1、我國常用20個護理診斷/問題介紹睡眠形態紊亂（睡眠紊亂）【定義】由于睡眠規律的改變引起了不適或干擾了日常生活。【依據】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。【相關因素】1. 與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、 腹瀉等；注：該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸 困難有關，與尿失禁有關。2. 與焦慮或恐懼有關；3. 與環境改變有關；4. 與治療有關；5. 與持續輸液有關。【預期目標】1. 病人能描述有利于促進睡眠的方法。2. 病人主訴己得到充足的睡眠，表現出睡眠后精力充沛。【護理措施】1. 安排有助于睡眠和休息的環境，女山保持睡眠環境安靜，避免大聲喧嘩

2、。在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。保持病室內溫度適宜，蓋被舒適。2. 盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。3. 建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表。4. 有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。5. 提供促進睡眠的措施，女口：睡前減少活動量。睡前避免喝咖啡或濃茶水。睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。給予止痛措施和舒適的體位。聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。指導病人使用放松技術，女口：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。6. 限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床 旁。7. 遵醫囑給鎮靜催眠藥，并評價效果。8. 積極實施心理治療心理

3、護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。軀體移動障礙【定義】個體獨立移動軀體的能力受限。【依據】1. 不能有目的的移動軀體；2. 強制性約束，包括機械性原因和醫療限制，如：牽引，石膏固定。【相關因素】1. 與體力和耐力降低有關。2. 與疼痛和不是有關。3. 與意識障礙有關。4. 與癱瘓（偏癱或截癱）有關。5. 與骨折有關。6. 與醫療限制有關，女口：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引 有關）。【預期目標】1. 病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2. 病人不出現不活動的合并癥，表現為無褥瘡，無血栓性靜脈炎， 排便正常。3. 病人在幫助下可進行活動。4. 病人能獨立進行軀體活動。【護理措施】1. 評估病

4、人軀體移動障礙的程度。2. 提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。3. 指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。4. 臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛生等活動。5. 在移動病人時保證病人安全。6. 預防不活動的并發癥，女口：保持肢體功能位。協助病人經常翻身，更換體位。嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。采用預防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、 緩瀉劑）。7. 指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。自理缺陷【定義】個體處于不能獨立完成自理活動的狀態。【

5、依據】不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。【相關因素】1. 與體力或耐力下降有關。2. 與意識障礙有關。3. 與癱瘓（偏癱或截癱）有關。4. 與骨折有關。5. 與醫療限制有關，女口：牽引、石膏固定。6. 與臥床有關。7. 與精神障礙有關。【預期目標】1. 病人能夠安全地進行自理活動。2. 病人能恢復到原來的生活自理水平。3. 病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。4. 病人能夠達到最佳的自理水平，表現為【護理措施】1. 評估病人的自理能力。2. 備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3. 協助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。4. 提供病人適合就餐的體位。5. 保證食物的溫度、軟硬度適合

6、病人的咀嚼和吞咽能力。6. 及時提供便器，協助做好便后清潔衛生。7. 鼓勵病人逐步完成各項自理活動。1皮膚受損（度褥瘡）【定義】個體的皮膚已有損傷。【依據】1. 表皮受損：擦傷、抓傷。I °的褥瘡、燒傷、燙傷、凍傷。2. 皮膚全層受損:ir的褥瘡、燒傷、燙傷、凍傷。【相關因素】1. 與損傷有關（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。2. 與局部持續受壓有關（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為 與長期臥床有關）。3. 與皮膚脆弱有關（高齡人、新生皮膚）。4. 與皮膚營養不良有關（血栓病、靜脈曲張、糖尿病）。5. 與體液刺激有關（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏 出腸液刺激有關）。6.

7、 與皮膚水腫有關。7. 與惡液質有關。8. 與放射治療有關。9. 與皮膚感覺障礙有關。10. 與瘙癢有關。【預期目標】1. 破損皮膚不出現繼發感染。2. 不出現新的皮膚損傷。3. 破損皮膚愈合。4. 病人（家屬）能復述皮損護理的要點。【護理措施】1評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。2. 講解皮損處護理要點：保證局部清潔、干燥、免持續受壓、按時換藥；出現滲液，疼痛時及時通知護士；關節處皮損需嚴格限制局部活動。3. 預防發生皮損的護理措施：定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出；衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿

