1、2015年2月護理查房記錄時間：2015. 2. 2615:00-16:00地點：護士站 查房者：柴玉環 參加人員：荊風英 劉國群 柴玉環 魏明明 武文 閆麗 由舒元 實習生：鄭媛 查房形式：教學查房 患者姓名：遲善華 住院號：875240 診斷：后天性共同性外斜視(辦公室) 主持人柴玉環：今天我們進行的是教學查房。什么是教學查房？我首先來回答教學 查房的概念：它是以臨床護理教學為目的，以病例為引導(case based study cbs), 以問題為基礎(problem based learning pbl),以護理程序為框架，pbl與病程相 結合的護理查房。旨在培養學生護理與實踐相結合的

2、能力，并提高綜合能力。其中分為：以病人為中心的護理程序查房 以護理質量為中心的評價性査房 以護理技術為中心的操作性查房 以新技術新業務為中心的教學查房 以護理管理為中心的管理性查房五類查房。今天我們組織這次護理查房。目的是通過對病情的了解，復習相關知識，檢查指導 責任護士對病人現存的健康問題及護理措施落實情況。首先我們回顧一下斜 視相關知識。斜視是指兩眼不能同時注視目標，一眼注視目標時另一眼偏離 目標，表現為眼位不正。因為眼位不正，其注意一個物體時，此物體影像于 正常眼落在視網膜中心凹上，斜視眼則落在中心凹以外的位置，如此視物就會出現復視情形；一眼影像受到抑制，喪失兩眼之單一視功能與立體感，有

3、 的還會導致視力發育不良而造成弱視。目前它采用的的治療手段以手術為 主，及時診斷和治療十分重要，全面周到的護理也是治療的關鍵。運用護理程序對患者實施整體護理。加強對弱視患者及家屬的健康教育，以使斜視盡 快矯正。斜視解剖圖：兒右兒右術前術后術后（病房）柴玉環：你好，14床小伙子，您叫什么名字？遲善華（核對腕帶）今天感覺怎么樣？ 眼睛疼嗎？今天我們來看看您，進一步了解您的病情，同時進行一次護理查 房，我們這次查房主要是讓你進一步了解自己這種疾病的相關知識，為我們 提供更好的護理方案，以促進你早日康復。也通過對您病例的分析，讓年輕 護士對這種疾病有更加詳細的了解和掌握，利于我們更好的幫助你。在查房

4、期間，會問您一些有關您的健康問題，如果有什么不適請及時告訴我， 時間不會太長，配合一下好嗎？（從上到下開始系統查體）通過護理查體，我們可以知道患者現存的護理問題。只有找到護理問題，才能對患者采取相 應的護理措施f面請責任護士魏明明詳細匯報一下患者病歷以及怎樣運用護理程序護理患者:責任護士魏明明：患者遲善華，男，22歲，患者10年前無明顯誘因出現雙眼外斜， 持續出現，無畏光流淚，無顱腦及眼外傷史，無頭痛頭暈，無惡心及噴射性 嘔吐。專科檢查：視力：0.4/0.6矯正視力：0.8/0.8眼位：33cm ref:-80a lef： 8ua 5m ref:-80a lef： 80a雙眼：眼瞼無浮腫，球結

5、膜無明顯充血,角膜透明，瞳孔正常大小，對光反射陽性。診斷為“后天性共同性外斜視 屈光不正”于2014-8-4 .9:06收入院。遲善華的護理診斷有（1）疼痛：與手術創傷有關。（2）焦慮：與擔心手術效果有關（3）知識缺乏：缺乏術后需功能鍛煉的相關知識。（2） 柴玉環：我再來補充一下。（1）自我形象紊亂 與術后眼睛腫脹有關.（2）潛在并發癥：出血、感染、復視、麻醉意外、眼位不滿意（欠矯或過矯）、眼 心反射等 柴玉環：我們需要達到的護理目標是:（1）疼痛得到控制（2）恢復自信（3）能了解疾病等相關知識（4）無護理并發癥發生提問?柴玉環：對于該病人，我們在護理上該注意哪些問題、釆取哪些護理措施？魏明明

