1、-作者xxxx-日期xxxx第十六單元冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【精品文檔】  第十六單元冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病  該部分是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，平均每年有6道題，有些內(nèi)容一門(mén)課也才6道題。我將詳細(xì)講解歷屆考試真題（無(wú)“協(xié)和習(xí)題”字樣）和協(xié)和醫(yī)大習(xí)題集（標(biāo)有“協(xié)和習(xí)題”字樣），并列出習(xí)題集中的知識(shí)點(diǎn)。十六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（1）危險(xiǎn)因素（2）缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）（3）心絞痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度的分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療（4）不穩(wěn)定型心絞痛的處理原則（5）急性心機(jī)梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、心電圖和血清心肌酶學(xué)改變

2、、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥（6）急性心肌梗死的治療原則（7）急性心肌梗死所導(dǎo)致心力衰竭的Killips分級(jí)動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)而重要的類型。本病主要累及大型及中型的肌彈力型動(dòng)脈，以冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及主動(dòng)脈為多見(jiàn)，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)于40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性。本病常伴有高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病等。腦力勞動(dòng)者較多見(jiàn)，對(duì)人民健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是全身動(dòng)脈粥樣硬化中最易受累的動(dòng)脈，同時(shí)也是引起心肌病變的最常見(jiàn)病因；另外冠狀動(dòng)脈痙

3、攣也可以導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死，故二者統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，約占冠心病的50%以上。協(xié)和習(xí)題4.缺血性心臟病最常見(jiàn)的病因是A.主動(dòng)脈瓣狹窄B.心肌肥厚C.嚴(yán)重貧血D.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化E.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全答案：D【答疑編號(hào)：30160101針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題7.動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變最常見(jiàn)的是哪一類A.腎動(dòng)脈B.腸系膜動(dòng)脈C.冠狀動(dòng)脈D.腦動(dòng)脈E.下肢動(dòng)脈答案：C【答疑編號(hào)：30160102針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題6.引起心肌病變的各種病因中，目前國(guó)內(nèi)外最常見(jiàn)的是

4、A.原發(fā)性心肌病B.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病C.病毒性心肌炎D.風(fēng)濕性心肌炎E.中毒性心肌炎答案：B【答疑編號(hào)：30160103針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題33.男性，68歲，體檢：心底部有舒張期吹氣樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最響，血壓l7090mmHg，胸片示主動(dòng)脈增寬、扭曲，心影靴形。最可能診斷 A風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B先心病，二葉式主動(dòng)脈瓣 C主動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 D肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 E高血壓性心臟病答案：C【答疑編號(hào)：30160104針對(duì)該題提問(wèn)】一、危險(xiǎn)因素【考點(diǎn)】冠心病的危險(xiǎn)因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見(jiàn)的類型，系

5、由于多種因素綜合作用而產(chǎn)生。這些因素稱為危險(xiǎn)因素，包括1.年齡：本病多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人。2.性別：本病男性多見(jiàn)，男女比例約為2:1，女性患者常在絕經(jīng)之后。3.血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白B及載脂蛋白A增高，高密度脂蛋白（HDL）減低。4.血壓：本病60%70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關(guān)。5.吸煙：吸煙者與被動(dòng)吸煙均明顯增加危險(xiǎn)性，且與吸煙數(shù)量成正比。6.糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見(jiàn)。7.體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者（超重10%為輕，20%為中

6、，30%為重度肥胖）易患本病。8.職業(yè)：腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。9.飲食：常進(jìn)食較高熱量，含較多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。10.遺傳：家族中有在較年輕時(shí)患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。11.性格：A型性格其他危險(xiǎn)因素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗，血中纖維蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原體感染等。二、缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）【考點(diǎn)】.缺血性心臟病包括冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性和功能性改變，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。 原發(fā)性心臟驟停：原發(fā)性心臟驟停是一突然事件，設(shè)想是由于心電不穩(wěn)定所引起；沒(méi)有可以作出其他診斷的依據(jù)。如果未作

7、復(fù)蘇或復(fù)蘇失敗，原發(fā)性心臟驟停歸諸于猝死。以往缺血性心臟病的證據(jù)可有可無(wú)，如果發(fā)生死亡時(shí)無(wú)人見(jiàn)到，則診斷是臆測(cè)性的。心絞痛：勞累性心絞痛：勞累性心絞痛的特征是由運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。勞累性心絞痛可分為三類：a.初發(fā)勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個(gè)月之內(nèi)。b.穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。c.惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間逐漸加重。自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重

8、，且不易為硝酸甘油所緩解。未見(jiàn)酶變化。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生，或與勞累性心絞痛合并存在。自發(fā)性心絞痛患者的疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)。包括四種類型：臥位型心絞痛（angina decubitus）亦稱休息時(shí)心絞痛。指在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時(shí)發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動(dòng)。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時(shí)緩解。本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來(lái)，病