8、墊;指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養不良者： 內衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗； 增減衣被及時、適宜； 使用中性肥皂，清洗時水溫40°C左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉； 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。有皮膚受傷的危險（有褥瘡的危險）【定義】個體處于皮膚易受損傷的危險狀態【預期目標】1. 病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。2. 病人（家屬）能復述皮膚自護的方法。3. 病人不發生皮膚損傷。【相關因素】與【護理措施】請參考“皮

9、膚受損”的相關內容。清理呼吸道低效【定義】個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的 狀態。【依據】1. 痰液不易咳出甚至無法咳出。2. 聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3. 可伴有紫紐、呼吸困難等表現。【相關因素】1. 與痰液粘稠有關。2. 與痰量多有關。3. 與身體虛弱或疲乏有關。4. 與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。5. 與限制咳嗽有關。6. 與昏迷有關。【預期目標】1. 病人掌握了有效咳嗽的方法。2. 聽診痰鳴音、羅音減少或消失。3. 紫紐、呼吸困難等表現減輕。4. 沒有因痰液阻塞而發生窒息。【護理措施】1. 觀察病人痰液的性質、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和

10、痰鳴 音的變化情況。2. 注意病人是否有呼吸困難、紫紐加重、煩躁不安、意識障礙等呼 吸道阻塞的情況發生。3. 囑患者每24小時做幾次深呼吸，同時護士可協助病人翻身或行 胸、背部叩擊。4. 教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐 位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩 次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。5. 保持病室清潔，維持室溫在1822°C,濕度在50-60%o6. 對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼 痛部位，如腹部傷口。7. 有大量濃痰的患者應做好體位引流，每日13次，每次15分鐘。 體味引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的

11、反應，嚴防窒息 發生。8. 氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應及時吸痰。9. 對于痰液粘稠的患者：應保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每FI攝水 量應在1500毫升以上。遵醫囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定義】個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。【依據】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保 護性體位。【相關因素】1. 與組織創傷有關。2. 與組織炎癥有關。3. 與組織缺血、缺氧有關。4. 與體位不適有關。5. 與臥床過久有關。6. 與局部受壓有關。7. 與化學物質刺激有關。8. 與晚期癌癥有關。【預期目標】1. 主訴疼痛消除或減輕。2. 能運用有效

12、方法消除或減輕疼痛。【護理措施】1. 觀察、記錄疼痛的性質、程度、時間、發作規律、伴隨癥狀及誘 發因素。2. 遵醫囑給予鎮痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。3. 調整好舒適的體位。4. 局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5. 指導病人和家屬正確使用鎮痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛 的方法。6. 精神安慰和心理疏導。7. 指導病人應用松弛療法。1【定義】機體體溫高于正常范圍【依據】體溫高于正常范圍，病人主訴發熱、不適。【相關因素】1. 與感染有關。2. 與無菌性組織損傷有關。3. 與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態反應性疾病、 內分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。4. 與體溫調節中樞功能失調

13、有關。注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發燒 導致對其他功能影響的反應，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁） 障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關因素陳述。【預期目標】1. 體溫不超過38.5°C。2. 病人自述舒適感增加。【護理措施】1. 臥床休息。2. 定時測量并記錄體溫。3. 保持室內通風，室溫在1822°C,濕度在50-70%o4. 給予清淡、易消化的高熱量、高蛋口、豐富維生素流質或半流質5. 鼓勵病人多飲水或飲料。6. 體溫超過38.5°C時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷， 酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液

14、滴鼻等。降溫后半 小時測量體溫1次。7. 保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。8. 出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。9. 衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。10. 遵醫囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。11高熱患者給予吸氧。便秘【定義】個體排便次數減少，糞便干硬，伴排便費力。【依據】1大便次數少。2. 糞便干、硬。3. 左下腹部可觸及包塊。4. 排便時費力、疼痛。【相關因素】1. 與液體攝入不足有關。2. 與攝入纖維不足有關。3. 與長期臥床有關。4. 與排便環境有關。5. 與直腸附近疼痛性疾病有關。6. 與長期使用緩瀉劑有關。【預期目標】1. 主訴便秘癥狀減輕或消

