1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃元鑄黃元鑄2012.7.28.五指診斷法永遠(yuǎn)不會過時！五指診斷法永遠(yuǎn)不會過時！1.原因不明竇性心率偏快或輕微活動后心率即明原因不明竇性心率偏快或輕微活動后心率即明顯加快。顯加快。2.輕微活動后心尖部出現(xiàn)第三心音。輕微活動后心尖部出現(xiàn)第三心音。3.原因不明呼吸頻率加快。原因不明呼吸頻率加快。4.原因不明疲倦乏力或體力減退。原因不明疲倦乏力或體力減退。5.原因不明夜半咳嗽。原因不明夜半咳嗽。6.夜尿增多。夜尿增多。7.原因不明血壓下降。原因不明血壓下降。8.肢端發(fā)冷。肢端發(fā)冷。早期心衰診斷線索早期心衰診斷線索診斷早期心功能不全的重要線索診斷早期心功

2、能不全的重要線索ltiredness 疲乏ltachycardia(resting) 心動過速ltachypnea 呼吸加快lthird heart sound 第三心音loliguria 少尿lreduced conscious level 神志模糊lhypotension 血壓偏低lhepatomegaly 肝腫大lcool peripheries with peripheral cyanosislcough 原因不明咳嗽tachycardia (hr)靜息性竇律或房顫心室率靜息性竇律或房顫心室率輕微活動時輕微活動時hrhr休息后恢復(fù)慢休息后恢復(fù)慢心率增快幅度與心衰嚴(yán)重度呈正比心率增快幅度

3、與心衰嚴(yán)重度呈正比hrhr增快不僅是心衰早期表現(xiàn)，而且與預(yù)后相關(guān)增快不僅是心衰早期表現(xiàn)，而且與預(yù)后相關(guān)tachypnea快速淺表的呼吸，活動時加重快速淺表的呼吸，活動時加重呼吸頻率增快，不安呼吸頻率增快，不安常伴心率增快（心悸）常伴心率增快（心悸）呼吸音粗糙呼吸音粗糙干性啰音干性啰音肺底濕音啰音肺底濕音啰音不能平臥不能平臥水泡音水泡音血性泡沫狀痰血性泡沫狀痰間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺水腫肺泡性性肺水腫肺泡性性肺水腫tiredness（乏力）（乏力）when fatigue relates to heart disease, it is usually constant ( i.e., even at

4、 rest)many pts say that they “ go to bed tried and get up tired ” 隨心衰加重，疲乏或運動耐力下降可取代呼吸隨心衰加重，疲乏或運動耐力下降可取代呼吸困難成為心衰病人主要癥狀！困難成為心衰病人主要癥狀！第三心音（第三心音（s s3 3）心室舒張期奔馬律心室舒張期奔馬律生理性生理性s s3 3兒童，年青成人（兒童，年青成人（4040歲歲) )病理性病理性s s3 3一、心室功能不全（舒張末、收縮末期容量負(fù)荷增加，一、心室功能不全（舒張末、收縮末期容量負(fù)荷增加，efef，充盈壓，充盈壓） 1 1、dcmdcm 2 2、ischemic

5、hdischemic hd 3 3 、valvular hdvalvular hd 4 4 、congenital hdcongenital hd 5 5 、pul. hypertensionpul. hypertension二、舒張早期心室充盈過度快速二、舒張早期心室充盈過度快速 1 1、貧血、貧血 2 2、甲亢、甲亢 3 3、a.a.v.v.瘺瘺 4 4、左、左右分流右分流s s3 3臨床意臨床意展展 心衰時病理性心衰時病理性s s3 3的強度與出現(xiàn)時期與患者容量負(fù)荷狀的強度與出現(xiàn)時期與患者容量負(fù)荷狀態(tài)有關(guān)態(tài)有關(guān) 1 1、響亮持續(xù)存在的、響亮持續(xù)存在的s s3 3預(yù)示預(yù)后險惡（預(yù)示預(yù)后險惡

