1、中國嚴重膿毒癥中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南膿毒性休克治療指南（2014）概要）概要l膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發展為嚴重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。ll嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發病率上升及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率在不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡。ll中華醫學會重癥醫學分會于2007年制定了成人嚴重膿毒癥與膿毒性休克血流動力學監測與支持指南，為膿毒癥的診治提供了規范與指導，但隨著近年來國內外該領域研究的不斷深入，為

2、更好地指導我國重癥醫學工作者對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫學會重癥醫學分會組織專家應用循證醫學的方法制定了中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南。指南的主要特點指南的主要特點l液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵l抗感染治療的重點在于臨床可操作性 l強調器官功能支持l中醫藥 液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵1.指南專家組充分遵循證據，將中心靜脈壓812 mmhg(1 mmhg0.133 kpa)、平均動脈壓65 mmhg、尿量0.5 ml/kg/h、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%或65%作為初始復蘇的最初6 h內規范化治療的一部分，同時確定乳酸及乳酸清除率可做

3、為判斷液體復蘇預后的指標。今年4月份，ssc官方網站對膿毒癥6h復蘇的集束化治療進行了修改，對復蘇未達標或乳酸仍大于4mmol/l的患者，建議反復評估容量狀態，可進行包括cvp、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應性的綜合評估，當然，這四項指標是否是最佳的評估組合需進一步臨床驗證。 液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵2.對復蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據等級(從c級升至b級)，并且明確液體復蘇時應選擇使用限氯晶體液復蘇。針對容量評估和液體反應性，指南明確提出了無論在機械通氣、自主呼吸或心律失

4、常時，可選用被動抬腿試驗預測膿毒癥患者的液體反應性。 液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵3.膿毒性心肌抑制是嚴重膿毒癥和膿毒性休克的嚴重并發癥，約50%的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果經充足的液體復蘇和維持足夠的平均動脈壓后，心排血量仍低，可考慮使用左西孟旦。如果充足的液體復蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。 抗感染治療的重點在于臨床可操作性抗感染治療的重點在于臨床可操作性 膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強調了1 h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且

5、在疑似感染源組織內達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療，并且一旦明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為710 d。如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應用時間，又不降低治療有效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題。根據最新臨床研究進展，指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個切實可行的檢測指標。強調器官功能支持強調器官功能支持 膿毒癥的治療不單單包括液體復蘇和抗感染治療，嚴重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關注的熱點問題，包括機械通氣、鎮痛鎮靜、持續性腎臟替代治療等多方面。機械通氣方面，指南

6、提出對于病情相對較輕的患者，應盡量采用無創通氣，而至目前為止，雖然臨床上部分患者采用高頻振蕩通氣獲益，但現有的文獻證據表明，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。鎮痛鎮靜方面，指南首先強調了鎮痛的重要性，同時，鑒于目前臨床上鎮靜方案繁多，且無依據表明何種鎮靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥患者機械通氣時，應采用程序化(protocoldirected )鎮靜方案，并且明確了神經肌肉阻滯劑的應用范圍。腎臟替代治療方面，通過近年來的文獻分析，指南明確提出高容量血液濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率。中醫藥中醫藥 指南首次編入了中醫藥部分，從中醫角度提出了嚴重膿毒癥/膿毒性休克的病

7、名、病機、辨證分型治療，推薦了具體方藥及相應的中成藥。并指出，膿毒癥治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截斷其病勢，防止向嚴重膿毒癥方向發展。 定義定義l膿毒癥：是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征。l嚴重膿毒癥：是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。l膿毒性休克：是指膿毒癥伴其所致的低血壓。雖經液體治療扔無法逆轉。膿毒癥診斷標準膿毒癥診斷標準存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點：1.一般臨床特征：發熱（體溫38.3）；(2)低體溫（體溫90次/分；（4）氣促；（5）精神狀態改變；（6）明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/kg）；（7）高血糖癥（血糖7.7mm

8、ol/l）且無糖尿病史。2.炎癥反應指標（1）白細胞增多（wbc12000/ul）；（2）白細胞減少（wbc正常2個標準差；（5）血漿降鈣素原正常2個標準差3.血流動力學低血壓（收縮壓90 mmhg ），平均動脈壓70mmhg 或成人收縮壓下降超過40mmhg，或低于年齡段正常值兩個標準差。4.器官功能障礙（1）低氧血癥（氧合指數300mmhg）;（2）急性少尿（即使給予足夠的液體復蘇，仍然尿量44.2umol/l；（4）凝血功能異常（國際標準化比值1.5或aptt60s）；（5）腸梗阻（腸鳴音消失）；（6）血小板減少（plt70umol/l(4mg/ml)5.組織灌注指標（1）高乳酸血癥；（