15、失。2. 建立定時排便習慣。【護理措施】1. 飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。2. 囑病人在病情允許的范圍內適當活動。3. 為臥床病人創造良好的排便環境。4. 教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。6. 督促病人生活應有規律，避免有意識的抑制排便。7. 指導病人養成定時排便的好習慣。8. 對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤 滑劑。排便后使用柔軟衛生紙，保持肛周皮膚清潔。9. 遵醫囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。營養不足【定義】個體處于攝入的營養不能滿足機體需要的狀態。【依據】1體重低于標準體重的20%以上。（男性標

16、準體重二身高-100,女性標 準體重二身高-105）o2食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。3三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。4血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。5. 吸收存在障礙。【相關因素】1與機體代謝率有關。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據 個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關。2. 與營養物質吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手 術后。3. 與進食困難有關，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍 形成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關；與吞咽困 難有關）。4. 與缺乏正確營養知識有關。5. 與食欲下降有關如機體處于疼痛、焦慮、抑

17、郁、悲哀或其他不適 狀態時6. 與偏食有關。7. 與節食或神經性厭食有關。8. 機體對營養物質的需要增多有關，如妊娠、哺乳、青春期（與妊 娠有關、與哺乳有關）。【預期目標】1. 能說出導致營養不足發生的原因。2. 能攝入足夠的營養素。3. 營養狀態有所恢復，表現在o【護理措施】1. 將病人的營養狀況的評估結果告訴病人及家屬。2. 與病人及家屬一起討論導致病人發生營養不良的原因。3. 了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。4. 盡量選擇適合病人口味的食物。5. 為病人提供潔凈、清新的進餐環境，去除病室中的異味或病人床 單上的血跡、排泄物、分泌物等。6. 協助病人清潔雙手，必要

18、時清潔口腔。7. 協助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位8. 進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。9. 進餐后不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。10. 必要時鼓勵病人少量多餐。11根據病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養的攝入 量。12. 對疼痛病人，可遵醫囑在進食前半小時給予止疼處理。13. 對因惡心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫囑進食前 給予止吐劑。14. 注意監測病人體重、血紅蛋口、白蛋白等指標的變化情況。15. 向病人及家屬推薦食物營養成份表。有外傷的危險【定義】個體適應好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的 危險狀態。

19、【相關因素】1. 與頭暈/眩暈有關。2. 與疲乏、無力有關。3 與 老改 變有"匸4. 與感:£障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關）。5. 與平衡障礙有關。6. 與肢體活動障礙有關。7. 與缺乏防護知識有關。8. 與癲癇有關。9. 與精神障礙有關。【預期目標】1. 病人及家屬能描述潛在的危險因素。2. 病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。3. 病人不發生意外。【護理措施】1. 向病人詳細介紹醫院、病房、病室及周圍環境，以及如何使用呼 叫系統。2. 教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。3. 將病人的常用物品置于易拿取的地方。4. 保持病室周圍環境光線充

20、足、寬敞、無障礙物。5. 協助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6. 病人離床活動、上廁所或外出時應有人陪伴，并給予攙扶。7. 對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。8. 為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。9. 給病人加床檔、防止墜床。10. 給病人運用保護性約束帶。11督促、協助病人按時服用鎮痛藥，并注意觀察用藥后效果。12. 功能鍛煉時，行走、站立練習時間為 次/日，分/次。13. 觀察、記錄任何類型癲癇的發作時間及持續時間。14. 病人抽搐發作時，應及時使用牙墊，防止舌咬傷。15. 病人抽搐發作時，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合征的危險【定義】

21、由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于 骨骼，肌肉運動系統功能退化的危險狀態。如肌肉萎縮、關節僵直、 足下垂。【相關因素】1. 與重度營養不良有關。2. 與無力活動有關。3. 與長期臥床有關。4. 與活動減少有關。5. 與缺乏正確訓練有關。6. 與癱瘓有關。7. 與劇痛有關。8. 與限制活動有關。9. 與大范圍燒傷（創傷、瘢痕）有關。【預期目標】1. 病人能說出廢用后果。2. 病人能正確使用康復訓練器具。3. 病人顯示主動進行康復訓練。4. 病人不出現廢用綜合征。【護理措施】1. 評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度。2. 向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。3

22、. 計劃病知道病人主動活動。4. 鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。5. 經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。6. 保證給予良好的清潔衛生護理：皮膚、頭發、口腔、會陰護理。7. 必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。8. 經常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。口腔粘膜改變【定義】指個體口腔黏膜/組織己發生破損。【依據】1. 口腔黏膜、牙齦舌面已發生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結痂、皰疹等。2. 主訴口腔內疼痛不適。【相關因素】1. 與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有 關。2. 與禁食有關。3. 與感染（發燒）有關

