1、第六篇 血液系統疾病 第六章溶血性貧血（hemolytic anemia,ha）講授目的和要求掌握 本組疾病的共同臨床表現、實驗室檢查和診 斷、鑒別診斷。熟悉 血管內、血管外溶血的特點。了解 溶血性貧血的分類、病理生理和發病機制、 治療方法。 uha的定義u病因u臨床表現u實驗室檢查u診斷u治療講授主要內容n溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細胞遭到破壞，壽命縮短的過程。當溶血超過骨髓的代償能力、引起的貧血n溶血性疾病：骨髓能夠代償（6-8倍能力），溶血發生而骨髓能夠代償時可無貧血。溶血性貧血的定義（一）紅細胞內在缺陷1.遺傳性：n（1）膜的缺陷：遺傳性球形細胞增多癥(常

2、染色體顯性遺傳)n（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（g6pd）缺乏癥（xq28）n（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 肽鏈質的異常：異常血紅蛋白病 （4）血紅素異常 先天性紅細胞卟啉代謝異常如紅細胞生成性血卟啉病2.獲得性：陣發性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,pnh）病 因（二）紅細胞外在因素1.免疫性因素：n（1）自身免疫性溶血性貧血（aiha）n（2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應2.血管性ha:n微血管病性ha：血栓性血小板減少性紫癜、dic/敗血癥n 瓣膜病：鈣化

3、性主動脈瓣狹窄及人工心瓣膜病、血管炎。n 血管壁受到反復擠壓：行軍性血紅蛋白尿癥 3.生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等4.理化因素：大面積燒傷、化學因素如亞硝酸鹽中毒病 因循環血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細胞系統單核巨噬細胞系統尿膽原正常紅細胞代謝正常紅細胞代謝與葡萄糖醛酸結合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈溶貧的發病機制溶貧的發病機制n紅細胞易于破壞壽命縮短紅細胞易于破壞壽命縮短n異常紅細胞破壞場所異常紅細胞破壞場所n異常紅細胞清除異常紅細胞清除發病機制發病機制 紅細胞易于破壞壽命縮短紅細胞易于破壞壽命縮短n紅細胞膜異常紅細胞膜異常紅細胞膜支架異常使紅細胞膜支架異常使rbc形態發生改

4、變（可變性、柔韌性）對陽離形態發生改變（可變性、柔韌性）對陽離子的通透性改變、吸附有凝集抗體、不完全抗體或補體、化學成子的通透性改變、吸附有凝集抗體、不完全抗體或補體、化學成分改變分改變n血紅蛋白異常血紅蛋白異常由于血紅蛋白分子結構的異常，使分子間容易發生聚集或形成結晶由于血紅蛋白分子結構的異常，使分子間容易發生聚集或形成結晶，導致硬度增加，無法通過比它小的微循環而被單核巨噬細胞所，導致硬度增加，無法通過比它小的微循環而被單核巨噬細胞所吞噬，如不穩定血紅蛋白病及磷酸戊糖旁路的酶缺陷吞噬，如不穩定血紅蛋白病及磷酸戊糖旁路的酶缺陷 海因小體海因小體n機械性因素機械性因素人工機械瓣膜、病理性瓣膜（鈣

5、化）、微血管病性溶貧人工機械瓣膜、病理性瓣膜（鈣化）、微血管病性溶貧發病機制發病機制 異常紅細胞的破壞場所異常紅細胞的破壞場所n血管內溶血血管內溶血 血型不合的輸血、輸注低滲溶液、血型不合的輸血、輸注低滲溶液、pnh屬于此類屬于此類n血管外溶血血管外溶血 由單核由單核- -吞噬細胞系統主要是脾破壞紅細胞，見于遺吞噬細胞系統主要是脾破壞紅細胞，見于遺傳性球形紅細胞增多癥和溫抗體型傳性球形紅細胞增多癥和溫抗體型aihaaiha等。等。n原位溶血原位溶血 在巨幼細胞貧血及骨髓增殖異常綜合征（在巨幼細胞貧血及骨髓增殖異常綜合征（mds）等疾）等疾病時，骨髓內的幼紅細胞在釋放入外周血前已在骨髓病時，骨髓

6、內的幼紅細胞在釋放入外周血前已在骨髓內破壞，稱為原位溶血或無效性紅細胞生成，它亦屬內破壞，稱為原位溶血或無效性紅細胞生成，它亦屬于血管外溶血，也可有黃疸于血管外溶血，也可有黃疸發病機制發病機制 異常紅細胞的清除異常紅細胞的清除n血管內溶血時血紅蛋白從腎臟排出，形成血管內溶血時血紅蛋白從腎臟排出，形成血紅血紅蛋白尿蛋白尿n血管外溶血時，血管外溶血時，rbcrbc被單核吞噬細胞破壞釋放出被單核吞噬細胞破壞釋放出卟啉并分解為游離膽紅素，在肝細胞中形成結卟啉并分解為游離膽紅素，在肝細胞中形成結合膽紅素從膽汁中排出，在腸道里被還原為合膽紅素從膽汁中排出，在腸道里被還原為糞糞膽原膽原，大部分從糞便中排出，