9、情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。其發(fā)生機(jī)理尚有爭(zhēng)論，可能與夜夢(mèng)、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺(jué)的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足；或平臥時(shí)靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關(guān)。變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，但發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)不同，且發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性的有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，常稱為變異性心絞痛。而之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低（其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低）。但冠狀動(dòng)脈造影正

10、常的病人，也可由于該動(dòng)脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動(dòng)脈的痙攣可能與腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗塞。心絞痛發(fā)作時(shí)，、aVF ST段抬高，aVL ST段稍壓低，V2V3V5V6 T波增高。心絞痛發(fā)作過(guò)后上述變化消失。首選藥物為鈣離子拮抗劑。中間綜合征（intermediate syndrome亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無(wú)心肌壞死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。梗塞后心絞痛（po

11、stinfartion angina）在急性心肌梗塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗塞的可能。協(xié)和習(xí)題29.男性。59歲，診斷為急性前壁心梗，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，l個(gè)月后又出現(xiàn)心絞痛，這類病人易發(fā)生A.心力衰竭B.心律失常C.室壁瘤D.再梗死E.栓塞答案：D【答疑編號(hào)：30160105針對(duì)該題提問(wèn)】男性，60歲，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛1個(gè)月，多在夜間發(fā)作。與活動(dòng)無(wú)關(guān)。每次發(fā)作15分鐘，發(fā)作時(shí)心電圖、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。首選治療的藥物是 A.硝酸酯類 B.受體阻滯劑 C.鈣離子拮抗劑 D.

12、洋地黃類 E.乙胺碘呋酮 答案：C 【答疑編號(hào)：30160106針對(duì)該題提問(wèn)】試題點(diǎn)評(píng)：此病人心絞痛多在夜間發(fā)作，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，且發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。協(xié)和習(xí)題36.男性，52歲，原有勞累型心絞痛，近2周來(lái)每于清晨5時(shí)發(fā)作，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)入院，住院期間發(fā)作時(shí)心率50次/分，早搏45次/分，血壓160/95mmHg，心電圖、aVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再發(fā)作，應(yīng)用硝苯地平機(jī)制是A.減慢心率，降低心肌耗氧B.增快心率，增加心排，改善心肌供血C.緩解冠脈痙攣D.提高血壓，改善心肌灌

13、注E.增快心率，消除早搏 答案：C【答疑編號(hào)：30160107針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題43.50歲男性，無(wú)明顯勞累誘因突然胸痛，持續(xù)時(shí)間較久，擬診變異型心絞痛，以下心電圖哪項(xiàng)支持診斷A.T波高聳B.T波低平C.病理性Q波D.ST段壓低E.ST段抬高答案：E【答疑編號(hào)：30160108針對(duì)該題提問(wèn)】共用題干（5556題）男性，45歲。l年來(lái)反復(fù)發(fā)作胸骨后疼痛，發(fā)作和勞累關(guān)系不大，常在面迎冷風(fēng)急行時(shí)或凌晨5時(shí)發(fā)作。發(fā)作時(shí)含硝酸甘油可緩解。平時(shí)心電圖示、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低0.75mm。發(fā)作時(shí)心電圖正常協(xié)和習(xí)題55.最可能的診斷是A.勞力型心絞前B.變異型心絞痛C.急性心肌梗死極早期D.心絞痛合并

14、心包炎E.臥位型心絞痛答案：B【答疑編號(hào)：30160109針對(duì)該題提問(wèn)】（5556題共用備選答案） A.近3個(gè)月內(nèi)勞力誘發(fā)的心絞痛的頻率和程度加重，對(duì)硝酸甘油的需求增加 B.心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，可出現(xiàn)短暫ST段抬高 C.心絞痛的發(fā)作與勞累有關(guān)，其性質(zhì)在13個(gè)月內(nèi)無(wú)改變 D.既往無(wú)心絞痛或心肌梗死病史，近12個(gè)月內(nèi)勞累時(shí)出現(xiàn)心絞痛 E.勞累和休息時(shí)均可出現(xiàn)的心絞痛 55（2004-548）.穩(wěn)定型心絞痛 答案：C 【答疑編號(hào)：30160110針對(duì)該題提問(wèn)】56（2004-549）.惡化型勞力性心絞痛 答案：A協(xié)和習(xí)題35.男性，65歲，高血壓10年，近半年經(jīng)常半夜胸悶、胸痛，心電圖：V1V