9、2）毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。嚴重膿毒癥和膿毒性休克診斷標準嚴重膿毒癥和膿毒性休克診斷標準l嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項：l(1)膿毒癥所致低血壓；l(2)乳酸大于正常值；l(3)即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍 0.5 ml/kg/h至少2 h；l(4)非肺炎所致的急性肺損傷且pao2/fio2 250 mmhg；l(5)肺炎所致急性肺損傷且pao2/fio2 176.8 mol/l (2.0 mg/dl)；l(7)膽紅素 34.2 mol/l (2 mg/dl)；l(8)plt 1.5)。初始復蘇初始復蘇l1推薦對膿毒癥導致組織低灌注推薦

10、對膿毒癥導致組織低灌注(經過最初的液體沖經過最初的液體沖擊后持續低血壓或血乳酸擊后持續低血壓或血乳酸4 mmol/l)的患者采取早期的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初6 h內，內，下述復蘇目標可以作為規范化治療的一部分：下述復蘇目標可以作為規范化治療的一部分：(1)中心中心靜脈壓靜脈壓812 mmhg；(2)map65 mmhg；(3)尿量尿量0.5 ml/kg/h；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度氧飽和度70%或或65%(1b)l2推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清

11、除率可作為判斷預后的指標(1d)液體與液體反應性液體與液體反應性l3推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體(1b)l4不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇(2b)l5嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白(2b)l6液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇(ug)l7對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(ppv)、每搏量變異(svv)作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標(ug)l8機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗(plr)預測膿毒癥患者的液體反應性(ug)碳酸氫鈉碳酸氫鈉l9對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當ph值7

12、.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態或減少血管活性藥物的使用(2b)血制品血制品l10建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在hb70 g/l時輸注紅細胞，使hb維持在7090 g/l(2b)l11對無出血或無計劃進行有創操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿(2d)l12當嚴重膿毒癥患者plt10109/l且不存在明顯出血，以及當plt20109/l并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術、有創操作的患者plt50109/l(2d)縮血管藥物縮血管藥物l13推薦縮血管藥物治療的初始目標是map達到65 mmhg(

13、1c)l14推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1b)l15建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2c)l16當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2b)縮血管藥物縮血管藥物l17可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高map或減少去甲腎上腺素用量(2b)；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的map)(ug)l18不建議應用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應用去甲腎上腺素引起嚴重心律失常；(2)持續的高co和低血壓；(3)當正性肌力藥/

14、縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯合應用未能達到目標map時，應用苯腎上腺素進行挽救治療(2c)縮血管藥物縮血管藥物l19不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1a)l20對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓(ug)正性肌力藥物正性肌力藥物l21存在下述情況時，建議以220 g/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、co降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的map仍出現灌注不足征象(2c)l22如果充足的液體復蘇和足夠的map，co仍低，可考慮使用左西孟旦(2c)l23不推薦使用增加心指數達到超常水平的療法(1b)受體

15、阻滯劑受體阻滯劑l24如果充足的液體復蘇后co不低，心率較快可考慮使用短效受體阻滯劑(ug)感染感染l25建議對有潛在感染的重癥患者進行常規膿毒癥篩查，確定是否發生了嚴重膿毒癥/膿毒性休克(2c)l26推薦在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養或其他特殊的培養(1c)l27當感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-d葡聚糖檢測(g試驗)(2b)和/或半乳甘露聚糖檢測(gm試驗)和抗甘露聚糖抗體檢測(2c)l28建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2b)感染感染l29推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1 h內開始有效的靜脈抗菌

16、藥物治療(1c)l30推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療(1b)l31推薦一旦有明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略(1d)l32建議應用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(2c)感染感染l33建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d (2c)l34對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(ug)l35建議對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關性血流感染)的膿毒癥患者，應盡快明確其感染源，并盡快采取恰當的感染源控制措施(2c)機械通氣機械通氣l36推

17、薦對膿毒癥誘發急性呼吸窘迫綜合征(ards)患者進行機械通氣時設定低潮氣量(6 ml/kg)(1b)l37建議測量ards患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設定為30 cmh2o以達到肺保護的目的(2b)l38對膿毒癥誘發ards的患者應使用peep防止肺泡塌陷(1c)l39建議對膿毒癥誘發的中重度ards患者使用俯臥位通氣，尤其適用于pao2/fio210 mmol/l(180 mg/dl)的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖10 mmol/l(180 mg/dl)，并建議采用規范化(程序化)血糖管理方案(1a)l52建議膿毒癥/膿毒性休克患者每12小時監測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩定后可每4小時監測一次(ug)持續性腎臟替代治療持續性腎臟替代治療(crrt)l53建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎臟替代治療，應采用crrt(2d)l54不建議使用高容量血液濾過(hvhf)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2b)糖皮質激素糖皮質激素l55不推薦常規使用糖皮質激素治療膿毒性休克(1b)應激性潰瘍應激性潰瘍l56建議使用h2受體拮抗劑(h2ra)或質子泵抑制劑(ppi)預防有出血危險因素的嚴重膿毒癥患者發生應激性潰瘍(2b)l57應激性潰瘍的預防，建議優先使用ppi(2c)中醫中藥治療中醫中藥治療一、辯證施治：1.清熱解毒：清開靈、醒腦靜注射液2.通腑瀉下：大承氣湯3.活