6、（cmcm或或amiami后），死亡率高后），死亡率高 2 2、治療后、治療后s s3 3減弱或消失提示預(yù)后較好減弱或消失提示預(yù)后較好 3 3、gallop is gallop.gallop is gallop. 不論心率是否不論心率是否100100次次/ /分分 4 4、可為臨床左心衰竭的早期表現(xiàn)，僅有、可為臨床左心衰竭的早期表現(xiàn)，僅有s s3 3而無而無淤血癥狀時即開始治療可扭轉(zhuǎn)病情。淤血癥狀時即開始治療可扭轉(zhuǎn)病情。 由于病理性由于病理性s s3 3一般比較輕微（低頻額外音，發(fā)生一般比較輕微（低頻額外音，發(fā)生在在a a2 2后后120120200ms200ms），故容易漏診或聽而不聞。），

7、故容易漏診或聽而不聞。 環(huán)境安靜。使用鐘形聽診器輕輕加壓，左側(cè)臥位環(huán)境安靜。使用鐘形聽診器輕輕加壓，左側(cè)臥位聽診，聽診，s s3 3可間歇出現(xiàn)可間歇出現(xiàn) 。rather than with each rather than with each beat! beat! increase venous return (passive leg increase venous return (passive leg raising) can increase the intensity of sraising) can increase the intensity of s3 3 右室右室s s3 3

8、在吸氣期增強在吸氣期增強肺間質(zhì)和肺間質(zhì)和/ /或肺泡間隙淤血表現(xiàn)或肺泡間隙淤血表現(xiàn)due to increased preload to the heart when the patient is lying flat!dry non-productive“orthopnea equivalent”（端坐呼吸等同表現(xiàn)）（端坐呼吸等同表現(xiàn)）increase in volumes of urine during sleep!a common finding in early chfabdominojugular test腹頸反流試驗高度敏感，高度特異性試驗高度敏感，高度特異性試驗操作要點：操作要點

9、： 用手掌平穩(wěn)加壓右上腹持續(xù)用手掌平穩(wěn)加壓右上腹持續(xù)1010秒秒 觀察頸靜脈搏動觀察頸靜脈搏動 正常輕微升高，隨之降低正常輕微升高，隨之降低 陽性結(jié)果：持續(xù)性進行性升高。陽性結(jié)果：持續(xù)性進行性升高。 主要用途：診斷心衰，觀察治療效果主要用途：診斷心衰，觀察治療效果kussmanl征征 jvdjugular venous distention評估jvpressure的重要性 1、直接反映右房壓 2、置病人于合適體位（不用枕頭） 3、測頸內(nèi)靜脈搏動最高點，如壓力增高，則頸部無法看到其搏動，則需將頭部枕高 4、正常jvp：7cm 注：右房中部在胸骨louis角下5cm，胸骨角至靜脈柱（頸內(nèi)靜脈 ）頂

10、端加5cm即為jvp cm h2o臨床表現(xiàn)腦鈉肽（bnp）bnp100pg/mlnt-pro bnp400pg/ml心衰可能小bnp400pg/mlnt-pro bnp2000pg/ml心衰可能大心衰可能大bnp（腦鈉肽）診斷誤區(qū)（腦鈉肽）診斷誤區(qū)1、不同健康人bnp濃度差異大2、老年人，女性比年輕人和男性高23倍3、冠心，copd pe，腎功不全亦可升高bnp4、診斷心衰的標(biāo)準(zhǔn)值迄今未界定5、很多慢性心衰（有或無癥狀）患者，bnp在40400pg/ml6、bnp400pg/ml診斷心衰可導(dǎo)致假陰性增加7、晚期心衰者bnp可很低*憑單一bnp測定來診斷心衰是天真的！bnp測定不能取代床邊檢查2

11、008年專家共識根據(jù)年齡分層acute 心衰： 450ng/l 5070歲 900ng/l 75歲 1800ng/l排除心衰： 300ng/l心電圖診斷早期左心功能不全心電圖診斷早期左心功能不全如何提高急性肺水腫如何提高急性肺水腫搶救成功率！搶救成功率！ 1 1間質(zhì)性肺水腫期間質(zhì)性肺水腫期 (1)(1)煩躁不安、呼吸頻率增快、心率增快；煩躁不安、呼吸頻率增快、心率增快； (2)(2)心尖部第三心音；心尖部第三心音； (3)(3)平臥位干咳；平臥位干咳； (4)(4)兩肺呼吸音粗糙和兩肺呼吸音粗糙和( (或或) )肺底部細(xì)濕噦音。肺底部細(xì)濕噦音。 急性心源性肺水腫演變過程急性心源性肺水腫演變過程

