1、五淋散 （山梔子湯 ）五淋散 （山梔子湯 ） （雞峰普濟方 卷 18） 異名 五淋湯 （醫學實在易 卷 7）。 組成 當歸 芍藥赤者 茯苓赤者 甘 草 山梔子各等分 （ 各 9g） 用法 上為細末。每服二錢 （6g） ， 水一盞，煎至八分，空心食前服。 功用 、清熱涼血，利水 通淋。 主治 濕熱血淋證。溺時澀痛，尿中帶血，或尿如 豆汁，或溲如砂石，臍腹急痛。病機分析 本方主治濕熱血淋證。濕熱血淋多因嗜食肥甘，飲酒太過，釀成濕熱，或 感受濕熱外邪而致。濕熱下注膀胱，熱傷血絡，迫血妄行， 則溺時澀痛，尿中帶血，或如豆汁；若濕熱蘊結，尿液煎熬 成石，則小便艱澀刺痛，挾有砂石；濕熱下注，壅滯氣機， 則

2、臍腹疼痛。 配伍意義 本方為濕熱下注，血熱妄行之血 淋證而設。治宜清熱涼血，利水通淋。方中山梔子苦寒，體 輕人氣，性陰入血，不但可清熱利濕，以治濕熱下注，還可 瀉火涼血，以治血熱妄行，為君藥。赤茯苓甘淡利竅，以除 膀胱濕熱。本草綱目 卷 31 稱其“瀉心、小腸、 膀胱濕熱， 利竅行水”。與梔子相合， 可增利水通淋之效。 赤芍味苦微寒， 善走血分而除血分郁熱，與梔子相配，重在加強清熱涼血作 用。冀熱清血寧， 出血得止。 離經之血即為瘀血， 濕熱蘊結， 亦可致瘀，赤芍兼有行血之功，尚可防止瘀滯為患。此外，神農本草經卷2曾云本品：“主邪氣腹痛止痛，利小便。”以上二味共為臣藥。 當歸養血活血， 一則防

3、熱傷陰血及 出血傷血，一則協赤芍活血以防瘀滯，并可緩解臍腹疼痛， 為佐藥。甘草瀉火解毒，調和諸藥，為使藥。諸藥相合，共 奏清熱涼血，利水通淋之效。 本方為散劑，原為治五淋而 擬，故名五淋散。 本方配伍特點為清熱與利濕并行，涼血 與行血相兼。 類方比較 本方與八正散所治之證，均由濕 熱下注，蘊結膀胱而致；均見溺時澀痛，淋瀝不暢，腹痛等 癥。但前者以梔子配赤芍，重在清熱涼血，對于血淋較為適 宜；后者集車前子、木通、滑石、瞿麥、篇蓄等大隊苦寒清 利之品，又配以大黃降泄火熱，重在瀉火通淋，使濕熱之邪 從二便分消，對于熱淋尤為適宜。 臨床運用 1證治要點 本 方主治濕熱血淋證，亦可用于其它濕熱淋證。臨床

4、應用時以 尿中帶血， 溺時澀痛， 臍腹急痛為證治要點。 2加減法 若 出血明顯，可加白茅根、大小薊等以涼血止血；若治石淋， 可加金 錢草、海金沙以化石通淋。 3本方現代可用于尿 道炎、膀胱炎、膀胱結石、腎結石、淋病、闌尾炎等屬濕熱 下注， 迫血妄行者。 使用注意 遺瀝日久， 屬虛寒病證者， 不得使用本方，以免損傷正氣。源流發展 本方最早見于宋張銳雞峰普濟方卷 18 ，原名“山梔子湯”，主治五淋 及血淋。太平惠民和劑局方 卷 6（ 寶慶新增方 ）將其改為“五 淋散”，并改變了各藥劑量：赤茯苓六兩，當歸去蘆、甘草生 用各五兩， 赤芍、山梔各二十兩， 主治腎氣不足， 膀胱有熱，水道不通，琳瀝不宣，出

5、少起多，臍腹急痛，蓄作有時，勞 倦即發，或尿如豆汁， 或如砂石，或冷淋如膏， 或熱淋便血。 改后赤芍、山梔的用量特重，是其余三藥總量的2 5 倍，其清熱涼血作用尤著。后世醫家多宗此方名、劑量、主治。 與本方同名而組成、主治相近的方劑為數甚多，如太平惠 民和劑局方卷 6（ 續添諸局經驗秘方 ）五淋散將原方去當歸， 加木通、滑石、淡竹葉、山茵陳，主治雖然相同，但從所加 減藥物推斷，此方利水通淋；清熱祛濕作用強于前方，而活 血之力稍弱，用于濕熱淋證較好。 仁齋直指方論卷工 6 五淋散將原方加黃芩，主治諸淋。因其增加了清熱藥，故治 熱邪偏重的諸淋較好。又因黃芩為除熱安胎要藥， 濟陰綱 目卷 9 用其治

