1、高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥與卒中內容 高尿酸血癥的流行病學與診斷標準 高尿酸血癥與卒中密切相關 高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素 高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后 高尿酸血癥增加腦卒中發生的相關機理 高尿酸血癥的治療及控制目標 降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥與卒中內容 高尿酸血癥的流行病學與診斷標準 高尿酸血癥與卒中密切相關 高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素 高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后 高尿酸血癥增加腦卒中發生的相關機理 高尿酸血癥的治療及控制目標 降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥發病率逐年升高高尿酸血癥已成為危害人們健康的重要代謝性疾病之一。根

2、據我國近年各地高尿酸血癥患病率的報道，目前我國約有高尿酸血癥患者1.21.2億。約占總人口的10%10%。高發年齡為中老年男性和絕經后女性，但近年來年輕化趨勢加劇無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治 2010年第10卷4期 高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥發病率逐年升高90年代中期以后調查顯示，男性hua患病率為8.2-19.8，女性為5.1-7.8.2-19.88.2-19.85.1-75.1-7上世紀80年代初期，方圻等調查顯示中國男性hua的患病率為1.4，女性為1.310年間我國hua患病率平均約增加了1010倍無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識

3、，心腦血管病防治 2010年第10卷4期 1.41.41.31.3高尿酸血癥與卒中hua的診斷標準和分型診斷正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹檢測：男：血尿酸420mol/l(7mg/dl)女：血尿酸360mol/l(6mg/dl)尿酸排泄mg/(kgh)mg/(kgh)尿酸清除率ml/minml/min分型診斷0.486.2尿酸排泄不良性0.516.2尿酸生成過多型0.510.62混合型hua的分型診斷hua的診斷標準高尿酸血癥與卒中內容 高尿酸血癥的流行病學與診斷標準 高尿酸血癥與卒中密切相關 高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素 高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后 高尿酸血癥增加腦卒中發

4、生的相關機理 高尿酸血癥的治療及控制目標 降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥與卒中huahua與多個重要靶器官損害密切相關*multifarious articles高尿酸血癥與卒中血尿酸的危害比較美國worksite 研究表明：血尿酸每升高1mg/dl對心血管的危害至少相當于膽固醇升高20mg或收縮壓升高10mmhgmichael h, et al. hypertension 1999; 34:144-150.michael h, et al. hypertension 1999; 34:144-150.高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥與卒中的關系 近年研究發現，血尿酸水平在其發病過程中有重要的地位

5、很多臨床和流行病學研究顯示: 高尿酸血癥與卒中密切相關，是缺血性卒中的獨立危險因素高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥是缺血性卒中的獨立危險因素國內外多數研究顯示，高尿酸血癥與缺血性卒中的發生呈正相關2009 年， kim 等為評估尿酸與卒中風險的關系，展開16 個回顧性隊列研究，系統分析了238449 名成人的資料。meta 分析結果顯示:高尿酸組與正常尿酸組相比， 卒中發生 相對危險度明顯增加 (r= 1. 47 (r= 1. 47， 95% ci: 1. 05 -1. 76) 95% ci: 1. 05 -1. 76)， 卒中的死亡率也增加 (r= 1.26 (r= 1.26， 95% ci 1.

6、12, 1.39) 95% ci 1.12, 1.39)arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009 vol. 61, no. 7, 2009, pp 885892arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009 vol. 61, no. 7, 2009, pp 885892高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥增加缺血性卒中的發生率卒中發生率arthritis & rheumatism (arthritis care & rese

7、arch) 2009 vol. 61, no. 7, 2009, pp 885892arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009 vol. 61, no. 7, 2009, pp 885892卒中發生率男性：rr=1.42rr=1.42，95%ci 0.94-1.9095%ci 0.94-1.90女性：rr=1.42rr=1.42，95%ci 1.19-1.8095%ci 1.19-1.80總體：rr=1.47rr=1.47，95%ci 1.19-1.7695%ci 1.19-1.76高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥增

8、加缺血性卒中的死亡率卒中死亡率arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009 vol. 61, no. 7, 2009, pp 885892arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009 vol. 61, no. 7, 2009, pp 885892卒中死亡率男性：rr=1.20rr=1.20，95%ci 1.05-1.3595%ci 1.05-1.35女性：rr=1.35rr=1.35，95%ci 1.04-1.6695%ci 1.0

