生的一種壓力，即阻止水分子繼續轉移的壓力l晶體滲透壓(crystal osmotic pressure)與膠體滲透壓(colloid osmotic pressure，cop)l滲透濃度是指單位體積或重量溶液中所含溶質的有效滲透克分子數 體積滲透克

3、分子濃度是指1升溶液中所含溶質的有效滲透克分子數，用mmol/l（毫滲量）表示 重量滲透克分子濃度是指1公斤溶劑中所含溶質的有效滲透克分子數，用mosm/kg（毫滲透摩爾）表示 mmol/l mosm/kgd”(d=0.93) 正常人體的血漿滲透濃度為 280320mmol/ll能產生滲透現象的溶質稱為有效滲透分子，如ecf中的na+、葡萄糖l體液中含有的能自由透過毛細血管壁或細胞膜的溶質，因其不能產生滲透現象，故稱之為無效滲透分子，血漿中的葡萄糖l半透膜對溶質的通透特性決定溶質的滲透活性 : 葡萄糖l體液的滲透平衡主要發生在細胞膜內外和毛細血管壁內外，是指血漿與isf和ecf與icf之間的滲

4、透壓或滲透濃度保持動態的平衡l正常情況下機體通過神經內分泌系統的調節而保持ecf滲透濃度相對穩定 當ecf滲透濃度有12的變動時，可刺激位于下丘腦視上核的滲透壓感受器和側面的口渴中樞，通過影響adh的分泌和飲水的多少使滲透濃度恢復正常 血管緊張素、心房利鈉因子等也參與調節 l冰點法l半透膜式法(略)l計算法（常用） l冰點滲透濃度測定法是基于溶液滲透濃度增減時，其冰點相應反向變化的原理 l半透膜式測定法是一種利用半透膜直接測定體液滲透壓的方法，主要用于體液膠體滲透壓的測定（電子半透膜滲透壓計） l血漿滲透濃度計算法 溶液滲透濃度的高低取決于該溶液中的所溶微粒數的多少 計算公式為 (單位均為mm

5、ol/l)血漿滲透濃度=1.75na +bun+血糖 +1.84k+0.56ca2+0.56mg2l血漿膠體滲透壓的計算法 血漿膠體滲透壓與血漿蛋白的多少有關，可以根據血漿蛋白的含量計算 兩種計算方法（mmhg） cop=5.54a+1.43g cop=2.1c+0.16c2+0.009c3 a：清蛋白，g：球蛋白；c：總蛋白l滲透間隙(osmolar gap，og)的計算 大小反映了血漿中未計算物質(蛋白質、脂類、乳酸、外源性溶質等)的多少，因此計算值低于實測值 og實測值計算值 og正常值為58mmol/ll對體液滲透平衡失常作出診斷或鑒別診斷 og2030mmol/l提示有高脂血癥、高蛋

6、白血癥、內源性有毒物質(如乳酸)增多等l判斷病人預后 330 mmol/l表示病情危重 350 mmol/l，病人可昏迷，甚至死亡 og持續高值顯示病情嚴重、預后不良 og40mmol/l可致死l指導體液療法l指導靜脈內營養l有利于對肺水腫的診治（coppawp） 在48mmhg時肺水腫發生的可能性明顯增加；4mmhg時將不可避免地發生肺水腫，因此臨床將cop-pawp9mmhg作為肺水腫的先兆指標 可將肺水腫分成三型： 心源性肺水腫：pawp升高、cop大致正常 膠體滲透壓降低性肺水腫：pawp正常、cop明顯降低 肺毛細血管通透性增強和(或)肺淋巴管引流障礙性肺水腫：pawp和cop均大致

7、正常l評價腎的尿濃縮和稀釋功能 通過計算尿滲量與血滲量之比及自由水清除率，對急性腎功能衰竭作出早期診斷l其他方面的應用 用于中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、精神性煩渴等的診斷和對血液透析的監護l機體維持與調節體液滲透平衡能力有限，如優先維持血容量而犧牲滲透平衡，醫源疾病因素造成失常l體液滲透平衡失常有兩種狀態體液的低滲狀態，伴脫水、伴正常體液量、伴水腫體液的高滲狀態，伴脫水、伴正常體液量、伴水腫 l血漿滲透濃度水丟失水丟失 袢利尿劑的應用袢利尿劑的應用 呋塞米、利尿酸鈉、氯噻嗪等呋塞米、利尿酸鈉、氯噻嗪等 l常見類型常見類型：低鈉性低滲狀態，低蛋白血癥，水低鈉性低滲狀態，低蛋白血癥，水中毒等中毒等l

8、臨床表現臨床表現 原發病的表現原發病的表現與低滲血癥導致細胞內水腫有關與低滲血癥導致細胞內水腫有關 全身乏力、倦意、嗜睡、頭痛、惡心、心慌、神志恍惚全身乏力、倦意、嗜睡、頭痛、惡心、心慌、神志恍惚 肌肉痙攣性抽痛、肌腱反射減弱或消失、木僵、昏迷、最肌肉痙攣性抽痛、肌腱反射減弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性腦水腫后死于急性腦水腫 伴有效血容量的降低，可出現脈搏細速、靜脈充盈時間延伴有效血容量的降低，可出現脈搏細速、靜脈充盈時間延長、體位性低血壓等循環衰竭表現長、體位性低血壓等循環衰竭表現臨床表現的嚴重程度取決于滲透濃度降低的速率，臨床表現的嚴重程度取決于滲透濃度降低的速率，而與滲透濃度的高低并