6、孕婦熱結膀胱，小便淋瀝證； 醫宗金鑒 卷 46 用其治胎前諸疾。 奇效良方卷 64 五淋散將本方去 山梔，主治小兒腎氣不足， 膀胱有熱， 水道不通， 淋瀝不出。 由于小兒為稚陰稚陽之體，陽氣未充，故減去苦寒傷陽之山 梔。丹臺玉案 卷 5 五淋散將本方加小薊， 主治雖同前方， 但其涼血止血作用較強， 適用于出血較多者。 血證論卷 8 五淋散將原方去赤茯苓、赤芍藥，加車前子，主治心移熱于 小腸，結而為淋。此方清熱涼血作用遜于前方，而利尿通淋 作用則稍強，可因勢利導，使心熱由小便而排出。 醫學金 針卷 5 將方中赤芍藥改為白芍，水煎服，名五淋湯。因白 芍較赤芍養陰斂營作用較強，使邪去而陰不傷，故該方

7、可用于兼有陰傷者。日人山本巖根據太平惠民和劑局方之五 淋散，又加木通、車前子、滑石、澤瀉、黃芩而制成日本五 淋散。其劑量是：梔子 2g，甘草3g，木通3g ,車前子3g , 滑石3g，茯苓6g，澤瀉3g，當歸3g ,芍藥3g，黃苓3g。 已由日本制藥廠制成精散出售。 另外，后人還擴大了原方 的主治范圍， 薛氏醫案用其治肺中伏熱，水不能生而喘 者，又用其治 tbJL 解顱、鼻衄、頦間色赤等。上述諸癥雖均 在上部，但借助于本方利水通淋，清熱涼血之功而使肺之伏 熱下行，顱之積水下流，上行之鼻腔及頦間血熱下趨，有上 病下取之意。 疑難闡釋 1 關于白茯苓與赤茯苓 二者取自 同一基源，白茯苓為多孔菌科真

8、菌茯苓的干燥菌核，赤茯苓 為多子 L 菌科真菌茯苓的干燥菌核近外皮部的淡紅色部分。 白茯苓甘、 淡、乎，歸心、 脾、腎，作用和緩， 無寒熱之偏， 能淡滲利水，用于寒熱虛實各種水腫；能健脾補中，用于脾 虛諸證；能益心脾而寧心安神，用于心脾兩虛，氣血不足之 心悸、失眠。赤茯苓甘、淡、平，歸心、脾、膀胱經，能行 水，利濕熱，主要用于小便不利、淋濁、瀉痢。赤茯苓清熱 利濕作用強于白茯苓，但無明顯補脾寧心之功，作用較為單 純。正如本草通玄卷 5 所說：“赤茯苓但能瀉熱行水，并 不及白茯苓之多功也。 ”本方主 治濕熱下注膀胱， 熱傷血絡， 血熱妄行所致之證，赤茯苓“瀉心、小腸、膀胱濕熱，利竅行 水” （本

9、草綱目卷37），故用之甚為合拍。2關于白芍藥與赤芍藥 二藥為同一科屬植物的根，白芍藥為毛茛科植物 芍藥栽培種的根， 赤芍藥為毛茛科植物芍藥野生種的根（亦有用草芍藥、川赤芍等的根者 ） 。神農本草經卷 2 中記載有 芍藥，但未分赤白。自宋代以后，始分為赤、白二種。白芍 藥苦、酸、甘，微寒，歸肝、脾經，可養血調經而用于血虛 或陰虛有熱的月經不調、崩漏等證；亦可養肝陰，調肝氣， 平肝陽，緩急止痛而用于肝陰不足，肝氣不舒或肝陽偏亢的 頭痛、眩暈、脅肋疼痛；還可斂陰和營止汗而用于陰虛盜汗 及營衛不和的自汗證。 赤芍藥苦、 微寒，歸肝經， 善走血分， 能除血分郁熱而有清熱涼血、 散瘀消斑之功， 用于熱人營

10、血， 斑疹吐血；又有活血通經，散瘀止痛之效，用于經閉癥瘕， 跌打損傷，癰腫瘡毒；且能瀉肝火，而消瘀血，用于目赤翳 障。總之，白芍藥養血斂陰，柔肝止痛，故血虛肝旺之證多 用之；赤芍藥能涼血活血，故血熱、血瘀之證多用之。本方 為濕熱下注膀胱，熱傷血絡，血熱妄行所致，故取赤芍藥善 人血分，除血分郁熱而涼血止血，活血散瘀而使離經但未離 體之瘀血消而化之。 3 。關于五淋 五淋即五種淋證。有四 種提法：石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋（外臺秘要卷27引集驗）。冷淋、熱淋、膏淋、血淋、石淋 （三 因極一病證方論卷12）。血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞 淋（證治要訣卷8）。氣淋、熱淋、勞淋、石淋、小便 不通（ 醫學