15、3導(dǎo)聯(lián)ST段下移，診斷為A.早期左心衰B.變異型心絞痛C.臥位型心絞痛D.食管裂孔疝E.混合型心絞痛答案：C【答疑編號(hào)：30160111針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題47.女性，48歲，問(wèn)：發(fā)心前區(qū)悶痛1個(gè)月，常夜間發(fā)作。發(fā)作時(shí)心電圖、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，考慮為冠心病心絞痛，緩解期治療最好選用哪種藥物A.長(zhǎng)效硝酸甘油B.心得安C.潘生丁D.消心痛E.地爾硫卓答案：E 【答疑編號(hào)：30160112針對(duì)該題提問(wèn)】（三） 心肌梗死：急性心肌梗死：急性心肌梗死的臨床診斷常根據(jù)病史、心電圖及血清酶的變化而作出。i.病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)，病史不典型，疼痛可以輕微，甚或沒(méi)有，可以主要為其它

16、癥狀。.心電圖：心電圖的肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)一天以上的演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不肯定性改變，包括：a 靜止的損傷電流；b T波對(duì)稱性倒置；c 單次心電圖記錄中有一病理性Q波；d 傳導(dǎo)阻礙。.血清酶：a.肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開(kāi)始升高和隨后降低。這種變化，必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間間隔相聯(lián)系。心臟特異性同功酶的升高亦肯定性變化。B.不肯定改變?yōu)殚_(kāi)始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。判定：a.肯定的急性心肌梗死：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和/或肯定性酶學(xué)

17、變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死。病史可典型或不典型。b.可能的急性心肌梗死：當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過(guò)24小時(shí)以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗死。病史可典型或不典型。在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖改變，但無(wú)新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler氏梗塞后綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復(fù)發(fā)，可能有擴(kuò)展。其它的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒(méi)有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。如果沒(méi)有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)

18、以往肯定性血清酶改變而診斷。（四）缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。在沒(méi)有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭者（排除其他原因），缺血性心臟病的診斷仍屬推測(cè)性。（五）心律失常：心律失常可以是缺血性心臟病的唯一癥狀。在這種情況下，除非進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷仍是臆測(cè)性的。“梗塞前心絞痛”和“中間型冠狀動(dòng)脈綜合征”這二名稱不包括在本報(bào)告內(nèi)。因?yàn)楦鶕?jù)本組意見(jiàn)，前者的診斷是回憶診斷，僅在少數(shù)病例中得到證實(shí)。而后一診斷的所有病例均可歸屬于本報(bào)告所描述的缺血性

19、心臟病分類中的一種。三、心絞痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度的分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療【考點(diǎn)】冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時(shí)間35分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級(jí)。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。（一）發(fā)病機(jī)制：當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。基本病變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化造成的管腔狹窄。發(fā)病的誘因?yàn)樾募⊙醯墓┬枋テ胶猓葱募?duì)血液需要量暫時(shí)性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代謝產(chǎn)物的潴留

20、而導(dǎo)致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定，故常用“心率×收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)。心肌的血液供應(yīng)如減低到尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，休息時(shí)可無(wú)癥狀。引起心肌氧供需失衡的因素有：a.心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰竭等，使心肌張力增加（心臟容積增加、心室舒張末期壓力增高）、心肌收縮力增加（收縮壓增高、心室壓力曲線最大壓力隨時(shí)間變化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加；b.當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣時(shí)、冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少；c.在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下（如休克、極度心動(dòng)過(guò)速等），冠狀動(dòng)脈血流量突然降低；d.嚴(yán)重貧血的病人，可因血液攜氧量不足等。在多數(shù)

21、情況下，勞累誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生。在缺血缺氧的情況下，產(chǎn)生疼痛感覺(jué)的直接因素是心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。這種痛覺(jué)反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域、即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟部位。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生主要由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的繼發(fā)性病理改變，例如斑塊內(nèi)出血，纖維帽破裂，血小板的聚集與血栓形成，冠狀動(dòng)脈痙攣等，使心肌灌注減少，引起缺血性疼痛。協(xié)和習(xí)題56.以

22、下情況可發(fā)生心肌梗死，除了A.冠脈內(nèi)膜下出血使管腔閉塞B.冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣使管腔閉塞C.原有冠脈病變嚴(yán)重發(fā)生室速D.已建立充分的側(cè)支循環(huán)的冠狀動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞E.患者進(jìn)食大量脂肪食物后答案：D【答疑編號(hào)：30160201針對(duì)該題提問(wèn)】（二）臨床表現(xiàn)：1.癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：（1）部位：主要在胸骨體上中段后方，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部、牙齒，或后背部。冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是 A.胸骨體下段之后 B.心前區(qū) C.心尖部 D.劍突下 E.胸骨體中、上段之后 答案：E【答疑編號(hào)

