1、6.3.225 醫療質量技術模塊醫療質量技術模塊包括醫療技術準入及審批流程、醫療技術診療 規范流程、醫療質量信息反饋流程、醫療處置核查核對流程、醫療差 錯及事故處理流程、醫療質量控制流程、綜合檢查流程。1、醫療技術準入及審批流程控制活動有效性評價表風險編號風險描述控制措施編號控制措施r01新技術新業務的準 入未經適當審批授 權，可能導致不符 合國家衛生行政要 求，可能導致醫療 事故、差錯及糾紛 的發生。c01組織醫院醫療質量技術技術管理委員會 開展新技術、新業務的審批授權，向上級 相關部門及物價部門申報， 主要關注是否 符合國家衛生行政要求，是否具有科學 性、安全性、效益性，以及是否與醫院醫

2、療技術水平相符。r02新業務、新技術開 展沒有規范管理， 可能導致醫療事 故、差錯及糾紛的 發生。c02新業務、新技術的開展須經科室討論，填 寫新技術、新業務申請表上報醫務科， 醫務科報請醫療技術質量委員會評估論 證，并對療效評價分析，不斷總結經驗， 加以完善。r03手術科室醫師未按 要求執行分級管理 規定，超范圍開展 手術，可能導致醫 療事故、差錯及糾 紛的發生。c03手術科室根據國家相關法律法規，根據各級人員技術狀況，科學的界定各級人員手 術范圍并上報醫務科備案。并根據人員晉 升及個人技術水平提高狀況調整手術范 圍。r04科研課題未經論證 及審批，可能導致 醫療事故、差錯及 糾紛的發生，或

3、可 能造成科研經費的 浪費。c04個人或協作小組負責人提出選題申請， 撰 寫書面計劃交科室討論并上報醫務科， 醫 務科組織審批其實用性、 科學性、可行性， 向上級部門申報審批。r05有創操作未審批或 討論，可能導致醫 療事故、差錯及糾 紛的發生。c05醫師提出申請，科內討論該項操作的適應 癥、禁忌癥，取得一致意見后報醫務科備 案報批。開展后即應對其效果、并發癥進 行檢測，進行分析，總結經驗，加以完善。2、醫療技術診療規范流程控制活動有效性評價表風險編號風險描述控制措施編號控制措施r01門診與病房、臨床 科室與醫技科室之 間配合失調，可能 延誤病情或誤診， 導致醫療事故、差 錯及糾紛的發生。c0

4、1醫務科組織醫療技術質量委員會制定科 學的科室診療規范，注重保障患者權益， 理順診療環節，保持醫療秩序穩定。r02臨床科室在日常診 療活動中，診療方 案、技術操作等標 準不統一，可能導 致醫療事故、差錯 及糾紛的發生。c02加強醫師“二基、二嚴”培訓，嚴格要求 按照診療流程進行診療活動，注重一切從 患者出發，從醫療出發。r03臨床醫師未能按規 定完成工作，可能 導致醫療事故、差 錯及糾紛的發生。c03按照職責加強臨床住院醫師的管理和培 訓，訓練從難從嚴，著重于練好基本功， 養成良好的醫療作風，實行臨床住院醫師 24小時負責制。r04檢驗科采集的標本 都是被認定為具有 傳染性的，標本的 采集、運

5、輸、操作 以及廢棄物處理過 程中易發生泄露或 污染。c04按照院內感染相關規定， 所有標本都應放 置與具有安全結構的容器里， 如果存在潛 在危險應加一層包裝，所有工作人員都應 帶手套3、醫療質量信息反饋流程控制活動有效性評價表風險編號風險描述控制措施編號控制措施r01發生異常醫療信 息，未能及時請示 報告，可能導致醫 療事故、差錯及糾 紛的發生。c01發生異常必須及時向醫務科報告，節假日 期間報告總值班，根據情況，醫務科及總 值班向院領導報告r02診療用藥過程中 發生藥物不良反 應，可能導致醫療 事故、差錯及糾紛c02發生要去不良反應后馬上停止使用藥物， 按照流程進行搶救， 并上報醫務科，同時