11、綱目卷 14）。本方雖曰治五淋，但就其組成及功用分析，當以治血淋為主，其它淋證亦可加減用之。方論選錄 1 柯琴：“經曰腎合膀胱，故腎為水臟，而膀胱 為水腑。腎主癸水，受五臟六腑之精而藏之；膀胱主壬水， 受五臟六腑之津而藏之。故膀胱者，州都之宮，津液藏焉。 然又曰氣化則能出者，何也 ? 膀胱有上口而無下口，能納而 不能出，唯氣為水母，必太陽之氣化，而膀胱之溺始出，是 水道固藉無形之氣化，不專責有形之州都矣。然水者陰也， 氣者陽也。氣為陽之根源，而火為陽之征兆，所以氣有余便 成壯火而為邪熱。壯火上行三焦，則傷太陽之氣，邪熱下人 膀胱，則涸州都之津，火勝則水虧，理固然也。夫五臟之水 火皆生于氣，故少

12、火生氣，而氣即為水，水精四布，下輸膀 胱，源清則流潔矣。 如壯火食氣， 則化源無藉， 乃癃閉淋澀， 膏淋豆汁，砂石膿血， 而水道為之不利矣。 總由化源之不清， 非關決瀆之失職，若以八正、舟車、禹功、浚川等劑治之， 五臟之陰虛，太陽之氣化絕矣。故急用梔、苓清心肺，以通 上焦之氣，而五志火清；歸、芍滋腎肝，以安下焦之氣，而 五臟陰復；甘草調中焦之氣， 而陰陽分清， 則太陽之氣白化， 而膀胱水潔矣。此治本之計，法之盡善者也。”（ 錄自古今名醫方論卷 4） 2 吳謙，等：“八正、五淋皆治淋澀癃閉之 藥，而不無輕重之別。輕者有熱未結，雖見淋澀、尿赤、豆 汁、砂石、膏血、癃閉之證，但其痛則輕，其病不急，宜

13、用 五淋散單清水道。故以梔、苓清熱而輸水，歸、芍益陰而化 陽，復佐以甘草以調其陰陽，而用梢者，意在前陰也。重者 熱已結實，不但痛甚勢急，而且大便亦不通矣，宜用八正散 兼瀉二陰，故于群走前陰藥中，加大黃直攻后竅也。” （ 醫 宗金鑒刪補名醫方論卷 4） 3 盛心如：“膀胱為水府，三 焦為水道，水道不通，則以利水為正法，故以赤茯苓為主； 火位之主，其瀉以甘，寒為熱勝，以苦平之，故以甘草、山 梔瀉火泄熱為臣；火淫于內，佐以苦辛，腎家苦燥，急以辛 潤，燥熱合德，宜以酸平，故以當歸、芍藥為佐；加燈心為 引者，向導之使也。且苓、梔人心肺，以通上焦之氣；歸、 芍滋肝腎，以安下焦之氣；甘草人中宮，以緩三焦之氣

14、，三 焦通利，而膀胱之化源以清矣。當歸以氣勝，養血而增液； 芍藥善祛瘀，破結以和陰，甘草為調中益氣之任；山梔作釜 底抽薪之計，而茯苓為通淋之主藥，故不論其為氣、為血、 為石、為膏、為勞，糜有不操勝算。至修園加減之法，則單 刀直人，從變通而人手于神化之境也。 ”（實用方劑學 ） 4。 朱良春，等：“本方山梔瀉火清熱，兼利小便， 赤苓清利濕熱， 二藥清熱利尿通淋。赤芍涼血散瘀，當歸活血止痛，二藥能 治熱淋瘀結尿血，并略有養陰的作用。甘草在本方中主要取 其瀉火解毒。從各藥配合看來，本方對于熱淋小便赤澀、刺 痛或尿中夾血者，可以取效。本方方名“五淋散”者，殆指以 其化裁加減，可治五淋之癥。例如，加海金

15、沙、滑石、石首 魚腦石等， 可治小便窘迫， 刺痛牽引少腹， 尿出砂石的石淋； 加生地、丹皮、牛膝等，可治尿痛帶血的血淋；加烏藥、升 麻，可治膀胱氣化不宣，胞中氣脹，溺有余瀝的氣淋；加瞿 麥、石韋等，可治尿濁如膏，小溲疼痛的膏淋等。不過這些 僅是舉例說明而已，在實際應用時，還須根據癥情，通權達 變。” （ 湯頭歌訣詳解） 5。李飛，等：“本方的配伍要點， 是以山梔子、赤芍藥清熱涼血，與赤茯苓、甘草利水通淋， 當歸益陰養血相合，共奏清熱涼血，利水通淋之功。尤其山 梔、赤芍用量獨重，為其余三藥總量的 2。 5 倍，說明清熱 涼血作用為著，故為主治熱結膀胱而致血淋證的有效方劑。 方雖名五淋'，