23、。4. 與唾液分泌減少有關。5. 與張口呼吸有關。6. 與化學損傷有關（服毒、刺激性藥品）。7. 與頭頸部放射治療有關。【預期目標】1. 病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。2. 口腔內潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。3. 口腔黏膜/組織水腫（出血、結痂、干裂）消除。4. 病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛生的方法。【護理措施】1. 觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾 液PH值的變化，需要時做咽拭子培養。2. 給予口腔清潔護理，改善口腔衛生（根據病情指導病人采取刷牙、 清潔、漱口、沖洗等不同方式）。3. 黏膜破潰者，根據唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復 的漱口液含漱。

24、4. 進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。5. 提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。6. 向病人介紹口腔衛生保健知識。有口【定義】個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。【預期目標】1. 病人能積極配合口腔清潔護理。2. 病人能說岀2種以上預防口腔粘膜改變的方法。3. 病人口腔黏膜/組織維持正常狀態。【護理措施】1. 向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。2. 具體介紹消除危險因素的有效措施。注：其余內容參考“口腔黏膜”的護理措施。活動無耐力【定義】個體無足夠的能量耐受或完成H常活動。【依據】1. 自訴疲乏或軟弱無力。2. 活動后有異常的心率或血壓反應；用力后不適或呼吸困難。3

25、. 心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。 【相關因素】1. 與氧供不足有關的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。2. 與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。3. 與長期臥床有關。4. 與營養不良有關。5. 與過度肥胖有關。6. 與身體虛弱有關。注：在陳述該護理診斷時，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動無 耐力：與貧血有關（活動無耐力：與重度感染有關）。【預期目標】活動耐力提高。【護理措施】1. 評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。2. 合理安排活動計劃。3. 監測患者對活動的反應并交給患者自我監測的技術：測量休息時脈搏。在活動中和活動后即刻測量脈搏。活動后3分鐘測

26、脈搏。告訴患者當出現以下情況時應停止活動并報告醫務人員：活動中脈搏減慢：脈率112次/分鐘，脈搏不規律；活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸; 感到活動后疲勞。語言溝通障礙【定義】個體不能與他人進行正常的言語交流。【依據】1. 說話或發音困難。2. 嚴重口吃。3. 聽力下降或喪失。4. 不會使用、不理解通用語言。【相關因素】1. 與腦部疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。2. 與治療性失音有關，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全 切等O3. 與解剖性缺陷有關，如唇、腭裂。4. 與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經癥、精神分裂 癥。5. 與文化差異

27、有關，如使用不同的語言、方言。6. 與聽力障礙有關。【預期目標】建立一種有效的交流方式。【護理措施】1. 評估語言溝通障礙的程度。2. 確認可以使用的交流方式：對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行 交流。對于有精神障礙的患者，應多了解患者的心理狀況，給患者以安慰 并鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。焦慮【定義】病人即將岀現的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生 的一種心理體驗。【依據】1情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺 乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現有激 動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責或譴責他人等。2

28、. 認知方而：可表現為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意, 思維中斷或不愿意面對現實等。3. 生理方而：可表現為脈搏、呼吸增快，血壓升高，面色潮紅，手腳 濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現惡心、嘔 吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運動方面可出現顫抖，肌肉僵硬，坐立 不安等表現。【相關因素】1. 與預感到個體健康受到威脅有關。2. 與手術/檢查有關。3. 與診斷不明（預后不清）有關。4. 與不適應環境有關。5. 與己經預感到將要失去親人（離婚）有關。6. 與擔心社會地位改變（擔心事業受到影響）有關。7. 與經濟困難有關。8. 與受到他人焦慮情緒感染有關。注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應

29、生活。中度以上的焦慮方能對 人的正常生活和軀體健康產生不同程度的負而影響，因而需要提供護 理幫助。【預期目標】1. 能說出應對焦慮的原因及自我具體表現。2. 能運用應對焦慮的有效方法。3. 焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。【護理措施】1. 理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產生的原因及表 現，并對其焦慮程度作出評價。2. 理解病人，耐心傾聽病人的訴說。3. 允許病人來回踱步或哭泣。4. 當病人表現憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。5. 對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的 治療性聯系。6. 創造安靜、無刺激的環境。7. 限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及