9、4-1.66總體：rr=1.26rr=1.26，95%ci 1.12-1.3995%ci 1.12-1.39高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥增加缺血性卒中的發生率和死亡風險卒中發生率卒中死亡率總體未校正rr=1.4195%ci 1.05-1.76 rr= 1.3695%ci 1.03- 1.69 校正rr=1.4795%ci 1.19-1.76 rr=1.2695% ci 1.12-1.39 男性校正rr=1.4295%ci 0.94-1.90rr=1.2095%ci 1.05-1.35女性校正rr=1.4295%ci 1.19-1.80rr=1.3595%ci 1.04-1.66高尿酸血癥顯著增加

10、卒中發生率和死亡率風險arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009 vol. 61, no. 7, 2009, pp 885892arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009 vol. 61, no. 7, 2009, pp 885892高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥是全因死亡、總心血管事件和缺血性卒中的獨立危險因素2009 年，我國臺灣對41879 例男性和48514 例女性隨訪8 年，結果顯示，血尿酸是我國普通人群、低危人群和 高危

11、人群全因死亡、總心血管事件和缺血性卒中的獨立危險因素arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009, vol. 61, no. 2, pp 225232arthritis & rheumatism (arthritis care & research) 2009, vol. 61, no. 2, pp 225232死亡原因hr(95%ci)p值全因死亡1.16(1.08-1.24)p 0.001總的cvd1.39(1.20-1.60)p 0.001缺血性卒中1.35(1.04-1.76)p =0.0

12、2調整了年齡，性別，體重指數，膽固醇，甘油三酯，糖尿病，高血壓，吸煙，頻繁飲酒等因素，在所有患者中，其hrhr分別為全因死亡1.161.16（p 0.001p 0.001），總的cvd1.39cvd1.39（p 0.001p 0.001）, ,缺血性卒中1.351.35（p=0.02p=0.02）高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥是缺血性卒中重要危險因素校正年齡和性別后，與血清尿酸水平處于最低五分位數者相比，處于最高五分位數者的缺血性卒中的風險增高1.771.77倍(95%ci 1.10-2.83)(95%ci 1.10-2.83)校正其他血管危險因素后，僅能輕微削弱這種關系。對于出血性腦卒中也有相近

13、的結果stroke. 2006;37:1503-1507stroke. 2006;37:1503-1507bos等對4385名鹿特丹受試者追蹤調查8.4年，研究血清尿酸水平與心肌梗死和卒中的關系,結果顯示：血清尿酸水平升高是腦卒中血清尿酸水平升高是腦卒中的重要危險因素的重要危險因素高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥是腦卒中的重要危險因素事件尿酸 (mol/l)(mol/l)危險系數harzard ratioharzard ratio（95%ci95%ci）model-1 model-2model-1 model-2缺血性卒中(n=205)(n=205)2513813811.77(1.1

14、0-2.83)1.77(1.10-2.83)1.49(0.92-2.41)1.49(0.92-2.41)所有卒中（n=381n=381）2513813811.57(1.11-1.30)1.57(1.11-1.30)1.15(1.03-1.27)1.15(1.03-1.27)stroke 2006,3:1503-1507stroke 2006,3:1503-1507 注：n=4385. model-1 ：尿酸、年齡，性別校正后; model-2：model-1+sbp,tc,hdl,糖尿病，吸煙，利尿劑，腰臀圍比校正后高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后卒中患者入院時血尿酸水

15、平越高預后越差，卒中復發率或其他血管事件的發生率越高11.高尿酸血癥與卒中的研究進展，中國腦血管病雜志 2010年第8卷11期 2.stroke2.stroke，20032003，34:1951-195634:1951-1956校正卒中嚴重程度和其他預后因素后，血管事件風險隨著尿酸水平的增高而增加 血尿酸水平增高可提示9090天時，患者的預后不良 ( (尿酸每增0.1mmol/l 0.1mmol/l ， （or= 0.78; or= 0.78; 95 % ci: 0.67 - 0. 91 ) 95 % ci: 0.67 - 0. 91 ) ，血管事件的發生率隨尿酸水平的增高而增加( (尿酸每增

16、加0.1mmol/l,0.1mmol/l,（hr = r = 1.27 ,95% ci1.27 ,95% ci：1.18 -1.18 -1.361.36,p7.8 mg/dl 7.8 mg/dl ( (470 470 mol/lmol/l),),則早期死亡的機率高達87%87%急性缺血性卒中患者入院時血清尿酸水平可作為評估其預后的一項指標，可預測腦血管事件及卒中后死亡的風險circ j 2007; 71: 1120 1127circ j 2007; 71: 1120 1127高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后 缺血性卒中患者入院時，血尿酸水平高，則預后差 cherubin