16、然主要用于血淋，如朱氏所說：殆指以其化 裁加減，可治五淋之癥， 。其加減方法可供臨床應用時參考。 五淋散與八正散均治濕熱蘊結膀胱之淋證，所不同者，五淋 散主治病機熱結不甚，病情較輕，且方中配赤芍、當歸涼血 祛瘀以止血，側重于血淋；而八正散主治熱結較甚，病勢急 迫，方中集大隊清熱瀉火、利水通淋之品，側重于熱淋。若 臨證熱淋與血淋相兼者， 兩方可配合應用， 取長補短。 ”（ 中 醫歷代方論選 ） 評議 柯氏關于氣化與小便關系的分析十 分透徹，然其“膀胱有上口而無下口，能納而不能出”之論則 與客觀事實不符，言本方可“通上焦之氣安下焦之氣 調中焦之氣”亦屬牽強。吳氏認為五淋散證輕，八正散證重， 有其可

17、取之處。但云八正散證熱已結實，大便不通，宜兼瀉 二陰，尚可商榷。盛氏對組方的分析比較接近實際，但多重 復柯氏之論。朱氏所言較為全面確當，所附加減法也為臨床 常用。李氏更從藥物用量進行了細致人微的分析，所論合情 合理，令人信服。 驗案舉例 1遺瀝日久 名醫類案卷 9：王仲陽治一土人弱冠未婚，病遺瀝日久。每作虛寒脫泄 治之，益甚。王診得六脈弦數， 難記至數， 形骨立而不能支。 王曰：此三焦不利，膀胱蓄熱，為五淋也。患者曰：膏血砂 垢，每溺則痛不可言。乃用局方五淋散加山梔子、赤芍 藥、川木通、瞿麥穗、珂玻衣草、滑石末，作大劑，人燈心 二十莖煎服， 五七日痊愈。 無奈頻發， 既而九日便溲俱不通， 秘閉

18、欲死。王即令用細灰于患人連臍帶丹田作一泥塘，徑如 碗大，下令用一指厚灰， 四圍高起。 以新汲水調樸硝一兩余， 令化，漸傾人灰塘中，勿令漫溢。須叟，大小便進然而出， 溺中血條皆如指大。若非熱解氣使，則其如龜竅之小，何由 連出三四日惡物，復得回生 ?再令服黃連解毒丸，前后二三 載，不下三四斤矣，至今安然不發。 按語：此案本屑濕熱 下注膀胱，灼傷膀胱血絡，瘀血內停之證，且瘀血較重。前 醫作虛寒脫泄治之，犯實實之戒，故病益甚。王改用五淋散 治之，本屬確當之舉，只是偏重清熱祛濕，活血祛瘀之力不 足，故愈后頻發，便溲俱不通，竅閉欲死。加用外治法后， 瘀去竅通，、故大小便進然而出。 2小便不利 保嬰金鏡 ：

19、 一小兒小便不利， 及莖中澀痛， 或尿血石。 此稟賦腎熱為患， 先用五淋散以疏導，又用滋腎丸、地黃丸補其肝腎，漸愈。出痘色紫，小便短赤，頦間右腮或赤或白。屬肺腎氣虛而熱 也。用補中益氣湯、 六味地黃丸而痊。 按語： 此小兒血淋， 與成人不同，一是小兒為稚陰稚陽之體，陰陽皆有不足，加 上稟賦腎熱為患，陰傷更為明顯，故先用五淋散以祛濕熱， 又用滋腎丸、地黃丸以補腎陰，才能漸愈。漸愈之體，陰液 一時難以充盛，又感疫毒之邪，肺氣受損，故出痘色紫，治 以補氣養陰為主，使氣陰足而邪自去。臨床報道 1。淋病性尿道炎 用五淋散加味治療淋病性尿道炎 54 例， 所有患者 均有典型的前尿道炎癥狀，并經細菌學檢查，

20、涂片找到淋病 雙球菌。病程最短 3 天，最長 1 年以上。有尿痛者 45 例， 尿頻、尿急者 48 例，尿道口流膿者 46 例，尿中有血者 8 例， 尿道口充血腫脹，龜頭紅腫者 8 例，腹股溝淋巴結腫痛者 5 例。藥用：當歸 lOg ，赤芍 lOg ，炮山甲 lOg ，土茯苓 30g， 山梔子 lOg ，連翹 30g ，甘草 6g ，制香附 30g 。若畏冷發熱 者，加荊芥、柴胡；腹脹便秘者，加枳實、大黃；尿中有血 者，加白薇、大小薊；腹股溝淋巴腫痛者。加金銀花、敗醬 草。日 1 劑，水煎分服。3 日為工療程。 結果：治愈 （經過 12 個療程治療，臨床癥狀消失，一周后行細菌學檢查，每周 1