9、不完全一致而與滲透濃度的高低并不完全一致 注意病因診斷注意病因診斷 常見病因的鑒別診斷常見病因的鑒別診斷實驗室指標實驗室指標 病病 因因uosm 100mosm/kg(h2o) 精神性煩渴；重建滲透穩態精神性煩渴；重建滲透穩態尿比重尿比重1.003； 尿鈉尿鈉20mmol/l 利尿早期；腎上腺皮質功能不全；利尿早期；腎上腺皮質功能不全； 耗鈉性腎炎；滲透性利尿；耗鈉性腎炎；滲透性利尿；siadhl預防 除給病人補充每日正常所需的液體量外，還要注意補充各種情況下的體液丟失量。必要的體液內環境監測 l治療原則 是在積極治療原發病的同時，減少水的攝入，適當補充所缺的溶質，具體治療措施因視病情不同而異

10、l(1)短時間內已丟失了大量體液的病人：需迅速補充等滲溶液，直至尿量達50ml/h或lml/(kgh)；同時應監測cvp、尿量、計算體液確切丟失量l(2)低滲伴脫水且低滲為主要癥狀者：應選擇既能迅速糾正低滲現象又能使體液量緩慢恢復到正常狀態的方法。輸注等滲溶液、高滲溶液l(3)稀釋性低滲狀態(如水中毒)者：限制水的攝入或輸入，補充足夠的熱量。僅在水中毒已瀕臨死亡時，可謹慎輸入少量高滲鹽水 定義：定義：血漿滲透濃度血漿滲透濃度320mmol/l 臨床類型臨床類型 高鈉性高滲血癥、高血糖性高滲血癥等高鈉性高滲血癥、高血糖性高滲血癥等臨床表現臨床表現 原發病的表現原發病的表現 高滲血癥引起細胞內脫水

11、有關高滲血癥引起細胞內脫水有關，可表現為極，可表現為極度口渴，皮膚粘膜干燥、口唇焦裂，發燒，神度口渴，皮膚粘膜干燥、口唇焦裂，發燒，神志恍惚、昏迷，全身無力，肌肉軟弱、震顫、志恍惚、昏迷，全身無力，肌肉軟弱、震顫、抽搐，最后死亡抽搐，最后死亡 分分 類類 病病 因因 純水丟失純水丟失 肺失水肺失水600-800mld，高熱時可達，高熱時可達2500mld 水攝入不足水攝入不足 無水攝入的病人，少飲癥無水攝入的病人，少飲癥(丘腦病變丘腦病變) 低滲體液丟失低滲體液丟失 大量出汗大量出汗(na50mmol/l、c140mmol/l、k7mmol/l) 兒科年齡組病人的大量腹瀉兒科年齡組病人的大量腹

12、瀉 腎功能異?；蚰I功能正常對異常刺激的反應腎功能異?；蚰I功能正常對異常刺激的反應 如中樞性或腎性尿崩癥、甲氧氟烷麻醉的副作用如中樞性或腎性尿崩癥、甲氧氟烷麻醉的副作用 溶質過載溶質過載 吞服大量鈉鹽吞服大量鈉鹽 靜脈內高營養不當靜脈內高營養不當高糖性高滲性昏迷高糖性高滲性昏迷 滲透性利尿劑滲透性利尿劑 昏迷病人、嬰兒或強制高糖高鹽飲食的病人昏迷病人、嬰兒或強制高糖高鹽飲食的病人 尿毒癥尿毒癥 原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥 血血na uosm(mmol/l) 病病 因因 高高 800 na負荷；不顯性脫水；原發性少飲負荷；不顯性脫水；原發性少飲 高高 200 重重 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病

13、酮癥酸中毒 600 - - 輕、無輕、無 高糖性非酮癥性高滲血癥高糖性非酮癥性高滲血癥l預防預防：給予病人失水量相當的水：給予病人失水量相當的水l治療原則治療原則：去除病因，增加低滲晶體液或水的：去除病因，增加低滲晶體液或水的攝入或輸入，消除額外的溶質攝入或輸入，消除額外的溶質 對急性高滲狀態，可較快地降低對急性高滲狀態，可較快地降低posm 對慢性高滲狀態，應緩慢降低對慢性高滲狀態，應緩慢降低posm，46小時內小時內posm降低不超過降低不超過3050mmol/l l高鈉性高滲血癥：高鈉性高滲血癥： 脫水時：脫水時：應補水，補水量應補水，補水量=(實測鈉實測鈉正常鈉正常鈉的的mmol數數)

14、kg4，當日補充計算量，當日補充計算量1/2及及每日需要量，余下量次日給予。早期應補充每日需要量，余下量次日給予。早期應補充足量的水，然而再酌情補充電解質足量的水，然而再酌情補充電解質 低滲液丟失：低滲液丟失：及時糾正循環衰竭再酌情補充及時糾正循環衰竭再酌情補充低滲鹽水低滲鹽水 鈉高負荷：鈉高負荷：限制鈉鹽、利尿，注意降低速度限制鈉鹽、利尿，注意降低速度應為應為 2mmol/l/h高糖性高滲血癥的治療 限制糖的入量，適當使用胰島素限制糖的入量，適當使用胰島素 對糖尿病引起者還應注意糾酸補鉀對糖尿病引起者還應注意糾酸補鉀 對非酮癥性高滲性昏迷者應補充低滲鹽水對非酮癥性高滲性昏迷者應補充低滲鹽水 胰島素用量胰島素用量0.1u/kg.h0.1u/kg.h。常用量。常用量4 46u/h6u/h嚴重缺水是中心環節嚴重缺水是中心環節，是造成腦、心、肺、腎功能