1、急性胰腺炎診斷治療標準1急性胰腺炎診斷和治療急性胰腺炎診斷和治療急性胰腺炎診斷治療標準2急性胰腺炎的定義急性胰腺炎的定義 急性胰腺炎(acute pancreatitis, ap)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性；20% 30%患者臨床經過兇險。總體死亡率為5% 10%。 急性胰腺炎診斷治療標準3術語和定義術語和定義 急性胰腺炎急性胰腺炎(ap) (ap) 臨床上表現為急性、臨床上表現為急性、持續性腹痛持續性腹痛( (偶無腹痛偶無腹痛) )，血清淀粉酶活性，血清淀粉酶活性增高大增高大/ /等于正常值上

2、限等于正常值上限3 3倍，影像學提示倍，影像學提示胰腺有胰腺有/ /無形態改變，排除其它疾病者。可無形態改變，排除其它疾病者。可有有/ /無其它器官功能障礙。少數病例血清淀無其它器官功能障礙。少數病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高粉酶活性正常或輕度增高。急性胰腺炎診斷治療標準4輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, map) 具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發癥，對液體補而無器官功能障礙或局部并發癥，對液體補充治療反應良好。充治療反應良好。ransonranson評分評分 3 3，或，或apa

3、che-apache-評分評分 8 2.0 mg/dl)呼吸衰竭呼吸衰竭(pao2 60 mmhg)休克休克(收縮壓80 mmhg， 持續15 min)凝血功能障礙凝血功能障礙 (pt 45秒)、敗血癥敗血癥(t38.5、wbc 16.0109/l、be 4 mmol/l，持續48 h，血/抽取物細菌培養陽性)全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征(sirs)(t 38.5、wbc 12.0109/l、be 2.5mmol/l，持續48 h， 血/抽取物細菌培養陰性) 急性胰腺炎診斷治療標準8(2)(2)臨床上不使用病理性診斷名詞：臨床上不使用病理性診斷名詞：“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰

4、腺炎”，除非有病理檢查結果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎” “急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。 急性胰腺炎診斷治療標準9(3)(3)臨床上急性胰腺炎診斷應包括病因診斷、臨床上急性胰腺炎診斷應包括病因診斷、分級診斷、并發癥診斷。分級診斷、并發癥診斷。例如：急性胰腺例如：急性胰腺炎炎( (膽源性、重型、膽源性、重型、ards)ards)，急性胰腺炎，急性胰腺炎( (膽膽源性、輕型源性、輕型) )；(4)(4)急性胰腺炎臨床分級診斷：急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，如僅臨床用，可應用可應用ransonsransons標準或標準或ctct分級；臨床科研分級；臨床科研用，須同時滿足

5、用，須同時滿足apache-apache-積分和積分和ctct分級。分級。 急性胰腺炎診斷治療標準10其它術語其它術語急性液體積聚急性液體積聚(acute fluid collection) (acute fluid collection) 發生發生于病程早期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體于病程早期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死胰腺壞死(pancreatic necrosis) (pancreatic necrosis) 增強增強ctct檢查提檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫假性囊腫(

6、pseudocyst) (pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發生于急性胰腺炎起病維組織等。多發生于急性胰腺炎起病4 4周以后。周以后。胰腺膿腫胰腺膿腫(pancreatic abscess) (pancreatic abscess) 胰腺內或胰周胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。的膿液積聚，外周為纖維囊壁。 急性胰腺炎診斷治療標準11急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因 病因較多，存在地區差異。病因較多，存在地區差異。 ( (一一) ) 常見病因膽石癥常見病因膽石癥( (

7、包括膽道微結石包括膽道微結石) )、酒精、酒精、高脂血癥。高脂血癥。黃麗彬等分析成都地區黃麗彬等分析成都地區30733073例急性胰例急性胰腺炎，膽道疾病腺炎，膽道疾病34.01%,34.01%,飲酒飲酒12.07%12.07%( (二二) ) 其他病因其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、物和毒物、ercpercp術后、十二指腸乳頭旁憩室、外術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性( (柯薩奇病毒，柯薩奇病毒，腮腺炎病毒腮腺炎病毒

