1、高尿酸血癥與高尿酸血癥與痛風性關節炎的診治痛風性關節炎的診治義烏復元醫院義烏復元醫院 劉芳劉芳中國共識要點中國共識要點(2013)(2013)l目前中國高尿酸血癥（目前中國高尿酸血癥（HUAHUA）呈高流行、年輕化、男性）呈高流行、年輕化、男性高發、沿海高于內地高發、沿海高于內地lHUAHUA是多種心血管危險因素及相關疾病的獨立危險因素是多種心血管危險因素及相關疾病的獨立危險因素lHUAHUA治療前建議進行分型診斷，以利于藥物治療選擇治療前建議進行分型診斷，以利于藥物治療選擇l生活方式指導、避免引起生活方式指導、避免引起HUAHUA的因素是預防的因素是預防HUAHUA的核心策的核心策略略l痛風

2、作為與痛風作為與HUAHUA直接因果相關的疾病應嚴格控制直接因果相關的疾病應嚴格控制SUASUA在在360umol/L360umol/L以下，最好到以下，最好到300umol/L,300umol/L,并長期維持并長期維持l對于無癥狀的對于無癥狀的HUAHUA，也應予以積極地分層治療，也應予以積極地分層治療目錄目錄高尿酸血癥與痛風的治療高尿酸血癥與痛風的治療高尿酸血癥的定義高尿酸血癥的定義高尿酸血癥流行病學及其危害高尿酸血癥流行病學及其危害高尿酸血癥的分型及診斷標準高尿酸血癥的分型及診斷標準高尿酸血癥的篩查及預防高尿酸血癥的篩查及預防高尿酸血癥的定義高尿酸血癥的定義l高尿酸血癥高尿酸血癥（Hyp

3、eruricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指37370 0C C時血清中尿時血清中尿酸含量酸含量男性超過男性超過420420mol/L (7.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl)；女性超過女性超過360360mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。l這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸

4、鳥苷酸黃嘌呤黃嘌呤尿酸尿酸次黃嘌呤次黃嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤二羥基腺嘌呤從頭合成從頭合成補救合成補救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉移酶腺嘌呤磷酸核糖轉移酶 尿酸的產生流行病學與主要危害流行病學與主要危害l2020世紀世紀8080年代以來年代以來HUAHUA患病率呈逐年上升趨勢，沿患病率呈逐年上升趨勢，沿海地區患病率達海地區患病率達5%-2

5、3.5%5%-23.5%接近發達國家。接近發達國家。l男性多于女性、有年輕化趨勢男性多于女性、有年輕化趨勢lHUAHUA與代謝綜合征、與代謝綜合征、2 2型糖尿病、高血壓、心血管型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風等密切相關。是這些疾病疾病、慢性腎病、痛風等密切相關。是這些疾病發生發展的獨立危險因素。發生發展的獨立危險因素。HUA的流行病學趨勢：高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內地。高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內地。HUA的流行病學 經濟發達及沿海地區人們攝入較多含嘌呤高的海產品、動經濟發達及沿海地區人們攝入較多含嘌呤高的海產品、動物內臟、肉類食品以及大量飲用啤酒。物內

6、臟、肉類食品以及大量飲用啤酒。HUAHUA的流行病學的流行病學高尿酸血癥的危害高尿酸血癥的危害l血尿酸水平每增加血尿酸水平每增加60umol60umolL L，高血壓高血壓發病相對危險增發病相對危險增加加1313。l血尿酸可預測心血管及全因死亡，是預測血尿酸可預測心血管及全因死亡，是預測心血管事件心血管事件發發生的獨立危險因素；生的獨立危險因素；l血尿酸每增加血尿酸每增加60umol/L60umol/L，與正常血尿酸相比，與正常血尿酸相比，CHDCHD死亡死亡的風險增加的風險增加1212；lHUAHUA是心衰、缺血性卒中發生及死亡的獨立危險因素。是心衰、缺血性卒中發生及死亡的獨立危險因素。l血