12、2 2肺泡性肺水腫期肺泡性肺水腫期 (1)(1)呼吸困難，平臥時加重；呼吸困難，平臥時加重； (2)(2)端坐呼吸，紫紺；端坐呼吸，紫紺； (3)(3)血性泡沫狀痰；血性泡沫狀痰； (4)(4)血壓先升高，后降低；血壓先升高，后降低； (5)(5)心源性休克。心源性休克。 警示：對有器質(zhì)性心臟病，特別是心肌梗警示：對有器質(zhì)性心臟病，特別是心肌梗死病人應(yīng)注意早期急性左心衰竭征象，因早期死病人應(yīng)注意早期急性左心衰竭征象，因早期診斷、早期治療可明顯減少死亡率。診斷、早期治療可明顯減少死亡率。急性肺水腫搶救的近代觀點急性肺水腫搶救的近代觀點目前仍為首選擴血管藥目前仍為首選擴血管藥一、早期積極使用硝酸甘

13、油可改善預(yù)后一、早期積極使用硝酸甘油可改善預(yù)后二、舌下含化十分方便，繼之二、舌下含化十分方便，繼之6060100g/min100g/min靜滴，可達最大效果。與大劑量速尿?qū)Ρ褥o滴，可達最大效果。與大劑量速尿?qū)Ρ妊芯匡@示，大劑量研究顯示，大劑量ntgntg可降低死亡率可降低死亡率三、尤適用于三、尤適用于warm and wetwarm and wet病人（病人（well-well-preserved perfusionpreserved perfusion）四、不適應(yīng)證：主狹、肺高壓、右室梗死四、不適應(yīng)證：主狹、肺高壓、右室梗死困困 惑惑1.solvd1.solvd試驗顯示，左室功能不全患者應(yīng)用

14、后致命性心試驗顯示，左室功能不全患者應(yīng)用后致命性心律失常發(fā)生率高。律失常發(fā)生率高。2.2.約半數(shù)急性肺水腫患者血容量正常或低血容量。即約半數(shù)急性肺水腫患者血容量正常或低血容量。即急性心衰并無液體過載而是體液分布異常。急性心衰并無液體過載而是體液分布異常。3.3.速尿注射后的即刻效應(yīng)為血管收縮伴后負(fù)荷增加速尿注射后的即刻效應(yīng)為血管收縮伴后負(fù)荷增加（pcwppcwp，腎灌注降低），利尿作用發(fā)生在用藥后，腎灌注降低），利尿作用發(fā)生在用藥后4040120 120 。對策：先給硝酸甘油和對策：先給硝酸甘油和/ /或舌下含用卡托普利，然后再或舌下含用卡托普利，然后再給予適量利尿劑。給予適量利尿劑。acei

15、1.1.舌下給藥方便易行，舌下給藥方便易行，5 5分鐘內(nèi)起效，很少頭痛、分鐘內(nèi)起效，很少頭痛、心悸、潮紅副作用（藥片先浸水再置于舌下，心悸、潮紅副作用（藥片先浸水再置于舌下，以加快吸收），血壓以加快吸收），血壓100100110mmhg110mmhg者者12.5mg12.5mg；110mmhg110mmhg者者25mg25mg。2.2.可與硝酸甘油合用（高血壓或不耐受大劑量可與硝酸甘油合用（高血壓或不耐受大劑量硝酸甘油者）兩藥合用有協(xié)同效果。卡托普利硝酸甘油者）兩藥合用有協(xié)同效果?？ㄍ衅绽鹦谙跛岣视?，但作用明顯且持久。起效慢于硝酸甘油，但作用明顯且持久。3.3.用藥后用藥后1010即產(chǎn)生