8、) )、自身免疫性、自身免疫性( (系統性紅斑狼瘡，干系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征燥綜合征) )、1-1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。抗胰蛋白酶缺乏癥等。( (三三) ) 經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發性。因者稱為特發性。 急性胰腺炎診斷治療標準12急性胰腺炎病因調查急性胰腺炎病因調查 詳細詢問病史詳細詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數（攝入史，藥物服用史等。計算體重指數（bmibmi）。）。 基本檢查基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定、血糖測

9、定，血鈣測定；腹部脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部b b超。超。 深入檢查深入檢查：病毒測定，自身免疫標志物測定，：病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定（腫瘤標記物測定（ceacea、ca19-9ca19-9）測定；）測定；ctct掃描掃描( (必要時行增強必要時行增強ct)ct)，ercp/mrcpercp/mrcp，超聲內鏡（，超聲內鏡（euseus）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。分泌功能檢測等。急性胰腺炎診斷治療標準13急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎診斷流程 急性胰腺炎臨床表現：急性胰腺炎臨床表現：腹痛腹痛是急性

10、胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部 常向背部放射，多為急性發作，呈持續常向背部放射，多為急性發作，呈持續 性，少數無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。性，少數無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發熱發熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發感常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發感 染、或繼發真菌感染。染、或繼發真菌感染。發熱、黃疸發熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。者多見于膽源性胰腺炎。 急性胰腺炎診斷治療標準14急性胰腺炎還可伴有以下全身并發癥：急性胰腺炎還可伴有以下全身并發癥： 心動過速和低血壓，或休克心動過速和低血壓，或休克 肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭：有研究表：有研

11、究表明胸腔積液的出現與急性胰腺炎嚴重度密切明胸腔積液的出現與急性胰腺炎嚴重度密切相關并提示預后不良；相關并提示預后不良；少尿和急性腎功能衰竭少尿和急性腎功能衰竭胰性腦病：胰性腦病：耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現，可發生于肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現，可發生于起病后早期，也可發生于疾病恢復期。起病后早期，也可發生于疾病恢復期。 急性胰腺炎診斷治療標準15體征：體征： 輕癥輕癥者僅為輕壓痛。者僅為輕壓痛。 重癥重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，者可出現腹膜刺激征，腹水，grey-turnergrey-turner征，征，cullencullen征。

12、少數病人因征。少數病人因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發癥所具有的體征。癥所具有的體征。 急性胰腺炎診斷治療標準16輔助檢查輔助檢查 血清酶學檢查：血清酶學檢查：1 1、強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變、強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考，化僅作參考，2 2、血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。、血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。3 3、病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純、病人是否

13、開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。4 4、血清淀粉酶持續增高要注意：病情反復、并發、血清淀粉酶持續增高要注意：病情反復、并發假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。巨淀粉酶血癥等。5 5、要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。、要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。急性胰腺炎診斷治療標準17血清脂肪酶活性測定血清脂肪酶活性測定1 1、具有重要臨床意義，尤其當血清淀、具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性己經下降至正常，或其它原粉酶活性己經下降

14、至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。肪酶活性測定有互補作用。2 2、血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈、血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。正相關。急性胰腺炎診斷治療標準18血清標志物血清標志物 1 1、推薦使用、推薦使用c c反應蛋白反應蛋白(crp)(crp)，發病后，發病后7272小時小時crp 150 mg/lcrp 150 mg/l提示胰腺組織壞死可提示胰腺組織壞死可能。能。意大利全國范圍多中心研究提示意大利全國范圍多中心研究提示 2 2、動態測定血清白介素、動態測定血清白介素6(il-6)6(il-6)水平增水平增高