7、大部分從糞便中排出n糞膽原的腸肝循環糞膽原的腸肝循環異常紅細胞的清除異常紅細胞的清除鐵鐵珠蛋白珠蛋白卟啉卟啉游離膽紅游離膽紅素素在肝細胞中形在肝細胞中形成結合膽紅素成結合膽紅素隨膽汁排入隨膽汁排入腸道腸道再經腸道再經腸道細菌作用細菌作用變為糞膽變為糞膽原原紅紅細細胞胞單核吞噬細單核吞噬細胞系統裂解胞系統裂解糞膽原的腸肝循環糞膽原的腸肝循環n腸道糞膽原腸道糞膽原大部分隨糞便大部分隨糞便排出排出少部分又被少部分又被腸道重吸收腸道重吸收入血循環入血循環小部分糞膽原小部分糞膽原通過腎隨尿排通過腎隨尿排出變為出變為尿膽原尿膽原大部分通過大部分通過肝重新隨膽肝重新隨膽汁排泄至腸汁排泄至腸腔中腔中（1）急性

8、溶血性貧血： 頭痛、嘔吐、高熱 腰背四肢酸痛，腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴重者有周圍循環衰竭、少尿、無尿（2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大臨床表現1.確定是否為溶血性貧血：n（1）紅細胞壽命縮短：51r標記紅細胞n（2）紅細胞破壞增多： rbc、hb，且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 血清結合珠蛋白減少 實驗室檢查血管內溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現提示有嚴重的血管內溶血，血紅蛋白尿應與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿，rous試驗陽性多見于慢性血管內溶血，如pnhn（3）紅細胞代償性增生： 網織紅細胞

9、增多，絕對值升高 外周血中出現幼紅細胞，類白血病反應骨髓幼紅細胞增生紅細胞形態異常：多染性、howell-jolly小體、cabot環、紅細胞碎片 howell-jolly小體cabot環紅細胞碎片2.進一步確定溶血的病因n（1）coombs試驗（aiha）n（2）ham試驗陽性（pnh）n（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血n（4）異丙醇試驗：不穩定血紅蛋白病n（5）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（heinz小體）生成試驗：g6pd缺乏癥n（6）紅細胞特殊形態：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞n（7）紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞 減低：海洋性貧血鐮狀紅細胞球形紅細胞脾臟，竇狀隙被

10、球形紅細胞塞滿了 實驗室檢查實驗室檢查 紅細胞破壞證據紅細胞破壞證據血管內溶血提示紅細胞血管內溶血提示紅細胞破壞的檢查破壞的檢查n血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥n血清結合珠蛋白降低血清結合珠蛋白降低n血紅蛋白尿血紅蛋白尿n含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 血管外溶血提示紅細血管外溶血提示紅細 胞破壞的檢查胞破壞的檢查n高膽紅素血癥（間接高膽紅素血癥（間接膽紅素）膽紅素）n糞膽原排出增多糞膽原排出增多n尿膽原排出增多（急尿膽原排出增多（急性）性）實驗室檢查實驗室檢查n提示紅細胞破壞的實驗室檢查提示紅細胞破壞的實驗室檢查n提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查n提示紅細胞壽

11、命縮短的實驗室檢查提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查 紅細胞破壞證據紅細胞破壞證據血管內溶血提示紅細胞血管內溶血提示紅細胞破壞的檢查破壞的檢查n血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥n血清結合珠蛋白降低血清結合珠蛋白降低n血紅蛋白尿血紅蛋白尿n含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 血管外溶血提示紅細血管外溶血提示紅細 胞破壞的檢查胞破壞的檢查n高膽紅素血癥（間接高膽紅素血癥（間接膽紅素）膽紅素）n糞膽原排出增多糞膽原排出增多n尿膽原排出增多（急尿膽原排出增多（急性）性）實驗室檢查實驗室檢查 骨髓幼紅細胞代償增生的證據骨髓幼紅細胞代償增生的證據n網織紅細胞增多，一般在網織紅細胞增多，一般在5%5%以上，有

12、時可達以上，有時可達50%50%n周圍血液中出現幼紅細胞，主要為晚幼紅，有時可周圍血液中出現幼紅細胞，主要為晚幼紅，有時可出現晚幼粒出現晚幼粒n骨髓幼紅細胞增生，骨髓內幼紅細胞比例明顯增加骨髓幼紅細胞增生，骨髓內幼紅細胞比例明顯增加，主要為中、晚幼紅，形態正常，主要為中、晚幼紅，形態正常實驗室檢查實驗室檢查 紅細胞壽命縮短的檢查紅細胞壽命縮短的檢查n紅細胞形態改變紅細胞形態改變（球形、橢圓形、口形、棘形、（球形、橢圓形、口形、棘形、靶形、碎裂形、鐮形）靶形、碎裂形、鐮形）n吞噬紅細胞現象及自身凝集現象吞噬紅細胞現象及自身凝集現象n海因（海因（heinz）小體）小體n紅細胞滲透脆性增加紅細胞滲透