7、尿酸水平升高可導致急性尿酸性血尿酸水平升高可導致急性尿酸性腎病腎病、慢性尿酸性腎、慢性尿酸性腎病和腎結石，增加發生腎功能衰竭的風險；腎功能不全，病和腎結石，增加發生腎功能衰竭的風險；腎功能不全，腎小球濾過率腎小球濾過率(eGFR)60mlmin(eGFR)420umol/L420umol/L，女性，女性360 umol/L360 umol/LHUAHUA的診斷標準和分型的診斷標準和分型l低嘌呤飲食低嘌呤飲食5 5 天后，留取天后，留取24h24h尿檢測尿尿酸水平尿檢測尿尿酸水平根據血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為三型：根據血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為三型：類型類型尿酸排泄尿酸排泄mg/mg/（

8、kg.hkg.h）尿酸清除率尿酸清除率(ml/min)(ml/min)排泄不良排泄不良0.480.486.26.2生成過多生成過多0.510.516.26.2混合型混合型0.510.516.26.2HUAHUA的診斷標準和分型的診斷標準和分型考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率(Ccr)(Ccr)校校正，根據正，根據Cua/CcrCua/Ccr比值對比值對HUAHUA分型：分型： 類型類型Cua/CcrCua/Ccr排泄不良排泄不良10%10%生成過多生成過多5%5%混合型混合型5 51010為混合型為混合型臨床研究結果顯示，臨床研究結果顯示，9

9、0的原發性的原發性HUA屬于尿酸排泄不良型。屬于尿酸排泄不良型。HUAHUA的篩查和預防的篩查和預防lHUAHUA高危人群包括：高危人群包括： 高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜坐的生活方式等；坐的生活方式等；l建議對高危人群定期進行篩查，通過檢測血尿建議對高危人群定期進行篩查，通過檢測血尿酸，及早發現酸，及早發現HUAHUA。HUAHUA的篩查和預防的篩查和預防l避免：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內臟、避免：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內臟、濃的肉湯、飲酒濃的肉湯、飲酒( (尤其是啤酒）。尤其是啤酒）。l高危患者篩查：高危患者篩查：2 2型糖尿病

10、、型糖尿病、MSMS、心血管疾病患、心血管疾病患者。者。l避免相關藥物因素：噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、避免相關藥物因素：噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林（小劑量阿司匹林（325mg/d325mg/d）等。）等。控制目標及干預治療切點控制目標及干預治療切點l控制目標：血尿酸控制目標：血尿酸360umol360umolL L；對于有痛風；對于有痛風發作的患者，血尿酸宜發作的患者，血尿酸宜300umol420 umol420 umolL(L(男性男性) )，360umol360umolL(L(女性女性) )。尿酸鹽沉積的過程尿酸鹽沉積的過程l無尿酸鹽沉積的高尿酸血癥無尿酸鹽沉積的高尿酸血癥l有尿

11、酸鹽沉積的高尿酸血癥有尿酸鹽沉積的高尿酸血癥l間歇性痛風間歇性痛風l慢性痛風發作慢性痛風發作HUAHUA治療路徑治療路徑生化方式干預生化方式干預l健康飲食：避免富含嘌呤的內臟、海鮮、肉類健康飲食：避免富含嘌呤的內臟、海鮮、肉類等；高果糖谷物糖漿的飲料（汽水、果汁等）等；高果糖谷物糖漿的飲料（汽水、果汁等）或食物；酒精（尤其是啤酒）；鼓勵低脂或無或食物；酒精（尤其是啤酒）；鼓勵低脂或無脂食品蔬菜；脂食品蔬菜；l多飲水多飲水, ,戒煙限酒戒煙限酒: :每日飲水量保證尿量在每日飲水量保證尿量在1500 1500 ml/dml/d以上，最好以上，最好2000ml/d2000ml/d。l堅持運動，控制體

12、重：每日中等強度運動堅持運動，控制體重：每日中等強度運動30min30min以上。以上。藥物治療藥物治療l尿尿pHpH6.06.0以下時，需堿化尿液；以下時，需堿化尿液；l尿尿pH6.2pH6.26.96.9有利于尿酸鹽結晶溶解和從有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出；尿液排出；l尿尿pHpH7.07.0易形成草酸鈣及其他類結石。易形成草酸鈣及其他類結石。l常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。合并癥的治療合并癥的治療l積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素：危險因素：l二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、二甲雙胍