15、提示預后不良。高提示預后不良。rettallyrettally等等il-6il-6區分輕區分輕重胰腺炎好于重胰腺炎好于crpcrp，優于，優于apacheiiapacheii（8080）和和ransonsransons標準（標準（6060）。（）。（ren clin ren clin lab sci,2003)lab sci,2003) 急性胰腺炎診斷治療標準19影像學診斷影像學診斷 b超檢查：超檢查：在發病初期在發病初期24 24 48 h48 h行行b b超檢查，超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺有助于判斷有

16、無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。不能作出準確判斷。ctct掃描：掃描：推薦推薦ctct掃描作為診斷急性胰腺炎的掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強標準影像學方法。必要時行增強ct(ce-ct)ct(ce-ct)或動態增強或動態增強ctct檢查。檢查。 急性胰腺炎診斷治療標準20根據炎癥的嚴重程度分級為根據炎癥的嚴重程度分級為a-ea-e級。級。a a級：正常胰腺。級：正常胰腺。b b級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大c c級：胰腺實質及周圍炎癥改變

17、，胰周輕度滲出。級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。d d級：除級：除c c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰 周單個液體積聚。周單個液體積聚。e e級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞 死，胰腺膿腫。死，胰腺膿腫。a a級級-c-c級：臨床上為輕型急性胰腺炎；級：臨床上為輕型急性胰腺炎；d d級和級和e e級：級：臨床上為重癥急性胰腺炎臨床上為重癥急性胰腺炎. .急性胰腺炎診斷治療標準21急性胰腺炎急性胰腺炎ctct分級和分級和ctct嚴重指數嚴重指數（20022002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）

18、年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）ct分級評分a級正常胰腺0b級胰腺局灶性或彌漫性增大1c級胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變2d級單個胰周積液，通常局限于腎前間隙3e級有2個或多發的積液，胰腺內或胰周有氣體4壞死區域評分無0132124126cisict分級評分壞死評分（010分）急性胰腺炎診斷治療標準22 ct ct嚴重指數與死亡率的關系嚴重指數與死亡率的關系 指數指數 死亡率死亡率 0 03 33 3 4 46 66 6 7 710 1710 17急性胰腺炎診斷治療標準23建議：建議：(1)(1)必須強調臨床表現在診斷急性胰腺炎中的重要必須強調臨床表現在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續

19、性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像地位。持續性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本病；學改變，排除其它疾病，可以診斷本病；(2)(2)臨床上不再應用臨床上不再應用“中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎”，或，或“重重癥癥 急性胰腺炎傾向急性胰腺炎傾向”；(3)(3)臨床上應注意一部分急性胰腺炎患者從臨床上應注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥輕癥 急性胰腺炎急性胰腺炎”轉化為轉化為“重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎”可能。可能。 因此，必須對病情作動態觀察。除因此，必須對病情作動態觀察。除ransonranson指指標、標、apache-apache-指標外，其他有價值的判別指標指標外

20、，其他有價值的判別指標有：體重指數超過有：體重指數超過28 kg/m228 kg/m2；胸膜滲出，尤其是；胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液；雙側胸腔積液；72 h72 h后后crp 150 mg/lcrp 150 mg/l，并持續，并持續增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。 急性胰腺炎診斷治療標準24 急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎診斷流程 急性胰腺炎診斷治療標準25急性胰腺炎處理原則急性胰腺炎處理原則 ( (一一) )發病初期的處理和監護發病初期的處理和監護目的目的：糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并

21、發癥。身并發癥。內容包括：內容包括：血常規測定、尿常規測定、糞便隱血測定、血常規測定、尿常規測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監護；血壓腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監護；血壓監測；血氣分析；血清電解質測定；胸片；中心靜脈壓測監測；血氣分析；血清電解質測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄定。動態觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h24 h尿量和出尿量和出入量變化。入量變化。 上述指標可根據患者具體病情作相應選擇。上述指標可根據患者具體病情作相應選擇。常規禁食常規禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應