17、i 等的研究結果支持這一觀點， -即伴高尿酸和低維生素c 水平的急性缺血性卒中患者預后差stroke. 2000;31:2295-2300stroke. 2000;31:2295-2300高尿酸血癥與卒中高尿酸是動脈粥樣硬化發生的危險因素患者數量0.51-4.1mg/dl4.2-5.5mg/dl5.6-14.1mg/dl314297 308 123頸動脈內中膜增厚比數比11.25(0.87-1.78)1.66(1.16-2.39)kawamoto r, et al. association between uric acid and carotid atherosclerosis in eld

18、erly persons. internal medicine. 2005; 44: kawamoto r, et al. association between uric acid and carotid atherosclerosis in elderly persons. internal medicine. 2005; 44: 787793.787793.高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥與高血脂tinahones等的動物實驗研究顯示：低熱量飲食后，血tg和vldl水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，vldl水平升高。研究提示：hua與高脂血癥特別是vldl密切相關。1330名

19、日本裔巴西人的交叉性研究表明：高尿酸血癥（占35.3%）與高膽固醇血癥(pr=1.30;95%ci:1.11-1.52)和高甘油三酯血癥(pr = 2.34;95%ci:1.90-2.88)之間存在顯著的相關性。ann rheum dis,1995,54(7):609-610高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥與冠心病的關系l 美國第一次全國健康與營養調查 (nhanes i，1971-1975)和隨訪研究 (1976-1992) 的患者進行交叉對照分析 (共5926例，年齡25-74歲) 顯示：l 尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，l 血尿酸每升高1mg/dl，心血管死亡和缺血性心臟病死亡風

20、險：l 男性增加9%, 女性增加26% l 美國第三次全國健康與營養調查 （nhanes iii）：l 血尿酸6mg/dl是冠心病的獨立危險因素l 血尿酸7mg/dl是腦卒中的獨立危險因素jama. 2000;283(18):2404-2410 ; ;waddington c.elevated uric acid can raise risk for chd.cardiol today,1999,2:15高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥與糖尿病的關系高尿酸血癥是糖代謝紊亂的重要因素尿酸是有糖尿病危險因素患者發展為2 2 型糖尿病的一個預測因子costa等的研究提示：有糖尿病危險因素患者的血尿酸水平往

21、往高于正常人群。2010 年framingham 心臟前瞻性研究結果顯示：血清尿酸偏高的患者，包括年輕患者，將來患2 2 型糖尿病的風險增加高尿酸血癥與卒中的研究進展，中國腦血管病雜志 2010年第8卷11期 高尿酸血癥與卒中內容 高尿酸血癥的流行病學與診斷標準 高尿酸血癥與卒中密切相關 高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素 高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后 高尿酸血癥增加腦卒中發生的相關機理 高尿酸血癥的治療及控制目標 降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥增加卒中風險的可能機制-1-1 高尿酸血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。 尿酸直接參與動脈粥樣硬化的形成過程1 高尿酸血癥可能

22、通過刺激ras系統和誘導鈉敏感性促進高血壓的發生和進展。促進動脈粥樣硬化的形成和進展，從而影響缺血性卒中的臨床過程2 動脈粥樣硬化斑塊形成中，血清尿酸水平增高與超聲測量的頸動脈內膜增厚直接相關 尿酸水平增高可促進低密度脂蛋白膽固醇的氧化并促進脂質過氧化反應，這些因素都在動脈粥樣硬化進程中起關1.高尿酸血癥與卒中的研究進展，中國腦血管病雜志 2010年第8卷11期2. hypertension. 2002;40:355-360hypertension. 2002;40:355-360高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥增加卒中風險的可能機制-2-2 使血漿中的抗氧化物濃度下降，從而削弱自由基清除能力 激活

23、血小板，啟動凝血級聯反應，促進血栓形成 使血管內皮功能紊亂，內皮素分泌增多而一氧化氮減少，血管緊張性增加br j pharmacol,2002br j pharmacol,2002，136:l04-110136:l04-110高尿酸血癥與卒中內容 高尿酸血癥的流行病學與診斷標準 高尿酸血癥與卒中密切相關 高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素 高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后 高尿酸血癥增加腦卒中發生的相關機理 高尿酸血癥的治療及控制目標 降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥應早發現早治療高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后因此，hua應早期發現早期