23、：30160202針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題10.心絞痛發(fā)作的典型部位是A心尖區(qū)B心前區(qū)向左上臂放散C胸骨下段后D胸骨上、中段后E劍突下答案：D【答疑編號(hào)：30160203針對(duì)該題提問(wèn)】（2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。（3）誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克、排便等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。（4）持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常

24、逐步加重，在35min內(nèi)逐漸消失，偶有持續(xù)1520分鐘。可以反復(fù)發(fā)作。（2000-2-27）.下列各項(xiàng)臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是 A.疼痛多在睡眠中發(fā)生 B.含服硝酸甘油,疼痛在35分鐘內(nèi)緩解；C.疼痛在勞累時(shí)發(fā)生,運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)可誘發(fā) D.反復(fù)出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅23秒 E.疼痛常在休息時(shí)發(fā)生、持續(xù)可達(dá)30分鐘以上 答案：D【答疑編號(hào)：30160204針對(duì)該題提問(wèn)】（5）緩解方式：一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。協(xié)和習(xí)題13.診斷典型心絞痛，下列哪項(xiàng)最有特征A.胸痛多在夜間發(fā)作B.胸痛發(fā)作多在15分鐘以上C.持續(xù)左前胸憋悶感D

25、.疼痛時(shí)心電圖示ST段抬高E.含硝酸甘油5分鐘內(nèi)疼痛消失答案：E 【答疑編號(hào)：30160205針對(duì)該題提問(wèn)】2.體征一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。（三）嚴(yán)重程度的分級(jí)：心絞痛的嚴(yán)重程度分級(jí)是將勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)的勞力量進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)，將心絞痛嚴(yán)重程度分為4級(jí)：級(jí)：一般活動(dòng)不引起心絞痛發(fā)作，強(qiáng)度大、速度快、時(shí)間長(zhǎng)的體力活動(dòng)時(shí)引起發(fā)作。級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限制，在快步走、飯后、冷風(fēng)、緊張時(shí)更明顯。級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，以一般速度平步行走12個(gè)街區(qū)，或上一層樓即可引起心

26、絞痛發(fā)作。級(jí)：所有活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作。（四）輔助檢查：1.心電圖檢查：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。（1）靜息心電圖：約半數(shù)病人在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正常化”或“偽改善”）。T波改變雖然對(duì)心肌缺血的特征性不如ST段，但如與平時(shí)心電圖有明顯差別，也有助于診斷。變異性心絞痛發(fā)作時(shí)伴ST段抬高。協(xié)和習(xí)題11.心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)A.體溫升高B.血沉增快C.血清酶增高D.房

27、性或室性過(guò)早搏動(dòng)E.乳頭肌斷裂答案：D【答疑編號(hào)：30160206針對(duì)該題提問(wèn)】（3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)方式主要有分級(jí)運(yùn)動(dòng)平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低0.1mv（從j點(diǎn)后0.060.08秒）持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動(dòng)過(guò)速或血壓下降時(shí)，應(yīng)即停止運(yùn)動(dòng)。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失常或急性疾病者禁作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是 A.休息時(shí)心電圖 B.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電田 C.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) D.超聲心動(dòng)圖 E.心臟CT檢查 答案：C【答疑編

28、號(hào)：30160207針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題15.目前發(fā)現(xiàn)心肌缺血及診斷心絞痛最常用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法是A.心電圖B.放射性核素C.二維超聲心動(dòng)圖D.冠狀動(dòng)脈造影E.胸片答案：A【答疑編號(hào)：30160208針對(duì)該題提問(wèn)】（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），可發(fā)現(xiàn)與癥狀及活動(dòng)有關(guān)的ST-T缺血型改變和各種心律失常。2.放射性核素檢查（1）201T1-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)：休息時(shí)鉈顯像所示灌注缺損主要見(jiàn)于心肌梗死后瘢痕部位。冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌，則明顯的灌注缺損僅見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后，靜息心肌核素顯像可恢復(fù)正常，稱為“再分布”。（2）放射性核素心腔造影：可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示節(jié)

29、段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。3.選擇性冠狀動(dòng)脈造影采用經(jīng)皮股（或肱）動(dòng)脈穿刺法，將心臟導(dǎo)管分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑，可以充分顯示冠脈病變血管支數(shù)、部位、狹窄程度、長(zhǎng)度以及各種形態(tài)特征。狹窄50%具有病理意義；狹窄70%75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血液供應(yīng)。迄今，造影術(shù)是診斷冠心病最可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）。（2002-4-44）.嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄是指冠脈狹窄程度達(dá) A. 50%以上 B. 70%以上 C. 80%以上 D. 90%以上 E. 95%以上 答案：B【答疑編號(hào)：30160209針對(duì)該題提問(wèn)】一般用TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）試驗(yàn)提出的