13、、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、降脂、降壓同時均有不同程氨氯地平在降糖、降脂、降壓同時均有不同程度降尿酸作用建議優選。度降尿酸作用建議優選。痛風的定義痛風的定義HUAHUA是痛風發生的最重要的生化基礎和最直接病因是痛風發生的最重要的生化基礎和最直接病因；l血尿酸越高，痛風及痛風性關節炎的發作率均越高，血尿酸越高，痛風及痛風性關節炎的發作率均越高，將血尿酸控制在將血尿酸控制在300 umol300 umolL L以下則有利于痛風石的溶解。以下則有利于痛風石的溶解。l持續、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和持續、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態的單水尿酸鈉（狀

14、態的單水尿酸鈉（MSUMSU）微小結晶析出，沉積于關節內、）微小結晶析出，沉積于關節內、關節周圍、皮下、腎臟等部位，引發急、慢性炎癥和組關節周圍、皮下、腎臟等部位，引發急、慢性炎癥和組織損傷，出現臨床癥狀和體征織損傷，出現臨床癥狀和體征高尿酸血癥高尿酸血癥痛風痛風l5%-18.8%5%-18.8%高尿酸血癥發展為痛風高尿酸血癥發展為痛風l1/31/3急性發作時血尿酸不高急性發作時血尿酸不高l高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風l高尿酸血癥高尿酸血癥生化類型生化類型l痛風痛風臨床疾病臨床疾病痛風臨床表現痛風臨床表現X X線檢查線檢查其他特點l老年女性易發生非典型部

15、位急性痛風關節炎老年女性易發生非典型部位急性痛風關節炎甚至出現多關節炎。甚至出現多關節炎。l高尿酸血癥患者，若未治療高尿酸血癥患者，若未治療5 5年后年后12%12%可出現可出現痛風石，痛風石，2020年后出現痛風石的比例為年后出現痛風石的比例為55%55%。l骨關節炎患者，存在骨關節炎患者，存在Heberden,sHeberden,s結節部位出結節部位出現痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于現痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于骨關節炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期骨關節炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內出現痛風關節炎的風險。內出現痛風關節炎的風險。痛風的治療路徑痛風的治療路徑食物中的嘌呤含

16、量食物中的嘌呤含量生成微量嘌呤食生成微量嘌呤食物物奶類、奶酪、蛋類、水果類、蔬菜類（下列量多奶類、奶酪、蛋類、水果類、蔬菜類（下列量多者除外）、精制谷類、可可、咖啡、茶、果汁者除外）、精制谷類、可可、咖啡、茶、果汁飲料飲料中等量嘌呤食物中等量嘌呤食物（達（達7575毫克）毫克）龍須菜、菜豆、蘑菇、菠菜、鮮豌豆、麥片、雞龍須菜、菜豆、蘑菇、菠菜、鮮豌豆、麥片、雞肉、羊肉、鱔魚、鮭魚、牛肚、白魚、金槍魚、肉、羊肉、鱔魚、鮭魚、牛肚、白魚、金槍魚、螃蟹、龍蝦等螃蟹、龍蝦等75-15075-150毫克嘌呤毫克嘌呤食物食物牛肉、牛舌、豬肉、綿羊肉、火雞、鴨、鵝、鴿、牛肉、牛舌、豬肉、綿羊肉、火雞、鴨、鵝