21、次，連續 3 次涂片檢查雙球菌陰性 ）42 例，好轉 （ 臨床癥狀消 失，但涂片仍為陽性者 ）7 例，無效 （臨床癥狀無明顯改善 ）5 例。在有效的 49 例中，經一個療程治療者 38 例，兩個療程 者 u 例 u 。 2淋證 用加味五淋散治療淋證 44 例，其中熱 淋 30 例，血淋 10 例，石淋 4 例，均獲良效。藥用：梔子 12g ，赤苓 12g ，當歸 12g ，赤芍 12g ，黃芩 12g ，生地 15g ， 澤瀉12g，車前子15g .滑石15g，木通12g，甘草3g。熱 淋熱甚者倍生地，便秘加大黃，血淋合小薊飲子，石淋加金 錢草、 海金沙。 舉驗案 3 例，分別服藥 4、4、6

22、 劑而愈， 1 例 石淋患者，服藥 4 劑，排出直徑約 12cm ，邊緣不整齊砂 石 l 粒 L2j 。 3 。膀胱炎、尿道炎 日人山本巖以本方加木通、 車前子、滑石、澤瀉、黃芩而組成日本五淋散，對由于大腸 桿菌感染所致的 5 例膀胱炎、尿道炎及中醫所謂暑淋等，都 獲得了相當滿意效果。在臨床應用時，還可酌情配用地黃、 阿膠。作者指出，經過 3 年多的臨床觀察，未發現有明顯副 作用 L3j 。 4泌尿系感染 用本方加味，辨證施治泌尿系感 染 26 例，其中腎盂腎炎 18 例，膀胱炎 2 例，泌尿系感染伴 血尿 4 例，尿路結石伴感染 2 例。經治最少服藥 5 劑，最多 35 劑，一般 10 劑左

23、右，全部治愈” j 。附方 石韋散 （證治 匯補卷 8） 石韋 12g 冬葵子 9g 瞿麥 9g 滑石 15g 車前子 12g 共為細末，每服 9g ，溫水送下。功用：清熱利濕，通 淋排石。主治：石淋，小便淋漓澀痛，少腹拘急，尿中或見 砂石，或排尿突然中斷。 石淋亦稱“砂淋”，多因濕熱蘊結下 焦，使尿中雜質凝結而成。濕熱互結，膀胱氣 化失調，則 小便淋瀝；濕熱交阻，氣滯不行，則少腹拘急；尿中或見砂 石，或排尿突然中斷， 則是砂石阻竅之明征。 治當清熱利濕，通淋排石。方中石韋苦甘微寒，為清熱利尿通淋的常用藥， 多用于濕熱淋證；冬葵子、車前子甘寒滑利通竅，有清熱利 濕通淋之功；滑石甘淡寒，能清膀胱

24、熱結，通利水道；瞿麥 苦寒降泄，利尿通淋， 為治淋要藥。 以上諸藥性味功用相似， 合用則相得益彰，效增而力宏，使濕熱去則砂石難以成聚， 小便利則砂石難以停留，為治病求本之法。若在方中加海金 沙、金錢草、雞內金等，則化石通淋作用更好。石韋散為治 石淋之專方，與五淋散、八正散等治淋之方各有所長，臨證 可斟酌選用。原方無用量、用法，上述用量、用法系據現代 臨床應用情況擬定。 通關丸 （滋腎丸 ） （蘭室秘藏 卷下 ） 異 名 坎離丸 （明醫指掌卷 2） 、知母黃柏滋腎丸、大補滋腎 丸 （醫林繩墨大全卷 6）、泄腎丸 （古今圖書集成醫部 全錄卷 265） 、通關滋腎丸 （全國中藥成藥處方集上海 方）、

25、滋腎通關飲 （丁甘仁醫案卷 6）。 組成 黃柏去皮， 銼，酒洗，焙 知母銼，酒洗，焙干各一兩 （各 30g） 肉桂五 分 （15g） 用法 上為細末，熱水為丸，如梧桐子大。每服 一百丸， 空心白湯下，頓兩足令藥易下行 （現代用法： 上藥為 末，水泛為丸。 每次 9g ，每日 12 次，溫開水送服 ）。 功 用 清熱滋陰， 通關利尿。 主治 熱在下焦之癃閉。 小便不 通，小腹脹痛，尿道澀痛，口不渴。病機分析 本方證主要由熱在下焦，膀胱氣化不利而致。“膀胱者，州都之官，津 液藏焉，氣化則能出矣”（素問靈蘭秘典論 ）。熱在下焦，導致膀胱氣化不利，故小便不通，尿道澀痛，或有熱感；水 濕不行，氣機受阻，