30、分級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度：0級(jí)，無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流。級(jí)，部分造影劑通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈。級(jí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。4.其它檢查：血液中心肌壞死標(biāo)志物未超過(guò)正常范圍。（五）診斷1.心絞痛的分型與診斷心絞痛以往有多種分型和命名，現(xiàn)已經(jīng)棄用。根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)及機(jī)制，心絞痛分為穩(wěn)定型（勞力性）心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛（包括冠脈成形術(shù)后心絞痛、冠脈旁路術(shù)后心絞痛等，變異型心絞痛名稱保留）。所謂穩(wěn)定型（勞力性）心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，心臟負(fù)荷增加而引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血缺氧的綜

31、合征。勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。根據(jù)典型的發(fā)作癥狀和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險(xiǎn)因素以及發(fā)作時(shí)的心電圖改變，并且除外其他原因的心絞痛后即可以建立診斷，并且應(yīng)系區(qū)分穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛。診斷困難時(shí)可以行冠狀動(dòng)脈造影。（六）心絞痛的鑒別診斷（1）急性心肌梗死：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更加劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖有特異性改變與演變，心肌壞死標(biāo)識(shí)物增高。冠心病心絞痛與心肌梗死時(shí)胸痛的主要鑒別點(diǎn)是 A.疼痛的持續(xù)時(shí)間及對(duì)口服硝酸甘油的反應(yīng)不同 B.疼痛的部位不同 C.疼痛性質(zhì)不同 D.疼痛的放射部位

32、不同 E.疼痛時(shí)是否伴發(fā)惡心 答案：A【答疑編號(hào)：30160210針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題26.急性心肌梗死與心絞痛的主要鑒別點(diǎn)是A.疼痛的部位B.疼痛的性質(zhì)C.是否伴有多源性早搏D.是否伴有ST段抬高E.肌酸磷酸激酶同功酶升高答案：E【答疑編號(hào)：30160211針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題14.梗死前心絞痛的哪一點(diǎn)與急性心肌梗死不同A.心電圖ST段抬高B.胸痛不能以硝酸甘油緩解C.劇烈胸痛伴惡心、嘔吐和大汗D.心電圖未見(jiàn)病理性Q波E.血壓波動(dòng)答案：D【答疑編號(hào)：30160212針對(duì)該題提問(wèn)】（2）其他疾病引起的心絞痛，嚴(yán)重的主動(dòng)脈辦狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或

33、閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。（3）心臟神經(jīng)官能癥：胸痛為短暫（幾分鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適。含用硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才“見(jiàn)效”，常有其他神經(jīng)衰弱的癥狀。 協(xié)和習(xí)題40.48歲女性，胸痛部位在乳頭外，為刺痛，發(fā)作數(shù)秒鐘，含硝酸甘油12秒疼痛即消失，最可能診斷為 A.心絞痛（不典型） B.心臟神經(jīng)官能癥 C.變異型心絞痛 D.穩(wěn)定型心絞痛 E.自發(fā)型心絞痛答案：B【答疑編號(hào)：30160213針對(duì)該題提問(wèn)】（4）肋間神經(jīng)痛。（5）不典型疼痛：還需與肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾病、膽管和上消化道病變等

34、相鑒別。肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾病：如胸肌勞損、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為類似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢(shì)及動(dòng)作有關(guān)，局部體檢可明確診斷。膽管和上消化道病變：如食管裂孔疝、賁門(mén)痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎等。食管裂孔疝可發(fā)生于飽餐后、平臥位，坐起或行走疼痛可緩解。頭低腳高位鋇餐檢查可以明確診斷。消化性潰瘍有與進(jìn)餐時(shí)間相關(guān)的規(guī)律性，且疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，堿性藥物可以緩解。膽石癥及膽囊炎疼痛亦為發(fā)作性，疼痛時(shí)常輾轉(zhuǎn)不安，有局部壓痛及黃疸等表現(xiàn)，一般不易誤診。但要注意部分患者同時(shí)有膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發(fā)作，必須仔細(xì)診斷。共用題干

35、（5254題）男性，65歲，以往有勞力型心絞痛，長(zhǎng)期服用硝酸甘油，病情尚穩(wěn)定，近l月來(lái)胸痛又發(fā)作，部位于胸骨下段，且多發(fā)生在午睡時(shí)或晚間入睡后，服硝酸甘油無(wú)效，起床站立后可緩解。以往有膽石史但從無(wú)發(fā)作。協(xié)和習(xí)題 52.近l月胸痛發(fā)作原因應(yīng)除外下列哪種可能性A.不穩(wěn)定型心絞痛B.惡化型勞累性心絞痛C.自發(fā)性心絞痛D.膽心綜合征E.食管裂孔疝答案：E 【答疑編號(hào)：30160214針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題53.為了進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做下列哪項(xiàng)檢查A.頭低腳高位鋇餐檢查B.心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)C.口服膽囊造影D.冠狀動(dòng)脈造影E.核素心肌顯像答案：A協(xié)和習(xí)題54.一周來(lái)患者胸痛，發(fā)作在清晨5時(shí)，且疼痛時(shí)間較長(zhǎng)