16、降低前、后負(fù)荷的效果。即產(chǎn)生降低前、后負(fù)荷的效果。4.4.建議使用擴血管藥后建議使用擴血管藥后202030 30 ，再給予，再給予利尿劑（贏得改善腎血流的時間）。利尿劑（贏得改善腎血流的時間）。5.5.效果：改善預(yù)后，減少機械通氣率與住院效果：改善預(yù)后，減少機械通氣率與住院時間。時間。急性肺水腫搶救中已無使用急性肺水腫搶救中已無使用價值，為控制房顫快速心室率價值，為控制房顫快速心室率應(yīng)使用電復(fù)律或胺碘酮負(fù)荷量應(yīng)使用電復(fù)律或胺碘酮負(fù)荷量推注！推注！地高辛治療心衰的現(xiàn)代概念地高辛治療心衰的現(xiàn)代概念 增強心肌收縮力與減輕前負(fù)荷的同時，不增增強心肌收縮力與減輕前負(fù)荷的同時，不增加心臟工作負(fù)荷加心臟工作

17、負(fù)荷 較小維持量療法治療毒性反應(yīng)很少見較小維持量療法治療毒性反應(yīng)很少見 正性肌力、減慢心率、不降低血壓正性肌力、減慢心率、不降低血壓 快速改善心衰癥狀、長期使用仍有效快速改善心衰癥狀、長期使用仍有效適適 應(yīng)應(yīng) 證證1 1、各種收縮性心功能障礙，、各種收縮性心功能障礙，efef25%25%、心胸比、心胸比例例0.550.55、s3s3（+ +）者獲益最大）者獲益最大2 2、老年性心力衰竭、老年性心力衰竭3 3、20122012年年ahmedahmed對對digdig試驗中試驗中48434843受試者分析受試者分析發(fā)現(xiàn)，地高辛（發(fā)現(xiàn)，地高辛（0.125mg/d0.125mg/d）長期治療患者）長期

18、治療患者病死率與再住院率病死率與再住院率均顯著降低均顯著降低。2012年年braunwald教科書教科書 地高辛為獨特的正性肌力藥可迅速改地高辛為獨特的正性肌力藥可迅速改善急性心衰血流動力學(xué)，而不增快心率和善急性心衰血流動力學(xué)，而不增快心率和降低血壓降低血壓 爆發(fā)性心肌炎并心衰爆發(fā)性心肌炎并心衰 風(fēng)心、二狹伴快速房顫風(fēng)心、二狹伴快速房顫如何選擇有效與安全的劑量如何選擇有效與安全的劑量1 1、低劑量療法、血濃度維持在、低劑量療法、血濃度維持在0.5-1.0ng/ml0.5-1.0ng/ml（0.5ng/ml 0.5ng/ml 正性肌力甚小）正性肌力甚小）2 2、血鉀正常、血鉀正常3 3、腎功能正

19、常、腎功能正常其他正性肌力藥對灌注不足患者，米利農(nóng)可提對灌注不足患者，米利農(nóng)可提升血壓、增加心排血量。升血壓、增加心排血量。多巴酚丁胺，可輕度降低前、多巴酚丁胺，可輕度降低前、后負(fù)荷，但用過后負(fù)荷，但用過-阻滯劑者，可阻滯劑者，可能需要大劑量應(yīng)用。能需要大劑量應(yīng)用。氨茶堿no!no!因副作用多，療效不確定。因副作用多，療效不確定。傳統(tǒng)概念：傳統(tǒng)概念： 擴張周圍靜脈血管擴張周圍靜脈血管前負(fù)荷。前負(fù)荷。最新研究：最新研究： 急性失代償期心衰研究顯示，嗎啡增加急性失代償期心衰研究顯示，嗎啡增加氣管插管率與院內(nèi)死亡率。氣管插管率與院內(nèi)死亡率。副作用：副作用： 抑制心肌收縮，誘發(fā)惡心、嘔吐抑制心肌收縮，誘發(fā)惡心、嘔吐促發(fā)促發(fā)交感進一步興奮。交感進一步興奮。benzodiapinebenzodiapine！安安 定定first line ：早期用無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣早期用無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣 早期靜脈使用硝酸甘油早期靜脈使用硝酸甘油second-line：舌下卡托普利和舌下卡托普利和/ /或硝酸甘油或硝酸甘油third-line：速尿速尿正性肌力藥：適應(yīng)于灌注不足者正性肌力藥：適應(yīng)于灌注不足者*morphine or 安定安定鎮(zhèn)靜劑：可使用安定鎮(zhèn)靜劑：可使用安定如何提高急性左心衰竭搶救成功率關(guān)鍵在