26、故小腹脹滿；陰分受邪，熱邪熏蒸，津 液上騰，故口得以暫潤而不渴。配伍意義 本方證為熱蘊膀胱，氣化不利， 兼有陰傷。 李呆曰： “熱在下焦，填塞不便， 須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉 塞” （ 蘭室秘藏卷下）。故治宜清熱滋陰，通關利尿。方中 黃柏苦寒，人腎與膀胱，善清下焦之熱，使熱去而津存，為 君藥。正如羅美所說：“此時以六味補水，水不能遽生也；以 生脈保金，金不免猶燥也。惟急用黃柏之苦以堅腎，則能殺 龍家之沸火， 是謂浚其源而安其流”（古今名醫方論 卷 4） 。 知母苦寒而質潤多脂，寒可清熱，以增強黃柏清泄下焦邪熱 之功；且可滋陰養液，使已傷之津液得補，陰足陽化，氣化 出矣

27、，為臣藥。肉桂辛熱，既可引 火歸源，使火安其位， 不肆虐傷津；又可通陽化氣，使膀胱氣化得行而小便自通， 為佐藥。李疇人謂： “知母、黃柏苦寒，瀉下焦相火而平虛熱， 少用肉桂通陽化氣，則。腎陽振動，膀胱氣化得力，使知、 柏純陰不致呆滯。乃滋腎在知、柏，通關在肉桂” （ 醫方概 要）。其說甚為確當。諸藥相合共奏清熱滋陰，通關利尿之 功。原書有“如有小便利， 前陰中如刀刺痛， 當有惡物下為驗” 字樣，此惡物指血絲、血條或血塊等，乃熱在下焦，灼傷血 絡，血液離經外出而致。本方可使火熱除，小便通，故惡物 隨之而下。 本方具有清熱滋陰， 振奮腎陽， 化氣行水之功，可使下關通，小便利，主治下焦腎與膀胱陰分受

28、熱，閉塞其流所致之小便不通，故名通關丸。 本方配伍特點是，清熱 之中兼顧滋陰，苦寒為主佐以辛熱。類方比較 本方與大補陰丸均用知母、黃柏降火。但大補陰丸配伍大量滋陰藥物 如熟地黃、龜甲以滋陰潛陽，用于肝腎陰虛，相火亢盛所致 之潮熱盜汗，遺精咯血諸癥，其證偏重于陰液虛；而本方僅 配肉桂以通陽化氣利水，用于熱在下焦，膀胱氣化不利，小 便不通，其證偏重于邪熱盛。 本方與八正散均屬清熱祛濕 之劑，皆治膀胱有熱， 氣化不利之小便不通。 但本方以黃柏、 知母配肉桂，功能清熱滋陰，通陽化氣，適用于熱在下焦， 灼傷腎陰者。八正散以車前子、木通、瞿麥、篇蓄、滑石配 大黃、梔子，長于清利濕熱，瀉火通淋，適用于膀胱濕

29、熱之 證。 臨床運用 1證治要點 本方主治熱在下焦之證， 以小 便不通，口不渴，舌紅脈數為證治要點。2加減法 方中可加桔梗，以宣上焦，助利尿；濕熱較甚者，可加車前子、 滑石、豬苓、木通等以加強滲濕清熱，利尿通淋作用；氣虛 者，加黃芪、白術以益氣；陰虛者，加生地、女貞子等以養 陰；熱毒甚者，加葎草、貫仲等以清熱解毒；兼瘀血者，加 琥珀以利尿通淋，活血化瘀。若服本方效果欠佳，可配合肉 桂、芫花外敷中極穴以助膀胱氣化而利尿。3本方現代常用于前列腺肥大、尿潴留、妊娠期急性尿路感染、急性腎小 球腎炎、緊張性排尿遲緩綜合征、前列腺摘除術后排尿功能 紊亂等而屬熱在下焦者。 使用注意 脾虛食少便溏者，不 宜使

30、用本方；尿道瘀阻，腎氣虛弱而致的小便不通，不宜使 用本方。 源流發展 通關丸，一名滋腎丸，為金代名醫李 呆所創，出蘭室秘藏 卷下小便淋閉門， 治“熱在下焦血分”， “不渴而大燥，小便不通”之證。原書冠以“滋腎”之名者尚有兩 方，均見卷上眼耳鼻門。一為加味滋腎丸，即本方加姜黃、 苦參、苦葶藶、石膏，主治眼內障；一為療本滋。腎丸，即 本方去肉桂，主治腎虛目昏。三方皆有黃柏、知母為核心， 清熱瀉火以保腎陰。后世醫家宗其旨，衍化形成了若干新的 方劑。用于利尿通淋方面的， 如古今醫鑒 卷 8 之通關丸， 即在本方的基礎上加滑石、木通，主治熱在下焦血分，小便 不通，兼治諸淋； 魯府禁方卷 2 去肉桂加青鹽