17、、鴿、野鴨、鵪鶉、大比目魚、干豆類、干豌豆、雞野鴨、鵪鶉、大比目魚、干豆類、干豌豆、雞湯、肉湯等湯、肉湯等達達150-1000150-1000毫克毫克嘌呤食物嘌呤食物牛腰、牛胰、羊胰、牛肝、羊肝、沙丁魚、鳳尾牛腰、牛胰、羊胰、牛肝、羊肝、沙丁魚、鳳尾魚、腦、魚子、濃肉湯、肉精等魚、腦、魚子、濃肉湯、肉精等高嘌呤！高嘌呤！食物選擇：食物選擇：l可用食物可用食物牛奶、雞蛋、精白米、白面、嘌呤生成量低的蔬菜、水果。糖、咖啡、牛奶、雞蛋、精白米、白面、嘌呤生成量低的蔬菜、水果。糖、咖啡、茶、可可等可食。茶、可可等可食。l少用食物少用食物病輕者可適量食用煮過棄湯的瘦肉類、魚類、禽類。生成嘌呤每病輕者可適

18、量食用煮過棄湯的瘦肉類、魚類、禽類。生成嘌呤每100100克在克在7575毫克以下的食均可食用。毫克以下的食均可食用。l忌用食物忌用食物禁用臟腑類（肝、腎、胰、腦等）、濃肉汁、肉精、沙丁魚、鳳尾魚。禁用臟腑類（肝、腎、胰、腦等）、濃肉汁、肉精、沙丁魚、鳳尾魚。食物中生成嘌呤每食物中生成嘌呤每100100克在克在150-1000150-1000毫克者均應禁食。毫克者均應禁食。降尿酸藥降尿酸藥物物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶抑制劑抑制劑嘌呤類：別嘌呤醇嘌呤類：別嘌呤醇非嘌呤類：非布索坦非嘌呤類：非布索坦促進尿酸排泄的促進尿酸排泄的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、

19、丙磺舒促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸酶尿酸酶降尿酸藥物關于藥物治療關于藥物治療l別嘌呤醇是首選降尿酸治療藥。別嘌呤醇是首選降尿酸治療藥。l可選擇性考慮其他促尿酸排泄藥如苯溴馬龍、可選擇性考慮其他促尿酸排泄藥如苯溴馬龍、丙磺舒、或非布索坦。丙磺舒、或非布索坦。l尿酸酶作為單一治療是針對嚴重痛風、其他藥尿酸酶作為單一治療是針對嚴重痛風、其他藥物失效或有反指征情況下。物失效或有反指征情況下。l降尿酸治療藥物（尿酸酶除外）均應小劑量起降尿酸治療藥物（尿酸酶除外）均應小劑量起步、逐漸增加劑量直

20、至血尿酸達標步、逐漸增加劑量直至血尿酸達標別嘌呤醇別嘌呤醇l起始劑量起始劑量100mg/d100mg/d，中、重度慢性腎功能不全，中、重度慢性腎功能不全的患者起始劑量的患者起始劑量50mg/d50mg/d。l每周可遞增每周可遞增5050100mg100mg，一日最大量，一日最大量600mg600mgl肌酐清除率檢查腎功能：肌酐清除率檢查腎功能：l- Ccr60ml/min- Ccr60ml/min，推薦劑量為，推薦劑量為50mg-100mg/d50mg-100mg/d。l- Ccr15ml/min- Ccr15ml/min，禁用。，禁用。用法l1 1、過敏過敏，重度過敏者禁用（遲發性血管炎，剝

21、脫性皮，重度過敏者禁用（遲發性血管炎，剝脫性皮炎，常致死）炎，常致死）l2 2、腎功能不全腎功能不全增加重度過敏的發生危險，應用時應注增加重度過敏的發生危險，應用時應注意監測。服用期間定期查肝腎功能、血常規，肝腎功能意監測。服用期間定期查肝腎功能、血常規，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下胞低下者禁用。者禁用。l3 3、對于特定的人群，如：韓國裔，同時有、對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3 3級以上級以上CKDCKD；所有中國漢人所有中國漢人、泰國裔，發生別嘌呤醇相關的嚴重過敏、泰國裔，發生別嘌呤醇相關的嚴重過敏性藥