6、 填報藥物不良反應報告， 報送藥劑科及院 感辦。風險編號風險描述控制措施編號控制措施的發生。r03發生輸血不良反 應，可能導致醫療 事故、差錯及糾紛 的發生。c03輸血前必須核對輸血申請單和血標本標 簽上各項目，完全無誤方可輸血，c04輸血中發生不良反應應馬上停止輸血，根據流程進行搶救，并填寫輸血反應卡及時 上報輸血科4、醫療處置核查核對流程控制活動有效性評價表風險編號風險描述控制措施編號控制措施r01診療過程中醫囑、 藥品、檢查、處置 等未與患者身份 的核對，可能導致 醫療事故、差錯及 糾紛的發生。r01診療過程中醫囑、 藥品、檢查、處置等未 與患者身份的核對，可能導致醫療事故、 差錯及糾紛

7、的發生。r02醫護人員在交接 班過程中未能及 時、詳細的交代， 可能導致醫療事 故、差錯及糾紛的 發生。r02醫護人員在交接班過程中未能及時、詳細的交代，可能導致醫療事故、差錯及糾紛 的發生。r03輸血過程中血樣 采集、配血、輸血 未能核對，可能導 致醫療事故、差錯 及糾紛的發生。r03輸血過程中血樣采集、配血、輸血未能核 對，可能導致醫療事故、差錯及糾紛的發 生。r04醫患溝通/、到位， 患者對診療方案 不知情，未能征得 患者本人或家屬 的同意，可能導致 醫療事故、差錯及 糾紛的發生。r04醫患溝通/、到位，患者對診療方案不知情，未能征得患者本人或家屬的同意，可能導致醫療事故、差錯及糾紛的發

8、生。5、醫療差錯及事故處理流程控制活動有效性評價表風險編號風險描述控制措施編號控制措施r01醫務人員對醫療 事故、差錯或糾紛 的預判能力不足， 防范意識和措施 差，導致醫療事 故、差錯或糾紛發 生后處理不得當。c01對已經出現糾紛苗頭的科室主任必須親 自過問和決定卜一步診療方家。 女排專人 接待家屬，各項檢查必須有針對性， 檢查 結果要認真分析、妥善保管；合理使用藥 物；r02發生醫療事故、差 錯及糾紛后，未能 及時按照規定程序 上報，造成事故、 差錯的加重，糾紛 事態升級，工作陷 入被動。c02一旦發生差錯事故必須立即通知上級醫 師和科主任，同時白天報醫務科， 夜間報 總值班，不得瞞報。并積

9、極采取補救措施， 減輕對患者的進一步傷害。r03醫務人員在日常 診療活動中發生 醫療事故、差錯或 糾紛，醫院職能部 門對此判定缺乏 標準，可能造成監 管力度不嚴或懲 罰標準小統飛c03由醫務科組織科室人員查找原因，必要時 多科會診，參加會診人員為當班最高級別 醫師。結合情況決定是否封存病歷。醫務 科派專人解釋病情，其他人不得參與解釋 與處理。醫務科按照醫療事故處理的若葉 規定確定責任人及事件處理。r04各種原因導致院 內爆發感染后，處 置手段不得當，導 致疫情未能得到 有效控制。c04發生爆發感染后必須以最快的通訊方式 報告上級疾病預防控制機構和當地衛生 行政部門，與院內感染科一起進行流行病

10、學調查，并做好醫院消毒工作。6、醫療質量控制流程控制活動有效性評價表風險編號風險描述控制措施編號控制措施r01患者就診時科室 之間發生推諉，導 致延誤診療時機， 發生醫療事故或 糾紛。c01門、急診實行首診負責， 確定為其他科室 病情可轉科治療，不能確定的可申請會 診，各科室小得推諉、 不得擅自離開，各 科室所作的檢查和處理均要求中記錄。r02上級醫師對下級 醫師的診療活動 缺乏指導，可能導c02實行三級查房制度，查房主持人與一天前 告知上級醫師，經治醫師必須熟悉病情， 準備好各項有關資料，總結提出診治工作風險編號風險描述控制措施編號控制措施致醫療事故、差錯 及糾紛的發生。疑存在的疑難問題，做

11、好病情報告準備。 上級醫師的查房意見住院醫師應及時在 病歷中記錄。r03手術準備小充分， 對術中易變異情 況考慮不周全，醫 患溝通/、到位，可 能導致醫療事故、 差錯及糾紛的發 生。c03手術嚴格實行分級管理，各級醫師嚴格按 照醫務科審批的手術范圍進行手術，c04手術前醫師，麻醉師應做簽署知情同意 書，并詳細告知手術、麻醉方式、手術、 麻醉風險，及可能出現的并發癥及術后注 意事項等。c05術前進行全面檢查，各學科專業的手術如 果有必要的檢查項目不全者， 手術室可以 拒絕安排手術c06住院手術術前要求有小結，重大手術術前 應進行討論，麻醉師術前必須檢查手術患 者，參加手術人員要嚴格執行手術室各項