31、，名加味 滋腎丸，主治熱淋管痛，并兩足熱； 雜病證治新義加車 前、木通、滑石，名加味滋腎湯， 主治濕熱結于下焦之淋病， 尿意頻數，淋瀝不暢。用于其它方面的，如醫方集解補 養之劑 黃柏滋腎丸， 即本方去肉桂， 加黃連清心瀉火除煩， 主治上熱下冷，水衰心煩。 李呆之后，本方的臨床應用有 所延伸擴展。如衛生寶鑒卷 6 用本方“治下焦陰 虛，腰 膝軟而無力，陰汗，陰痿，足熱不能履地”； 證治準繩瘍 醫卷 2“治瘡瘍腎經陰虛，發熱作渴，便赤足熱”； 醫學正 傳卷 5“治耳鳴耳聾”；醫學入門卷 5 “治睛痛有火者”， 此乃肝腎陰虛，虛火上炎之候。 （臨證指南醫案 曾多處運用本方：卷 1 用治腎虛有熱，腿肢

32、筋骨痛；卷 3 用治遺泄；卷 4 用治足麻僂廢；卷 6 用治火升頭痛，來去無定期，咽喉垂 下，心悸，二便不爽及帶下不已；卷 8 用治久疝、疝瘕、風 火證，頭巔至足麻木刺痛等。上述諸證雖各不相同，但細細 推敲，皆不外腎虛有熱。 薛氏醫案則用本方“治小兒脾肺 積熱作喘”。其熱雖不在下焦， 仍用本方清熱利尿， 導熱下行， 有上病下取之意。另外， 醫學百科全書。方劑學還用本 方治療熱盛傷陰之肺痿。可見，舉凡既有熱邪又有陰傷者， 無論病在下焦還是上、中焦，均可投本方瀉火保陰，引熱下 行而獲效。在劑型方面，原方以熟水為丸， 中藥成藥學 以蜜制為丸， 丁甘仁醫案卷 6 改為湯劑。在炮制方面， 原方黃柏、知母

33、二藥是用酒洗，焙； 中藥成藥學卻為鹽 制，以鹽味咸人腎，引藥達病所也。疑難闡釋 1關于方中滋腎藥 通關丸又名滋腎丸，可見作者認為本方有滋腎之 功。那么方中何藥滋腎 ? 對此歷來眾說紛紜，有曰黃柏者， 如羅美曰：“惟急用黃柏之苦以堅腎，則殺龍家之火于是 坎盈客而流漸長矣”（ 古今名醫方論 卷 4） ；王肯堂亦說： “黃 柏之苦寒，瀉熱補火潤燥”（ 證治準繩類方卷6）。有曰知母者，如徐大椿曰：“知母潤燥，滋腎水之不足”（醫略六書。雜病證治卷 4） 。有曰黃柏、知母者，如汪昂云： “黃 柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補腎水不足，人腎經血分；知母 辛苦寒滑，上清肺金而降火，下潤腎燥而滋陰，故二藥每相須而行，

34、為補水之良劑”（ 醫方集解補養之劑）。還有認為方中無滋腎之藥者，如劉德儀曰： “滋腎丸并無滋養腎陰之 藥，其意在降火利濕，火清濕去而保腎陰”（中藥成藥學 ）。 考蘭室秘藏名曰“滋腎”的方劑尚有兩首，一為加味滋腎 丸，即本方加姜黃、苦參、苦葶藶、石膏；一為療本滋腎丸， 即本方去肉桂。三方的組成中皆有知母、黃柏。顯而易見， 李呆原意是用黃柏和知母來“滋腎”的。我們認為本方之滋腎 主要通過兩個方面來實現：一是以苦寒之黃柏清瀉下焦之火， 使火去而腎陰得保；二是以涼潤之知母滋養腎陰，使陰生則 能制火，同時其也有清熱作用，可增強黃柏清熱瀉火之功。 正如李疇人所說：“乃滋腎在知、柏，通關在肉桂” （ 醫方概

35、 要）。以滋陰與清熱二者相較，則本方重在清熱瀉火，方證 病機應以熱在下焦為主。 2關于“熱在下焦血分” 原書云： “如不渴而小便不通者，熱在下焦血分。”我們認為此血分不 同于衛氣營血辨證中之血分， 而是指下焦為陰，也就是說“下 焦”、“血分”為意義相同的詞疊用。如李杲在原書中曰：“熱 閉于下焦者，腎也，膀胱也。乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞 其流。”一目了然，原書中的血分即“陰受熱邪”中的“陰”，亦 即腎、膀胱。原書又日：“熱火之邪，而閉其下焦，使小便不 通也。”再次明示下焦與血分意同，擇一即可。另外，口不渴 并不一定為熱在血分，“凡病在下焦者，皆不渴也” （醫學正傳卷 2）。 3關于用法中的“頓