36、，心電圖示V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，此時(shí)診斷應(yīng)考慮是A.臥位型心絞痛B.惡化型勞力型心絞痛C.食管裂孔疝D(zhuǎn).變異型心絞痛E.膽結(jié)石答案：D【答疑編號(hào)：30160215針對(duì)該題提問(wèn)】（七）心絞痛的治療 A.穩(wěn)定型心絞痛的治療改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素。1.發(fā)作時(shí)的治療（1）休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，停止活動(dòng)后癥狀可以消除。（2）藥物治療：較重的發(fā)作，可用快速的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，兼有擴(kuò)張周圍血管，減低心臟前、后負(fù)荷和減低心肌需氧量的作用，從而緩解心絞痛。硝酸甘油：舌下含化，12分鐘即開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作

37、用消失。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性而效力減低。停用10小時(shí)以上，可恢復(fù)效力；硝酸異山梨酯：舌下含化，25min見(jiàn)效，作用維持23h；亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時(shí)以手巾包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入，作用快而短，約1015秒內(nèi)開(kāi)始，數(shù)分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。2.緩解期治療（1）一般治療：解除患者思想負(fù)擔(dān)；控制冠心病危險(xiǎn)因素；避免各種誘發(fā)因素，生活要有規(guī)律；保證適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，無(wú)需臥床休息。（2）藥物治療硝酸酯類：可使用作用時(shí)間較長(zhǎng)的硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯或長(zhǎng)效硝酸甘油制劑或貼劑，釋放緩慢而作用持久，作用維持81

38、2小時(shí)。-受體阻滯劑：通過(guò)減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降，活動(dòng)耐量增加。劑量必須個(gè)體化、從小劑量開(kāi)始、逐漸增量。老年人用藥劑量較中年人小，心臟明顯擴(kuò)大、心功能差者對(duì)藥物耐受性差。常用藥物有：美托（多）洛爾：具有心臟選擇性，較少引起支氣管及周圍動(dòng)脈痙攣。阿替洛爾：為長(zhǎng)效制劑，具有心臟選擇性的1-受體阻滯劑。由于其主要從腎臟排泄，個(gè)體劑量差別較小。比索洛爾：為長(zhǎng)效、心臟選擇性的1-受體阻滯劑。-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)：不宜用于病竇綜合征、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、變異型心絞痛、支氣管哮喘及心功能不良的患者；與硝酸酯類有協(xié)同作用，應(yīng)用小劑量，以免發(fā)生體位性低血壓；停用本

39、藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能。-受體阻滯劑常和硝酸異山梨酯、硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用，可減少各自劑量而避免各自的不良反應(yīng)。協(xié)和習(xí)題42.男性，64歲，因急劇胸痛8小時(shí)入院，含服硝酸甘油效果不佳，血壓l6895mmHg，心率110次/分，伴偶發(fā)性室早，心電圖示胸導(dǎo)T波高尖，哪種治療效佳A.口服巰甲丙脯酸B.口服地爾硫卓C.靜注利多卡因D.口服美西律E.靜注美多洛爾繼以口服答案：E【答疑編號(hào)：30160301針對(duì)該題提問(wèn)】鈣拮抗劑：降低心臟后負(fù)荷、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)、解除痙攣、增加冠脈流量。地爾硫卓、維拉帕米可減慢心率、抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地爾

40、硫卓、維拉帕米可與硝酸酯類合用以提高療效，但硝苯地平與硝酸酯類合用可使血壓下降過(guò)多，心率加快，宜用于合并高血壓病患者。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的可能性。（3）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）適應(yīng)證：各型（穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型）心絞痛，藥物治療效果欠佳；急性心肌梗死；高危病人（指左室功能嚴(yán)重受損）；介入治療或外科搭橋術(shù)后病人再發(fā)缺血；有缺血證據(jù)，但無(wú)或輕微癥狀，血管狹窄病變70%。PTCA禁忌證：未被保護(hù)的左主干病變；嚴(yán)重彌漫病變；慢性完全閉塞病變。（4）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：又稱冠脈搭橋術(shù)。協(xié)和習(xí)題21.下列情