22、進行胃腸減壓胃腸減壓。在患者。在患者腹痛減輕腹痛減輕/ /消失、腹脹減輕消失、腹脹減輕/ /消失、腸道動力恢復消失、腸道動力恢復/ /或部分或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步恢復時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。的必要條件。急性胰腺炎診斷治療標準26( (二二) )補液補液補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。應注意輸注膠體物質和補充微量元液體量。應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素素、維生素。急性胰腺炎

23、診斷治療標準27( (三三) )鎮痛鎮痛1 1、腹痛可使胰腺分泌增加，加重腹痛可使胰腺分泌增加，加重oddioddi括約肌痙攣，括約肌痙攣，使已存在的胰管、膽管內高壓進一步升高，劇烈使已存在的胰管、膽管內高壓進一步升高，劇烈腹痛可引起或加重休克，還可能導致胰腹痛可引起或加重休克，還可能導致胰- -心反射，心反射，發生猝死。疼痛劇烈時考慮鎮痛治療。發生猝死。疼痛劇烈時考慮鎮痛治療。2 2、在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶( (杜冷杜冷丁丁) )。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，托品，654-2654-2等，因

24、前者會收縮奧狄氏括約肌，后等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發或加重腸麻痹。者則會誘發或加重腸麻痹。3 3、目前認為，最有效的止痛方法是疼痛自控療法、目前認為，最有效的止痛方法是疼痛自控療法或控制性麻醉（或控制性麻醉（pcapca），即硬腦膜外給予長效止痛），即硬腦膜外給予長效止痛藥布比卡因持續滴注，這種麻醉止痛效果確實，藥布比卡因持續滴注，這種麻醉止痛效果確實，能阻滯傳人神經的兩條通道。另報道，膽源性急能阻滯傳人神經的兩條通道。另報道，膽源性急性胰腺炎的早期血鎂濃度明顯下降，鎂有解痙、性胰腺炎的早期血鎂濃度明顯下降，鎂有解痙、鎮痛、保鉀和保護細胞膜、抗凝、抗氧化等作用。鎮痛、保鉀和保護

25、細胞膜、抗凝、抗氧化等作用。因此，可靜脈推注硫酸鎂因此，可靜脈推注硫酸鎂1-2g1-2g，每天，每天2323次，效果次，效果良好。良好。 急性胰腺炎診斷治療標準28( (四四) )抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物( (奧曲肽奧曲肽) )： 可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，主可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應用。奧曲肽用法：張在重癥急性胰腺炎治療中應用。奧曲肽用法：首次劑量推注首次劑量推注0.1 mg0.1 mg，繼以，繼以25 g 25 g 50 g/h50 g/h維持治療。生長抑素制劑用法：

26、首次劑量維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250 g250 g，繼以繼以250 g /h250 g /h維持；維持；停藥指證：停藥指證： 臨床癥狀改善、腹痛消失，和臨床癥狀改善、腹痛消失，和/ /或血清淀粉酶活或血清淀粉酶活性降至正常。性降至正常。急性胰腺炎診斷治療標準29h2h2受體拮抗劑和質子泵抑制劑受體拮抗劑和質子泵抑制劑(ppi)(ppi)： 可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發生，因此，此之外，還可以預防應激性潰瘍的發生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張在重癥急性胰腺炎時使用。蛋白酶抑制劑：蛋白酶抑制

27、劑：早期、足量應用早期、足量應用加貝酯：加貝酯：可選用加貝酯等制劑可選用加貝酯等制劑。急性胰腺炎診斷治療標準30抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用（20022002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）加貝脂：加貝脂：對對apap的治療，目前還沒有一種公認的特的治療，目前還沒有一種公認的特效藥物。有研究表明預防性使用加貝脂等抑酶制效藥物。有研究表明預防性使用加貝脂等抑酶制劑能防止劑能防止ercpercp后的并發后的并發apap。有兩份薈萃分析的研。有兩份薈萃分析的研究表明，該藥能減少究表明，該藥能減少apap的全身并發癥及轉手術率，的