36、兩足” 本方證之病變部位在 下焦，丸劑一般無湯劑流暢，多澀而難行，為使藥力立即到達病所，故“頓兩足令藥易下行故也”（ 蘭室秘藏卷）。下另外，頓兩足也有利于惡物從下排出。 方論選錄 1李呆：“如 不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而大燥，小便不 通也。熱閉于下焦者，腎也，膀胱也。乃陰中之陰，陰受熱 邪，閉塞其流。 易上老云， 寒在胸中， 遏絕不入， 熱在下焦， 填塞不便。 須用感北方寒水之化， 氣味俱陰之藥， 以除其熱， 泄其閉塞。內經 云，無陽則陰無以生， 無陰財陽無以化。 若服淡滲之藥，其性乃陽中之陰，非純陽之劑。陽無以化， 何能補重陰之不足也 ? 須用感地之水運而生大苦之味，感天 之寒

37、藥而生大寒之氣。此氣味俱陰，乃陰中之陰也。大寒之 氣，人稟之生膀胱。寒水之運，人感之生腎。此藥能補腎與 膀胱。受陽中之陽， 熱火之邪， 而閉其下焦， 使小便不通也。 夫用大苦寒之藥，治法當寒因熱用。又云，必伏其所主而先 其所因。其始則氣同，其終則氣異也。”（ 蘭室秘藏卷下）2虞摶：“上二味氣味俱陰，以同腎氣，故能補腎而瀉下焦 火也。桂與火邪同體，故以寒因熱用。凡病在下焦者，皆不 渴也。”（醫學正傳 卷 2） 3 吳昆： “腎火起于涌泉之下者， 此方主之。熱自足心直沖股內而人腹者，謂之腎火，起于涌 泉之下。知、柏苦寒， 水之類也， 故能滋益腎水； 肉桂辛熱， 火之屬也，故能假之反佐。此易所謂水流

38、濕、火就燥 也。” （ 醫方考卷2） ， 4王肯堂：“內經曰：熱者 寒之。又云：腎惡燥，急食辛以潤之。以黃柏之苦寒，瀉熱 補水潤燥，故以為君；以知母之苦寒，瀉腎火，故以為佐； 肉桂辛熱，寒因熱用也。” （ 證治準繩類方卷6） 5羅 美：“此丸為腎家水竭火炎而設。 夫水竭則腎涸， 腎涸則下泉 不鐘，而陽盛于上，斯喉痹、痰結、煩躁之證作；火炎則金 傷，金傷則澤嫫高源，無以蒸昀布漚，斯聲嘶、咳血、焦痿 之證生。此時以六味補水，水不能遽生也；以生脈保金，金 不免猶燥也。惟急用黃柏之苦以堅腎，則能殺龍家之沸火， 是謂浚其源而安其流；繼用知母之清以涼肺，則能全破傷之 燥金，是謂沛之雨而騰之露；然恐水火不相

39、人而相射也，故 益以肉桂之反佐為用，兼以導龍歸海，于是坎盈客而流漸長 矣。此滋腎之旨也。” （ 古今名醫方論卷4） 6 。柯琴：“水 為腎之體，火為腎之用，人知腎中有水始能制火，不知腎中 有火始能致水耳。蓋天一生水，一者，陽氣也，即火也。氣 為水母，陽為陰根，必火有所歸，斯水有所主，故反佐以桂 之甘溫，引知、柏人腎而奏其效。此相須之殷，亦承制之理 也。” （ 錄自古今名醫方論 卷 4） 7 汪昂： “此足少陰藥也。 水不勝火， 法當壯水以制陽光， 黃柏苦寒微辛， 瀉膀胱相火， 補腎水不足，人腎經血分；知母辛苦寒滑， 上清肺金而降火， 下潤腎燥而滋陰，人腎經氣分，故二藥每相須而行，為補水 之良劑

40、。肉桂辛熱，假之反佐，為少陰引經，寒因熱用也。 ”（醫 方集解補養之劑 ） 8 王子接：“東垣滋腎丸，原名通關 丸。難經關格論云：關則不得小便。口不渴而小便不 通，乃下焦腎與膀胱陰分受熱，閉塞其流，即內經云無 陰則陽無以化也。何則 ? 膀胱稟大寒之氣，腎感寒水之運， 運氣窒塞， 故受熱而閉。 治法仍須用氣味俱陰之藥， 除其熱， 泄其閉。治以黃柏瀉膀胱之熱， 知母清金水之源， 一燥一潤， 相須為用，佐以肉桂，寒因熱用，伏其所主而先其所因，則 郁熱從小便而出，而關開矣。再議膏粱酒濕，損傷腎水，以 致關陰者，亦能使火逆而為格陽，或為呃逆，為咽痛。東垣 嘗謂陰火上沖，而吸氣不得人，胃脈反逆，陰中伏陽，即為 呃。又謂腎虛蒸熱，腳膝無力，陰痿、陰汗，沖脈上沖而為 喘、為咽痛者， 用之亦效。 ”（絳雪園古方選注 卷中） 9徐 大椿：“腎水不足，陰火炎而神機閉遏，不能開發靈動，故舌 本強硬，舌音不正焉。 黃柏瀉熱，