托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)附件1托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式，可活頁)機構名稱：班別：姓名：出生日期：性別：家長監護人：監護人聯系人電話：緊急聯系人姓名：緊急聯系人電話：家庭地址：戶籍所屬：區街托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共1頁，當前為第1頁。

第一部分嬰幼兒日常照護記錄托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共1頁，當前為第1頁。一、兒童疾病及過敏史（一）兒童食物及藥物過敏情況：0=無1=有（名稱）（二）兒童是否有以下情況0=無1=先天性心臟病2=癲癇3=高熱驚厥4=哮喘7=耳及聽力發育問題8=眼發育問題9=其他情況（具體描述）二、兒童監護人對孩子照護其他特殊需求說明（可加頁）監護人簽名：時間：托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共2頁，當前為第2頁。托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共2頁，當前為第2頁。兒童照護日記（活頁樣版）日期睡眠時間奶類其他食物飲水大便換尿布戶外活動其他時間時長時間量時間名稱量時間量時間性狀時間時間時長日合計日合計日合計日合計備注：1.其他主要記錄身體、精神、行為、意外傷害等異常；托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共3頁，當前為第3頁。2.年齡小于2歲的嬰幼兒均要有嬰幼兒照護個案記錄。托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共3頁，當前為第3頁。第二部分嬰幼兒健康檔案一、兒童身高體重季度測量記錄（活頁）測量日期實際年齡身長(CM)身長評價每季度增長(CM)體重(Kg)評價每季度增重(Kg)歲月備注：1.每季度測量一次身長、體重，若身長、體重評價為下或者上，或身長、體重連續兩個季度無增長或下降，需轉診醫院進一步干預。2.體格評價采用WHO(世界衛生組織)兒童生長發育標準。托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共4頁，當前為第4頁。托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共4頁，當前為第4頁。二、行為發育篩查記錄篩查日期年齡預警征象是否通過篩查不通過醫院復診情況3月齡1．對很大聲音沒有反應□2．不注視人臉，不追視移動人或物品□3．逗引時不發音或不會笑□4．俯臥時不會抬頭□6月齡1．發音少，不會笑出聲□2．緊握拳不松開□3。不會伸手及抓物□4．不能扶坐□8月齡1．聽到聲音無應答□2．不會區分生人和熟人□3．不會雙手傳遞玩具□4．不會獨坐□12月齡1．不會揮手表示“再見”或□拍手表示“歡迎”2．呼喚名字無反應□3．不會用拇食指對捏小物品□4．不會扶物站立□18月齡1．不會有意識叫“爸爸”或“媽媽”□2．不會按要求指人或物□3．不會獨走□4．與人無目光對視□2歲1．無有意義的語言□2．不會扶欄上樓梯/臺階□3．不會跑□4．不會用匙吃飯□2歲半1．興趣單一、刻板□2。不會說2-3個字的短語□3．不會示意大小便□4．走路經常跌倒□3歲1．不會雙腳跳□2．不會模仿畫圓□3．不能與其他兒童交流、游戲□4．不會說自己的名字□備注：按對應年齡進行篩查，每年齡組有4個條目，通過打“√”，不通過打“×”，1項不通過建議轉診醫院進一步進行評估。托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共5頁，當前為第5頁。托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共5頁，當前為第5頁。三、兒童入托健康檢查表（原件）姓名性別年齡出生日期年月日既往病史1.先天性心臟病2.癲癇3.高熱驚厥4.哮喘5.其他過敏史兒童家長確認簽名體格檢查評價身長（高）cm評價皮膚眼左視力左耳左口腔牙齒數右右右齲齒數頭顱胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他輔助檢查血紅蛋白(Hb)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)其他檢查結果醫生意見醫生簽名：檢查單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共6頁，當前為第6頁。

托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共7頁，當前為第7頁。四、醫療保健機構定期體格檢查記錄（原件或轉抄）托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共6頁，當前為第6頁。托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共7頁，當前為第7頁。月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）-體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無—————眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力——————————1通過2未通過—————口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數（顆）出牙數（顆）胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常——————————四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病癥狀—————1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征—————1無2顱骨軟化0無1肋串珠2顱骨軟化3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6方顱0無1肋串珠2顱骨軟化3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6方顱肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值——————————g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日喂養情況1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工發育評估—————0.通過1.對很大聲音沒有反應2.逗引時不發音或不會微笑3.不注視人臉，不追視移動人或物品4.俯臥時不會抬頭0通過1.發音少，不會笑出聲2.不會伸手抓物3.緊握拳松不開4.不能扶坐0通過1.聽到聲音無應答2.不會區分生人和熟人3.雙手間不會傳遞玩具4.不會獨坐兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他兩次隨訪間意外傷害1無2有1無2有1無2有1無2有高危兒1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理：1無2有）轉診建議1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：指導1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5五官保健6其他1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5五官保健6.其他1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5五官保健6.其他1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5五官保健6.其他下次隨訪日期隨訪醫生簽名托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共8頁，當前為第8頁。

托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共9頁，當前為第9頁。醫療保健機構定期體格檢查記錄（原件或轉抄）托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共8頁，當前為第8頁。托育機構嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共9頁，當前為第9頁。月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格檢查面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm—————眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過—————1通過2未通過—————出牙/齲齒數（顆）////胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態—————1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病體征0無1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲0無1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲0無1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲—————血紅蛋白值—————g/L—————g/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日—————發育評估0通過1.呼喚名字無反應2不會模仿“再見”或“歡迎”動作3.不會用拇食指對捏小物品4.不會扶物站立0通過1.不會有意識叫“爸爸”或“媽媽”2.不會按要求指人或物3.與人無目光交流4.不會獨走0通過1.不會說3個物品名稱2.不會按吩咐做簡單事情3.不會用勺吃飯4.不會扶欄上樓梯/臺階0通過1.不會說2-3個字的短語2.興趣單一、刻板3.不會示意大小便4.不會跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他兩次隨訪間意外傷害1無2有1無2有1無2有1無2有高危兒1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理:1無2有）1否2是（管理：1無2有）轉診建議1無2有原因：機構及科室：1無2有原因