22、疹危險性增高性藥疹危險性增高常見不良反應l輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型l重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹秋水仙堿秋水仙堿- -急性發作特效藥急性發作特效藥l通過干擾中性粒細胞，從而發揮抗炎作用。通過干擾中性粒細胞，從而發揮抗炎作用。l0.5mg q1h or 1mg q2h (0.5mg q1h or 1mg q2h (6mg/6mg/日日) )，直到癥，直到癥狀緩解或出現消化道癥狀。狀緩解或出現消化道癥狀。 次日次日0.5mg tid0.5mg tid（5-75-7）天）天l預防痛風急性發作：每日或隔日預

23、防痛風急性發作：每日或隔日0.50.51mg1mg。l副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、肝腎功能損副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發、抑郁害、脫發、抑郁關于降尿酸藥關于降尿酸藥苯溴馬龍苯溴馬龍l適應癥適應癥: :l原發性與繼發性高尿酸血癥、痛風性關節炎間原發性與繼發性高尿酸血癥、痛風性關節炎間歇期及痛風結節腫。歇期及痛風結節腫。l長期使用對腎功能沒影響、長期使用對腎功能沒影響、CCRCCR大于大于20ml/min20ml/min均均可使用，可使用，50-100mg/50-100mg/日。日。l強調長期服用、一年以上可有效溶解痛風石強調長期服用、一年以上可有效溶解痛風石苯溴馬龍的注意事

24、項苯溴馬龍的注意事項l用法及用量：成人開始劑量為每次口服用法及用量：成人開始劑量為每次口服50 mg50 mg，每，每日一次，早餐后服用。用藥日一次，早餐后服用。用藥1 13 3周檢查血尿酸濃度。周檢查血尿酸濃度。l注意事項：治療期間注意事項：治療期間大量飲水大量飲水、開始用藥、開始用藥2 2周內可周內可合用碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑合用碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑堿化尿液堿化尿液，使尿，使尿PHPH在在6.2-6.96.2-6.9之間。之間。l禁忌癥禁忌癥: :嚴重腎功能損害、嚴重腎結石者、孕婦、嚴重腎功能損害、嚴重腎結石者、孕婦、哺乳期。丙磺舒不能與水楊酸類合用、腫瘤所致高哺乳期。丙磺舒不能與水楊酸類合

25、用、腫瘤所致高尿酸者不宜用丙磺舒尿酸者不宜用丙磺舒非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥l芬必得（布洛芬）膠囊芬必得（布洛芬）膠囊l吲哚美辛吲哚美辛l西樂葆西樂葆l安康信安康信依托考昔片（商品名：安康信依托考昔片（商品名：安康信 ），是一種選擇性），是一種選擇性COX-2COX-2抑制劑。急性痛風性抑制劑。急性痛風性關節炎：推薦劑量為關節炎：推薦劑量為120mg120mg，每日，每日1 1次。本品次。本品120mg120mg只適用于癥狀急性發作只適用于癥狀急性發作期，最長使用期，最長使用8 8天。天。關于降尿酸藥關于降尿酸藥非布索坦非布索坦l非嘌呤類黃嘌呤選擇性抑制劑非嘌呤類黃嘌呤選擇性抑制劑l劑量劑量:4

26、0mg-80mg/:40mg-80mg/天天l國產品國產品- -非布司他非布司他非布索坦作用機制l 對黃嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制 不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝 不良反應 l 同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有強力降低尿酸的作用； 小劑量即可發揮較高活性，相對安全。 全有效，無需調整劑量，且耐受性良好 對于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好非布司他不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑非布司他非布司他l本品為黃嘌呤氧化酶（本品為黃嘌呤氧化酶（XOXO）抑制劑，適用于具）抑制劑，適用于具有痛風癥狀的高尿酸血癥的長期治療。有痛風癥狀的高尿酸血癥的長期治療。l不推薦本品用于治療無癥狀性高尿酸血（癥）。不推薦本品用于治療無癥狀性高尿酸血（癥）。l40mg40mg* *10 23210 232元元l40mg40mg* *7 1507 150元元關于降尿酸藥關于降尿酸藥尿酸酶尿酸酶l催化尿酸氧化成易溶解的尿囊素催化尿酸氧化成易溶解的尿囊素l適應癥：化療所致高尿酸血癥者適應癥：化療所致高尿酸血癥者; ;重度重度HUA