1、2021-10-311 上消化道大出血的診斷 及處理原則2021-10-312要求：n掌握上消化道出血的常見原因，表現(xiàn)，診斷方法與鑒別診斷；n掌握門靜脈高壓出血的病理，臨床表現(xiàn)，診斷與治療；n熟悉胃十二指腸潰瘍，應(yīng)急性潰瘍出血的病因，臨床表現(xiàn)，診斷與治療原則；2021-10-313概念：n上消化道（下消化道）：n大出血：2021-10-314上消化道出血的常見原因n1、胃十二指腸潰瘍（50%）n2、門靜脈高壓出血（25%）n3、出血性胃炎n4、胃癌n5、膽道出血2021-10-315診斷方法： 1、詳細(xì)的病史收集： 2、仔細(xì)的觀察出血的形式； 3、認(rèn)真的分析出血的部位和原因； 2021-10-

2、316檢查方法n胃管與三腔二囊管的檢查方法；n胃鏡檢查；nX-線鋇餐檢查；n核素掃描；2021-10-317處理原則：n住院觀察與監(jiān)護(hù)；n作好常規(guī)處理：包括：建立有效的輸液通道、擴(kuò)充血容量；仔細(xì)觀察尿量；積極作好術(shù)前準(zhǔn)備；n針對病因進(jìn)行處理：抗?jié)兯幬锏氖褂茫}水洗胃；三腔二囊管的使用；n手術(shù)治療：包括胃大部切除；食道噴門周圍血管離斷；門體分流；2021-10-318 門靜脈高壓癥 portal hypertension 徐 勇2021-10-319概述：n門靜脈高壓癥是指肝臟因各種不同的病因造成門靜脈血流淤滯，血流受阻引起門靜脈壓力高于正常18cmh2o時出現(xiàn)的病理改變。常常為30-50c

3、mh2o；2021-10-3110門靜脈高壓的病因n病毒性肝炎；n慢性酒精性肝病：n遺傳和代謝性疾病：血色病 肝豆?fàn)詈俗冃?半乳糖血癥，糖原儲積病；n肝臟淤血：慢性充血性心衰，縮窄性心包炎；n化學(xué)毒物或藥物：雙醋酚酊，甲基多巴，四環(huán)素等及磷，砷 ，四氯化碳等。n營養(yǎng)不良2021-10-3111門靜脈高壓的病理改變2021-10-3112門靜脈的解剖n門靜脈由腸系膜上下靜脈與脾靜脈會合而成，正常時寬度為1.0cm;n門靜脈壓力正常時為13-20cmh2o； 門靜脈高壓時通常達(dá)到30-50 cmh2o； ； 門靜脈無瓣膜，血液可以雙向流動；2021-10-3113門靜脈高壓的側(cè)支循環(huán)門靜脈主要有4

4、條交通支1食道胃底靜脈交通支，通過奇靜脈與上腔靜脈吻合；2直腸缸管交通支;3腹壁靜脈交通支;4腹膜后交通支;2021-10-3114門靜脈高壓的分類n肝前型門靜脈高壓：門靜脈血栓，右心衰n肝型門靜脈高壓：肝硬化，血吸蟲；n肝后型門靜脈高壓：布卡氏綜合征2021-10-3115門靜脈高壓的表現(xiàn)n原發(fā)病表現(xiàn)；n脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)：貧血，n出血：消化道出血，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)n腹水2021-10-3116門靜脈高壓的檢查n原發(fā)病檢查n“B”超檢查可以發(fā)現(xiàn)門靜脈增寬大于1.3cm。脾大，肝臟出現(xiàn)表面不光滑，有增強(qiáng)回聲n血象檢查可以出現(xiàn)全血象降低，尤其是紅細(xì)胞和血小板；n血管造影檢查可以直接發(fā)現(xiàn)門靜脈的寬度及交

5、通支開放情況；2021-10-31172021-10-31182021-10-31192021-10-3120治 療治療原則:外科治療門脈高壓癥主要是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1.對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的病人（Child C）發(fā)生大出血，主要采用非手術(shù)治療。2021-10-3121非手術(shù)治療（1）建立有效的靜脈通道，擴(kuò)充血容量，采取措施監(jiān)測病人生命體征。（2）藥物止血（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管壓迫止血（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）2021-10-3122手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：（1）病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大

6、，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。（2）經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極急診手術(shù)止血。2021-10-3123 1）非選擇性門體分流術(shù)（1）門體分流手術(shù)（portosystemic shunts） 2）選擇性門體分流術(shù)（2）斷流手術(shù)：脾切除，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流。2021-10-3124（二）嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn) 脾切除術(shù)效果良好。（三）肝硬化引起的頑固性腹水 肝移植2021-10-3125三腔二囊管的使用及注意（一）n1、安放前注意檢查管腔是否通暢，氣囊是否完好；n2、注意安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定；n

7、3、安放到位抽取胃液成功后先充胃囊200-250ml，再充食道氣囊100-150ml；n4、牽引重量約150-250g；2021-10-31262021-10-3127胃潰瘍大出血血2021-10-3128病因n胃潰瘍：潰瘍一般在胃小彎或胃竇部；n十二指腸潰瘍：在十二指腸球部；n出血性胃炎：在胃體；n胃癌：大小彎及胃竇部；2021-10-3129臨床表現(xiàn)n1、潰瘍、胃炎、胃癌本身的表現(xiàn)；n2、出血的表現(xiàn)：2021-10-3130檢查n大便常規(guī)+隱血；n胃管安放；n胃鏡檢查；n核素追蹤檢查；2021-10-3131治療n非手術(shù)治療：n手術(shù)治療：2021-10-3132大出血的處理原則：n住院觀察與