12、 規定。r04危重病人的診療 方案未得到各級 醫師論證，可能延 誤病情，導致醫療 事故、差錯或糾紛 的發生。c07危重患者的情況主管醫師必須向上級醫 師匯報，上級醫師必須親自查看患者，對治療有困難的應進行全科會診，討論救治方案。相關臨床科室醫技科室必須全力配 合救治，不得以任何借口推諉。r05患者的病情可能 跨級其他科室，但 收治科室無對應 的診療方案，可能 導致醫療事故、差 錯及糾紛的發生。c08科間會診有經治醫師或主治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。應邀醫師要在1 天內會診并書寫會診記錄。 急診會診必須 隨較隨到。全院會診及院外會診必須經醫 務科同意。r06危重患者未能及 時上報上級醫師

13、 或職能科室，可能 導致醫療事故、差 錯及糾紛的發生。c09報重患者主管醫師應立即報告科主任，組織人員會診或搶救，由主管醫師立即與家 屬溝通，同時填寫危重患者報告書， 報告 家屬及醫務科。醫務科接到報告后應立即 到達現場協助搶救。r07后急危重病人搶 救過程中分，不 清，組織混亂，物 品不完善等，可能 導致醫療事故、差 錯及糾紛的發生。c10科室搶救器材、藥品力求完備，專人保管， 定位放置。進行搶救時，科主任護士長進 行指揮。參加搶救的其他人員必須聽從指 揮、全力配合。風險編號風險描述控制措施編號控制措施r08限于技術水平、設 備條件或特殊疾 病等/、宜在本科、 本院繼續診治的 患者，轉科或轉

14、院 過程中未能妥善 交接，可能導致醫 療事故、差錯及糾 紛的發生。c11不能治療的經科內討論報醫務科批準后 方可轉院，病情較重者需要派醫護人員護 送，保證途中病人生命安全。 家屬要求轉 院或者拒絕轉院的均應簽署知情同意書。不得以任何理由強留或收治非本專業范 圍的厄重患后。r09醫務人員因意外 情況、夜間或節假 日人員不足等小 能完成正常診療 工作，可能導致醫 療事故、差錯及糾 紛的發生。c12人員不足白天可由下一級醫師替代，若后者不能完成診療，需請示科主任派相應的 人員替代，必要時可報告醫務科或院領導 協調解決。節假日報總值班負責聯系聽班 人員替代。r10臨床使用抗生素 不符合規范，導致 抗生

15、素濫用，或出 現耐藥性，可能導 致醫療事故、差錯 及糾紛的發生。c13執行抗菌素分級管理，住院醫師使用一線 藥物，主治醫師可使用二線藥物， 科主任 及副主任醫師以上人員可使用三線抗菌 藥物，越權使用需科主任及醫務科審批r11作為醫療文書的 處方管理混亂，不 符合要求，可能導 致醫療事故、差錯 及糾紛的發生。c14處方書寫必須嚴格遵守處方管理規定，藥劑人員嚴格調劑、審核。處方管理小組定 期對處方進行點評，對不合格處方進行處 罰r12門診藥房調配藥 物未按規定執行， 核對/、充分，可能 導致醫療事故、差 錯及糾紛的發生。c15藥學人員對處方進行審核、調配、核對應 當遵循安全、經濟、有效地原則，并注

16、意 保護患者隱私。r13醫用器械消毒、隔 離措施不合格，致 使發生院內感染， 可能導致醫療事 故、差錯及糾紛的 發生。c16消毒鍋要進行定期檢測， 每求記錄工 作日志，已經消毒的物品必須有消毒人員 的簽名方可領取。對消毒物品需進行生物 檢測。r14血庫儲血、配血及 管理措施不得當， 造成血液制品使c17血庫設置儲血冰箱，并根據各種血液成分 儲存要求進行儲仔，出入庫需要求中記 錄。風險編號風險描述控制措施編號控制措施用差錯，導致醫療 事故、差錯及糾紛 的發生。c18配血時受血者標本必須為 3天以內標本， 血庫人員負責檢查申請單是否填寫正確， 配血管是否符合規格。配血人員要反復核 查，二人在場時可互相復核。r15批量突發意外傷 害事件時，醫院組 織搶救程序混亂， 可能延誤搶救時 機，導致醫療事 故、差錯或糾紛發 生。c19