13、脆性增加n紅細胞壽命縮短紅細胞壽命縮短診斷診斷n有溶貧的臨床表現有溶貧的臨床表現n實驗室有紅細胞破壞實驗室有紅細胞破壞n實驗室有骨髓幼紅細胞代償性增生實驗室有骨髓幼紅細胞代償性增生n實驗室有紅細胞壽命縮短證據實驗室有紅細胞壽命縮短證據溶貧的治療溶貧的治療病因治療病因治療藥物治療藥物治療輸血輸血脾切除術脾切除術病因治療病因治療ng6pd缺乏癥患者應避免食用蠶豆或服用氧化性藥物缺乏癥患者應避免食用蠶豆或服用氧化性藥物n冷凝集綜合癥應注意防寒保暖冷凝集綜合癥應注意防寒保暖n藥物所致溶貧應立即停藥藥物所致溶貧應立即停藥n懷疑有溶血性輸血反應，應立即停止輸血，再查明原因懷疑有溶血性輸血反應，應立即停止輸

14、血，再查明原因n感染亦可引起溶血或加重原有的溶血性缺陷，應防治感染亦可引起溶血或加重原有的溶血性缺陷，應防治溶貧的藥物治療溶貧的藥物治療n糖皮質激素糖皮質激素：激素可應用于：激素可應用于aihaaiha、也可、也可應用于應用于pnhpnhn免疫抑制劑免疫抑制劑：環孢菌素：環孢菌素a a、環磷酰胺等、環磷酰胺等僅對少數免疫性溶貧有效僅對少數免疫性溶貧有效溶貧的輸血治療溶貧的輸血治療n輸血可迅速改善貧血癥狀輸血可迅速改善貧血癥狀n對對pnhpnh、aihaaiha輸血可能會帶來嚴重的反應輸血可能會帶來嚴重的反應，如溶血急性發作或加重原有的溶血，有，如溶血急性發作或加重原有的溶血，有時可引起血栓時可

15、引起血栓n如要輸血一般輸洗滌紅細胞如要輸血一般輸洗滌紅細胞溶貧的脾切除治療溶貧的脾切除治療n對對遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥脾切除是絕對脾切除是絕對適應癥適應癥n對需要較大劑量糖皮質激素維持治療的對需要較大劑量糖皮質激素維持治療的aihaaiha、丙酮酸酶缺乏丙酮酸酶缺乏及及海洋性貧血海洋性貧血脾切除脾切除可減輕紅細胞的破壞，貧血減輕可減輕紅細胞的破壞，貧血減輕自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, aiha）因某種原因產生紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血 由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37溫度下對紅細胞膜抗原的親和力最強

16、而得名，這種自身抗體主要是igg型，其次為非凝集性igm，偶有iga型 溫抗體型是aiha中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型aiha n原發性：病因不明n繼發性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、 sle、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復合物，產生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體常見藥物：利福平病 因診斷要點（一）臨床表現1. 發病緩慢，發病緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現貧血，可反復發作2. 貧血：貧血：主要表現，為慢性輕至中度貧血，穩定期可無貧血3. 黃疸：黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4. 急性發病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現6. 特殊類型：ai

17、ha伴血小板減少性紫癜，稱為evans綜合征（二）實驗室檢查（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網織紅細胞增多；血涂片：可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞2.骨髓象骨髓象以紅細胞系增生為主3.血清膽紅素：血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/l（2.5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗（抗人球蛋白試驗（coombscoombs試驗）試驗）：直接陽性，間接大多陰 性。少數coombs試驗呈陰性，但激素治療有效治 療（一）去除病因、治療原發病：應積極控制感染，立即停用可能相關的藥物。繼發于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術切除（二）糖皮質激素

18、：溫抗體型aiha的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發性自身免疫性溶血性貧血或sle病人（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復發的患者（四）脾切除：糖皮質激素治療無效，或需要15mg天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除（五）其它治療：1.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型aiha可能有效2.血漿置換術：用于治療無效的危重病例3. 達那唑（danazol）：用于治療難治性aiha（六）支持治療1.輸注洗滌紅細胞2.補充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足陣發性睡眠性血紅蛋白尿（pnh） pnh是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷a（pig-a）基因突變所致的疾病，表現為后天獲得性紅細胞膜內在缺陷的慢性血管內溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內溶血性和血紅蛋白尿為特征診斷要點（一）臨床表現n1.慢性血管內溶血，間斷hb尿（醬油色小便）n2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染n3.再障-pnh綜合征（二）實驗室檢查：n1.血象：血紅蛋白減低，全血細胞減少n2.骨髓象：紅系增生n3.酸化血清溶血試驗（ham試驗）：+n4.蔗糖溶血試驗：+n5.蛇毒因子（cobra venom factor,cof）溶血試驗：+n6.含鐵血黃素尿（rous試驗）：n7.膜蛋白異常的