6、：對患者進行疼痛評分，疼痛評分為2分，與患者聊天談心，分散患者注意 力，講解術后疼痛原因，如患者疼痛加劇及時告知，根據評分情況，通知醫師，遵 醫囑應用止痛藥物。柴玉環：接下來請武文說一下自我形象紊亂的護理措施武文：對患者給予心理支持，鼓勵、引導患者說出焦慮的心理感受，分析原因；鼓 勵患者及家長提出有關疾病與治療方面的問題，給予解釋說明，以減輕患者及家屬的擔憂。；關注患者心理變化，不嘲笑、歧視患者，創造良好的就醫環境。魏明明：患者圍手術期護理措施 術前護理:1. 做好患者心理護理，消除恐懼、緊張心理，使積極配合，樹立戰勝疾病的信心。2. 協助完善相關檢查。3.預防感冒、發熱,4.做好個人衛生，如

7、洗頭、洗澡、剪指甲等。局麻手術的患者，術前少吃些清淡的 食物，不要吃油膩的食物，以防術中牽拉眼肌時，引起反射性惡心、嘔吐。全麻患 者術前應禁食水6-8小時。5.術晨去除飾品、義齒等,換穿清潔的病員服；排空大小便。6.術眼準備：(1)常規滴抗生素眼藥水。(2)術日晨生理鹽水沖洗結膜囊。術后護理:1.術日囑患者安靜臥床休息，盡量少轉動眼球，以免影響愈合。2.術后無特殊者，可進普通飲食，忌辛辣等刺激性食物及煙酒，避免用力咀嚼。3. 監測生命體征，密切觀察切口滲出清況。全麻患者予吸氧、心電監護、去枕平臥、 禁食水6小時，6小時后無嘔吐者可以少量多次進食。4. 囑患者勿咳嗽或大聲談笑，勿用力大小便。5.

8、 避免揉抓眼睛，保持眼部衛生。6. 遵醫囑給予抗生素眼藥水應用。柴玉環：責任護士采取的護理措施很實用，大家還有要補充的嗎?閆麗注意觀察眼位的改變，觀察傷口結膜水腫和出血情況及傷口分泌物情況。食要 有規律，宜選擇質軟、易嚼食物。因咀嚼誘發疼痛的患者，則要進食流食，切不可 吃油炸物，不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及熱性食物等；飲食要營養豐富，平 時應多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制類, 少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜 柴玉環：閆麗所提出飲食護理也很重要，大家還有補充嗎?柴玉環:那好，對健康指導我再來補充一下幾點：1 教會患者患者正確點眼藥水的方法，提高遵醫行為；

9、2避免過度視力疲勞，注意正確的用眼姿勢，保持足夠距離和充足光源;3注意眼部衛生，對術眼進行保護，避免碰撞;4多吃蔬菜水果，保持大便通暢;53個月避免游泳，出院后繼續戴鏡矯正，進行弱視訓練，每36個月門診復查1次。通過我們的護理措施，護理目標已經達到：疼痛得到控制能安靜休息，恢復自信能了解疾病等相關知識無護理并發癥發生柴玉環：我來說一下斜視手術新進展：斜視智能矯正術斜視智能矯正術，即眼外肌后徙調整縫線的智能矯正術，其優點在于在斜視治療過程中能做到自由調整眼位、智能的、靈活糾錯。斜視智能矯正術優勢1、操作簡便，靈活調整，大大縮短手術時間。智能斜視矯正手術中及斜視矯正術術后1至5天內通過拉動調整環就可調整眼位， 調整時如過矯，可將黑線環向后牽拉，以減少肌肉后徙量；如欠矯，可將黑色線環 向前牽拉，以增加后徙量。與傳統的調整線比較，由于我們采用在肌止端中心穿出 縫線，并呈八字形，針間距小，調整靈活，非常方便。2、定位準確，安全可靠。斜視矯正手術治療兒童斜視的優點包括各種麻醉狀態下均可采用。斜視矯 正術操作簡便安全可靠，總之，應用眼外肌后徙調整縫線的智能矯正縫合術，使斜 視矯正手術一次性成功率明顯提高。尤其是對年齡小的斜視，能及時有效地進行手術治療，不再因為年齡小而延誤病情，造成患兒及家長的遺憾。3、適應范圍廣：適用于各種斜視，特別是斜視角易變化的內斜視，較復雜的 垂直性斜視，以及各種眼外