28、全身并發癥及轉手術率，但不減少死亡率。但不減少死亡率。生長抑素及其類似物：生長抑素及其類似物：對對apap并發癥發生率及死并發癥發生率及死亡率的影響，臨床研究結果不盡一致，故本次指亡率的影響，臨床研究結果不盡一致，故本次指南不推薦使用該類藥物。南不推薦使用該類藥物。 急性胰腺炎診斷治療標準31( (五五) )血管活性物質的應用血管活性物質的應用 由于微循環障礙在急性胰腺炎，尤其由于微循環障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發病中起重要作用，推薦重癥急性胰腺炎發病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環的藥物，應用改善胰腺和其它器官微循環的藥物，如前列腺素如前列腺素e1e1制劑、血小板活化

29、因子拮抗制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。劑制劑、丹參制劑等。 急性胰腺炎診斷治療標準32( (六六) )抗生素應用抗生素應用1 1、對于輕癥非膽源性急性胰腺炎、對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦不推薦常規常規使用抗生素。使用抗生素。2 2、對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性、對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應胰腺炎應常規常規使用抗生素。使用抗生素。 sapsap有胰腺壞死存在就應考慮預防感染。有胰腺壞死存在就應考慮預防感染。（20022002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南） 在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中，廣在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰

30、腺炎中，廣譜抗生素應預防性使用譜抗生素應預防性使用。 （急性胰腺炎的循證醫學臨床實踐指南（急性胰腺炎的循證醫學臨床實踐指南20022002，日本），日本）急性胰腺炎診斷治療標準33抗生素的選擇：抗生素的選擇：致病菌：致病菌：主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。駐菌。原則：原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。 故推薦故推薦甲硝唑聯合喹諾酮類藥物為一線用藥甲硝唑聯合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時療效不佳時改用伊木匹能或根據藥敏結果改用伊木匹能或

31、根據藥敏結果，療程療程為為7 7 14 d14 d，特殊情況下可延長應用。要注意特殊情況下可延長應用。要注意胰胰外器官繼發細菌感染外器官繼發細菌感染的診斷，根據藥敏選用抗生的診斷，根據藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時，應考慮到感染來解釋發熱等表現時，應考慮到真菌感染真菌感染的的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養。體液真菌培養。 急性胰腺炎診斷治療標準34抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率抗生素治療對照試

32、驗中的胰腺感染率和死亡率抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率作者作者 抗生素抗生素 病人數病人數 感染率感染率 死亡率死亡率 對照對照 病例病例 對照對照 病例病例saiten 頭孢呋辛頭孢呋辛 60 40 30 23 3delcenseriz 頭孢他啶頭孢他啶 阿米卡星阿米卡星 23 58 0 25 9 甲硝唑甲硝唑schwarz 甲硝唑甲硝唑 26 53 61 15 0 氧氟沙星氧氟沙星 急性胰腺炎診斷治療標準35( (七七) )營養支持營養支持1 1、輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不、輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需腸內或腸外營養。需腸內或腸

33、外營養。2 2、重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養，、重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養，一般一般7 7 10 d10 d，對于待病情趨向緩解，則，對于待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養。考慮實施腸內營養。深靜脈插管營養可導深靜脈插管營養可導致腸道功能衰竭和腸道菌群移位，血源感致腸道功能衰竭和腸道菌群移位，血源感染率增加（吳浩：感染率染率增加（吳浩：感染率7 7天：天：2323，1414天：天：2727，2121天：天：3636，1 1月：月：3838，2 2月以上：月以上：4242）。早期腸內營養不僅不會刺激胰腺）。早期腸內營養不僅不會刺激胰腺分泌，還可避免上述缺點。分泌，還可避免上述缺點。