30、親友接觸。8向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關系可能產生的不良影 響。9. 幫助并指導患者及家屬應用松弛療法、按摩等。10幫助病人總結以往對付挫折的經驗，探討正確的應對方式。11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。恐懼【定義】使病人而臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心 理體驗。【依據】1. 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。2. 有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。3. 活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。4. 軀體反應可表現為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、 血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易 激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現暈厥、 胃

31、腸活動減退、厭食等。【相關因素】1. 病人能說出引起恐懼的原因。2. 病人能正確采用對待恐懼的有關知識和方法。3. 病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現和體征減少。【護理措施】1. 對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽 病人說出恐懼的原因。2. 減少和消除引起恐懼的醫源性相關因素。3. 充分地介紹與病人有關的醫務人員、衛生員及病友的情況。4. 盡量避免患者接觸到搶救或危重病人5. 家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉移注意 力的交談，適當的按摩等。6. 兒童患者可請父母適當陪伴。7. 根據病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛 的活動，如呼吸練習、氣

32、功、太極拳、肌肉松弛術、瑜珈術等。8. 鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。9. 對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。注：恐懼與焦慮的區別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、 野獸動物、黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是 對一個人的信念和保障的威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感。恐 懼和焦慮能長生相似的交感神經反應，如心血管系統興奮、出汗、顫 抖和口干等，但焦慮還出現副交感神經的反應，如胃腸活動增加，而 恐懼是胃腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現為注意力和警惕性增 高，可采取逃避或進攻開獎的威脅的危險性；但焦慮者則表現為全 身不安、失眠、無助感，和對情景的模

33、糊感，并且不容易躲避和主動 出擊。潛在并發癥(Potential Complication 簡稱 PC)【概念】是護理人員無法獨立預防的一些生理并發癥，這些并發癥是 需要護理人員通過檢測及時發現，同時又是能運用護理措施和執行醫 囑來共同處理的。【各系統常見的并發癥】1. 心血管系統常見的并發癥：PC：心力衰竭PC：心律失常PC：心源性休克PC：心肌梗塞/再梗 塞PC：心臟驟停PC：出血PC：栓塞PC：高血壓危象2. 呼吸系統常見并發癥：PC：呼吸衰竭PC：氣胸PC：肺性腦病PC：咯血/再咯血PC：窒息PC：感染3. 消紅系統常見并發癥：PC：消化道出血PC：穿孔PC：肝昏迷PC：消化道梗阻PC

34、：電解質紊亂4. 神經系統常見并發癥：PC：顱內高壓PC：腦出血PC：驚厥發作PC：腦水腫PC：窒息PC： 感染5. 泌尿系統常見并發癥：PC：急性腎衰PC：尿潴留PC：水電解質酸堿平衡失調PC：感染PC： 出血/再出血6. 生殖系統常見并發癥：PC：產前出血PC：早產PC：胎兒窘迫PC：產后出血PC：妊娠合并高血壓綜合征PC：產褥感染7. 血液系統常見并發癥：PC：出血PC：感染PC：貧血8. 肌肉骨骼系統常見并發癥：PC：病理性骨折PC：廢用綜合征PC：下肢靜脈血栓形成PC：微循 環障礙9. 內分泌系統常見并發癥：PC：甲癥10. 免疫系統常見并發癥：PC：感亢危象PC：低血糖反應PC：酮

35、癥酸中毒PC：電解質紊亂PC： 低鈣血染PC：過敏反應11. 藥物治療常見并發癥：抗凝血治療的副作用PC：岀血；抗腫瘤治療的副作用PC：化療藥 物副作用；抗心律失常治療的副作用PC：洋地黃中毒注：此合作性問題的陳述方式可以寫名相關因素，如PC出血與抗凝 治療有關。12. 與手術有關的常見并發癥：PC：切口裂開PC：切口感染PC：肺不張PC：失血/術后休克【舉例說明】一、潛在并發癥：心律失常【護理措施】1. 采取檢測措施及時發現心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節 律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。2. 及時發現與識別常見心律失常的心電圖。3. 準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監護 儀。4. 嚴重心律失常應及時報告醫生給予處理。5. 必要時給予氧氣吸入。6. 監測電解質及氧飽和度的情況。7. 監測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。二、潛在并發癥：消化道出血/再出血【護理措施】1. 嚴密觀察嘔血與黑便的發生（變化），并記錄其量與性質。監測脈