41、況合并心絞痛時(shí)不宜應(yīng)用硝酸甘油的是A.冠心病B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C.心梗后心絞痛D.嚴(yán)重貧血E.肥厚型梗阻性心肌病答案：E【答疑編號(hào)：30160302針對(duì)該題提問(wèn)】硝酸甘油為臨床常用抗心絞痛藥物，常與受體阻斷劑合用，其重要理由為A.二者均可使心率減慢B.在心室壓力改變方面可相互拮抗C.二者均可使心室容積減小D.二者均可使心肌收縮減弱E.二者均可使心肌耗氧量下降有協(xié)同作用答案：E【答疑編號(hào)：30160303針對(duì)該題提問(wèn)】四、不穩(wěn)定心絞痛的處理【考點(diǎn)】不穩(wěn)定型心絞痛是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸醋類、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。1.一般治療（1）應(yīng)盡快

42、住院，臥床休息；（2）行心電圖及心肌酶學(xué)監(jiān)測(cè)；（3）解除其緊張、恐懼情緒，可給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮；（4）疼痛劇烈者，給予嗎啡；（5）控制各種增加心肌耗氧量的因素。盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死及心源性猝死。2.藥物治療（1）硝酸酯類：對(duì)發(fā)作頻繁而胸痛嚴(yán)重或難以控制的病人應(yīng)用靜脈滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯。（2）-受體阻滯劑：可根據(jù)休息時(shí)的心率和血壓調(diào)整劑量，使心率保持在60次/分鐘左右、血壓在正常范圍。（3）鈣拮抗劑：-受體阻滯劑療效不佳者或變異性心絞痛者均提示冠脈痙攣是其主要發(fā)病機(jī)制，宜及時(shí)應(yīng)用鈣拮抗劑，但維拉帕米不宜和-受體阻滯劑合用。（4）抗血小板藥：阿司匹林抗血小板聚集作用極為重要

43、。（5）抗凝治療：常選用普通肝素或低分子肝素。（6）如藥物治療效果不佳，可行急診冠狀動(dòng)脈造影與介入治療。（7）外科手術(shù)。（2002-3-57）.男性，54歲，1年前日常活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，每日23次，近2月發(fā)作次數(shù)增多，每日56次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作的心電圖ST段呈一過(guò)性水平壓低，應(yīng)診斷為A.穩(wěn)定性心絞痛B.不穩(wěn)定性心絞痛C.心內(nèi)膜下心肌梗死D.中間綜合征E.變異型心絞痛答案：B【答疑編號(hào)：30160304針對(duì)該題提問(wèn)】試題點(diǎn)評(píng)：不穩(wěn)定性心絞痛包括除穩(wěn)定型勞累性心紋痛之外的所有心絞痛類型。協(xié)和習(xí)題20.關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛治療中錯(cuò)誤的是A.溶栓療法B.抗凝療法C.調(diào)脂治療D.冠脈介入療法E

44、.冠脈旁路移植術(shù)答案：A【答疑編號(hào)：30160305針對(duì)該題提問(wèn)】五、急性心肌梗死【考點(diǎn)】急性心急梗死主要發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死：特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無(wú) Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CK- MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心紋痛、急腹癥、急性肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見(jiàn)，長(zhǎng)期ST段不回落要注意并發(fā)室壁

45、瘤。1.概念急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸骨后疼痛，心電圖進(jìn)行性改變，心肌壞死標(biāo)志物增高，并且可以出現(xiàn)并發(fā)癥。壞死組織1-2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。協(xié)和習(xí)題8急性心肌梗死后心肌壞死組織逐漸纖維化形成瘢痕需要A. 23周B .45周C. 68周D .910周E .1112周答案：C壞死組織1-2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合【答疑編號(hào)：30160401針對(duì)該題提問(wèn)】2.發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（也有冠狀動(dòng)脈的其他疾病如炎癥

46、、痙攣、畸形等）造成血管腔持續(xù)狹窄、閉塞和心肌供血嚴(yán)重不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。引起急性狹窄或閉塞的原因有：（1）不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成；（2）斑塊內(nèi)或其下出血；（3）冠脈持續(xù)痙攣。 促成粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成的誘因包括：（1）交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力增加，心率、血壓升高，冠狀動(dòng)脈張力增高。（2）飽餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板容易聚集而致血栓形成。（3）重體力勞動(dòng)、用力大便、情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重。兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。（4）休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟

47、減，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。心肌梗死后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。1.先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有心絞痛等前驅(qū)癥狀，常表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，即發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯，多在安靜休息、非活動(dòng)時(shí)發(fā)作，含服硝酸甘油效果差。疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗和心動(dòng)過(guò)速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動(dòng)等，同時(shí)心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高（變異型心絞痛）或壓低，T波倒置或增高（“假性正常化”），應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。此時(shí)應(yīng)該立即住院治療，防止其發(fā)展成為心肌梗死。2.癥狀：（1）疼痛：是最早出現(xiàn)