34、急性胰腺炎診斷治療標準36方法和注意事項：方法和注意事項：將鼻飼管放置將鼻飼管放置treitztreitz韌帶以下開始腸內營養，能量密度韌帶以下開始腸內營養，能量密度為為4.187j/ml4.187j/ml，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。胺制劑。一般而言，一般而言，sapsap患者需要的熱量為患者需要的熱量為8 000 8 000 10 000 10 000 kj/dkj/d，50% 50% 60%60%來自糖，來自糖，15% 15% 20%20%來自蛋白，來自蛋白，20% 20% 30%30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的來

35、自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 20 30 ml/h30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養，并觀察患者的反應，如果能量不足，可輔以腸外營養，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100 ml/h100 ml/h。進行腸內營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓進行腸內營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血脂痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規及腎功能

36、等、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養的劑量。，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養的劑量。急性胰腺炎診斷治療標準37( (八八) )預防和治療腸道衰竭預防和治療腸道衰竭對于對于sapsap患者，應密切觀察腹部體征及排患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監測腸鳴音的變化。便情況，監測腸鳴音的變化。 及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；硫酸鎂、乳果糖等； 給予微生態制劑調節腸道細菌菌群給予微生態制劑調節腸道細菌菌群 應用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。應用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。 同時可應用中藥

37、，如皮硝外敷。同時可應用中藥，如皮硝外敷。 病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內營養對預防腸道衰竭具有重要意義。營養對預防腸道衰竭具有重要意義。 急性胰腺炎診斷治療標準38( (九九) )中醫中藥中醫中藥 單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。急性胰腺炎診斷治療標準39（十）急性胰腺炎（膽源型（十）急性胰腺炎（膽源型abp)abp)的內鏡治療的內鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的abpabp，如果符

38、合重癥指標，和，如果符合重癥指標，和/ /或有膽管炎、黃疸、或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應保守治療中病情惡化的，應ercpercp下行鼻膽管引流下行鼻膽管引流或或estest。 abpabp確切的發病機理并不清楚，但內鏡介入已確切的發病機理并不清楚，但內鏡介入已成為成為abpabp緊急處理的措施之一，內鏡介入可取除梗緊急處理的措施之一，內鏡介入可取除梗阻的膽石或恢復膽流，在某些專科中心，內鏡介阻的膽石或恢復膽流，在某些專科中心，內鏡介入（入（ercpercp）的成功率達）的成功率達90%90%以上，

39、其對以上，其對abpabp的治療的治療效果已被效果已被4 4個隨機對照研究（個隨機對照研究（800800多例多例abpabp）所證實）所證實 （20022002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）ercpercp用檢查反復發作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎用檢查反復發作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎 （急性胰腺炎的循證醫學臨床實踐指南（急性胰腺炎的循證醫學臨床實踐指南20022002）急性胰腺炎診斷治療標準40( (十一十一) )并發癥的處理并發癥的處理ardsards：急性胰腺炎的嚴重并發癥，處理包括機械急性胰腺炎的嚴重并發癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素

40、的應用，如甲基通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭：主要是支持治療，穩定血流主要是支持治療，穩定血流動力學參數，必要時透析。動力學參數，必要時透析。低血壓：低血壓：與高動力循環相關，處理包括密切的血與高動力循環相關，處理包括密切的血流動力學監測，靜脈補液，必要時使用血管活性流動力學監測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。藥物。彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血(dic)(dic)：應使用肝素。應使用肝素。急性胰腺炎診斷治療標準41胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫：急性胰腺炎有胰液積聚者，部分

41、急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀會發展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm 6 cm，且有壓迫現象和臨床表現，可行穿刺引流或外科且有壓迫現象和臨床表現，可行穿刺引流或外科手術引流。手術引流。胰腺膿腫：胰腺膿腫：外科手術干預的絕對指證。外科手術干預的絕對指證。上消化道出血：上消化道出血：可應用制酸劑，如可應用制酸劑，如h2h2受體阻斷劑受體阻斷劑、質子泵抑制劑。、質子泵抑制劑。急性胰腺炎診斷治療標準42( (十二十二) )手術治療手術治療 壞死胰腺組織繼發感染者在嚴密觀察下壞死胰腺