24、干預，將尿酸控制在420 umoll(7.0mg/dl) 女性血尿酸濃度357 umoll(6.0mg/dl) 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。高尿酸血癥與卒中痛風的診斷標準痛風的診斷標準目前多采用目前多采用1977年美國風濕病學會年美國風濕病學會(acr)分類標準進行診斷分類標準進行診斷關節液中有尿酸鹽結晶或痛風石或如下12條中的6條1次急性關節炎發作 1天內關節炎癥達高峰單關節炎發作關節發紅mtpj1腫脹或疼痛單側mtpj1發作單側跗骨關節炎發作可疑痛風石高尿酸血癥（hua）x線上有不對稱性關節內腫脹x線片有不伴骨糜爛的骨皮質下囊腫

25、炎癥發作期滑液培養陰性wallace sl et al. arthritis rheuma,1977,20:895-900; j clin rheumatol,2009,15:22-24金標準(確診項） 高尿酸血癥與卒中痛風診斷的金標準2011年中國原發性痛風診斷和治療指南中華風濕病學雜志 2011,6,16（6）：410-413偏振光顯微鏡下關節滑液或痛風石抽吸物中發現特異性尿酸鹽結晶體，是確診痛風的金標準。高尿酸血癥與卒中高尿酸血癥與卒中中國gout指南關于痛風診斷急性痛風性關節炎的診斷：目前多采用1977年美國風濕病學會(acr)的分類標準進行診斷。同時,應與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關

26、節炎、創傷性關節炎、反應性關節炎、假性痛風等相鑒別。間歇期痛風的診斷：有賴于既往急性痛風性關節炎反復發作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風的診斷：皮下痛風石多于首次發作10年以上出現，是慢性期標志。反復急性發作多年，受累關節腫痛等癥狀持續不能緩解，結合骨關節的x線檢查及在痛風石抽吸物中發現msu晶體，可以確診。 2011年中國原發性痛風診斷和治療指南.中華風濕病學雜志 2011,6,16（6）：410-413高尿酸血癥與卒中內容內容 高尿酸血癥的流行病學與診斷標準 高尿酸血癥與卒中密切相關 高尿酸血癥是卒中的獨立危險因素 高尿酸血癥可獨立預測缺血性卒中的不良預后 高尿酸血癥增加腦卒中發生的相關機理

27、 高尿酸血癥的治療及控制目標 降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥與卒中常用降尿酸藥物常用降尿酸藥物抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥 別嘌醇促尿酸排泄藥促尿酸排泄藥 苯溴馬隆 丙磺舒高尿酸血癥與卒中hua，越早干預，越早獲益降尿酸藥物作用機制比較降尿酸藥物作用機制比較高尿酸血癥與卒中hua，越早干預，越早獲益促排藥是降尿酸首選促排藥是降尿酸首選90%以上的hua是尿酸排泄不良型hua，與抑制尿酸生成藥別嘌醇相比，促尿酸排泄藥苯溴馬隆適用于更廣泛的hua患者cleveland clinic journal of medicine.2002;69(8):594-608高尿酸血癥與卒中降尿酸藥物作用比較降尿酸

28、藥物作用比較藥物名稱藥物名稱用法用量用法用量血尿酸達標周期不良發應不良發應藥物相互作用藥物相互作用別嘌呤醇別嘌呤醇（別嘌呤片）（別嘌呤片）常用劑量常用劑量200-200-300mg/300mg/天，天，通常一日通常一日3 3次次7 7天以上天以上剝脫性皮炎，剝脫性皮炎，肝功能異常，肝功能異常，胃腸道反應，胃腸道反應，白細胞減少白細胞減少與增加尿酸的與增加尿酸的藥物合用會影藥物合用會影響藥效，響藥效，與硫唑嘌呤合與硫唑嘌呤合用有影響用有影響苯溴馬隆苯溴馬隆（立加利仙）（立加利仙）50mg/50mg/次，次，每日一次每日一次或遵醫囑或遵醫囑3-73-7天天胃腸道反應胃腸道反應極個別情況下極個別情況下有蕁麻疹有蕁麻疹與降壓、降脂與降壓、降脂和降糖藥合用和降糖藥合用沒有相互影響沒有相互影響；作用可因水楊作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酸鹽和苯磺唑酮而減弱酮而減弱; ;說明：目前臨床上使用的降尿酸藥