48、的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)等與不穩(wěn)定型心絞痛基本相同。疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為急性胃腸炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為牙痛、骨關(guān)節(jié)痛等。協(xié)和習(xí)題16.心肌梗死癥狀中最先出現(xiàn)下列哪一項(xiàng)A.發(fā)熱B.疼痛C.惡心嘔吐D.呼吸困難E.昏厥答案：B 疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，強(qiáng)度輕重不一，多發(fā)生于清晨。【答疑編號(hào)：30160402針對(duì)該題提問(wèn)】（2）全身癥狀：有發(fā)熱 （由壞死物質(zhì)吸收所引起）、出汗、全身乏力、心動(dòng)過(guò)速，一般在疼痛發(fā)生

49、后2448小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見(jiàn)于下壁心梗，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低、組織灌流不足等有關(guān)。（4）心律失常：見(jiàn)于75%95%的病人，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或“R on T”，常為心室顫動(dòng)先兆。特別是持續(xù)性室速，這常是廣泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心臟性猝死的根源之一。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死

50、合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見(jiàn)原因是右冠狀動(dòng)脈病變。協(xié)和習(xí)題3.急性心肌梗死早期（24小時(shí)內(nèi)）死亡主要由于A.心力衰竭B.心源性休克C.心律失常D.心臟破裂E.腦栓塞答案：C心律失常以24h內(nèi)最多見(jiàn)，是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多。【答疑編號(hào)：30160403針對(duì)該題提問(wèn)】注意：這是2002年的版本。（2004-101）.導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期（24小時(shí)內(nèi)）死亡的主要原因?yàn)?A.心力衰竭 B.心源性休克 C.心律失常 D.心臟破裂 E.肺栓塞 答案：C 同上【答疑編號(hào)：30160404針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題17.急性下壁心肌梗死最易合并A.室性早搏B.房室傳導(dǎo)阻滯C.心房

51、顫動(dòng)D.房性心動(dòng)過(guò)速E.右束支傳導(dǎo)阻滯答案：B 急性下壁心肌梗死多伴發(fā)完會(huì)性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯。【答疑編號(hào)：30160405針對(duì)該題提問(wèn)】注意：這是2002年的版本上的習(xí)題（2004-100）.急性下壁心肌梗死最易合并 A.室性早搏 B.房室傳導(dǎo)阻滯 C.心房顫動(dòng) D.房性心動(dòng)過(guò)速 E.右束支傳導(dǎo)阻滯 答案：B 同上【答疑編號(hào)：30160406針對(duì)該題提問(wèn)】最易引起房室傳導(dǎo)阻滯的是 A.前壁心肌梗死 B.下壁心肌梗死 C.側(cè)壁心肌梗死 D.后壁心肌梗死 E.廣泛前壁心肌梗死 答案：B 急性下壁心肌梗死多伴發(fā)完會(huì)性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯。【答疑編號(hào)：3016040

52、7針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題5.急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見(jiàn)原因是A.右冠狀動(dòng)脈病變B.左冠狀動(dòng)脈主干病變C.左冠狀動(dòng)脈前壁支D.左冠狀動(dòng)脈回旋支E.以上都不是 答案：A【答疑編號(hào)：30160408針對(duì)該題提問(wèn)】協(xié)和習(xí)題19.急性前壁心肌梗死最常見(jiàn)的心律失常是A.心房顫動(dòng)B.預(yù)激綜合征C.房室傳導(dǎo)阻滯D.室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速E.非陣發(fā)性交界部心動(dòng)過(guò)速答案：D 急性前壁心肌梗死最常見(jiàn)的心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或“R on T”，常為心室顫動(dòng)先兆。【答疑編號(hào)：30160409針對(duì)該題提問(wèn)】（5）低血壓和休克：疼痛時(shí)血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。休克主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死（40%以上）后，心排血量急劇下降的結(jié)果，預(yù)后差。低血壓狀態(tài)常因迷走神經(jīng)張力過(guò)高或低血容量或右室梗死等因素所致，為良性的可逆過(guò)程。急性心肌梗死發(fā)生心源性休克的主要機(jī)理是 A.心排血量急劇下降 B.快速性心律失常 C.血容量不足 D.周圍血管擴(kuò)張 E.迷走神經(jīng)張力過(guò)高 答案：A 心梗患者出現(xiàn)休克主是心源性，為廣泛心肌壞死，心排血量急劇下降所致。神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參于。【答疑編號(hào)：30160410針對(duì)該題