42、組織繼發感染者在嚴密觀察下考慮外科手術介入。對于重癥病例，主張在考慮外科手術介入。對于重癥病例，主張在重癥監護和強化保守治療的基礎上，患者的重癥監護和強化保守治療的基礎上，患者的病情仍未穩定或進一步惡化，是進行手術治病情仍未穩定或進一步惡化，是進行手術治療、或腹腔沖洗的指征。療、或腹腔沖洗的指征。 急性胰腺炎診斷治療標準43 國際胰腺疾病學會國際胰腺疾病學會 急性胰腺炎外科處理指南急性胰腺炎外科處理指南 （20022002年）年）在壞死性胰腺炎發病在壞死性胰腺炎發病1414天內，不主張早期手天內，不主張早期手術，除非有特殊指征。術，除非有特殊指征。 循證循證 ：早期外科手術（發病后早期外科手術

43、（發病后1414天內），死天內），死亡率高達亡率高達6565；發病后；發病后3 3或或4 4周壞死組織分界周壞死組織分界明顯，局部條件適合手術。明顯，局部條件適合手術。前瞻性研究結果前瞻性研究結果：發病：發病7272小時內胰腺切除小時內胰腺切除/ /清清創清的死亡率為創清的死亡率為5656； 發病發病1212天后胰腺切除天后胰腺切除/ /清創的死亡率為清創的死亡率為2727 。急性胰腺炎診斷治療標準44 2002 2002年世界胃腸病大會年世界胃腸病大會 急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南 強化治療強化治療72 h72 h病情不好轉，應進行外科手病情不好轉，應進行外科手術行腹腔內引流，但尚無

44、隨機研究證實這種術行腹腔內引流，但尚無隨機研究證實這種觀點的正確性。觀點的正確性。 有明確的感染應積極進行手術引流，清除有明確的感染應積極進行手術引流，清除胰周、壞死處的膿液。如病人不能耐受手術胰周、壞死處的膿液。如病人不能耐受手術引流，可在引流，可在ctct引導下置管引流，待病情好轉引導下置管引流，待病情好轉后再清除感染的壞死組織。后再清除感染的壞死組織。急性胰腺炎診斷治療標準45急性胰腺炎的循證醫學臨床實踐指南急性胰腺炎的循證醫學臨床實踐指南20022002 如急性重癥胰腺炎病人臨床表現的惡化（如突發高熱、如急性重癥胰腺炎病人臨床表現的惡化（如突發高熱、腹痛加劇、）、實驗室指標變化（如外周

45、血幼稚細胞，腹痛加劇、）、實驗室指標變化（如外周血幼稚細胞，crpcrp升高）、升高）、apache2apache2升高、血培養陽性、內毒素血癥應在升高、血培養陽性、內毒素血癥應在影像學引導下做細針穿刺。影像學引導下做細針穿刺。假如穿刺為陽性結果，則壞死組織清除必須進行，是壞假如穿刺為陽性結果，則壞死組織清除必須進行，是壞死性胰腺炎的標準術式死性胰腺炎的標準術式 。胰腺假囊有引起臨床癥狀、并發癥或不斷增大是治療干胰腺假囊有引起臨床癥狀、并發癥或不斷增大是治療干預的絕對適應癥。預的絕對適應癥。多數無感染的胰腺壞死可以恢復，如有漸進性的器官功多數無感染的胰腺壞死可以恢復，如有漸進性的器官功能衰竭或感染不能排除，或病情遷延，則手術是相對適應能衰竭或感染不能排除，或病情遷延，則手術是相對適應癥。癥。壞死組織清除術后常規放置引流管并不推薦。壞死組織清除術后常