1、  拓展社區醫療工作內涵 提升基層衛生服務能級上海市區域衛生規劃指出，應當把更多的財力、物力投向社區，把更多的人才、技術引向社區，下沉服務重心，加強社區和縣級醫院的聯系，實現社區衛生服務中心醫療服務和公共衛生的雙重網底功能。2003年以來，隨著一系列重大傳染病事件的發生和人們對慢性非傳染性疾病的逐漸重視，政府和社會對公共衛生領域投入有了較大的提高。與此形成對照的是，由于各種原因，我縣基層醫療衛生服務能力發展相對緩慢。為更好的服務我縣居民，需要將拓展社區醫療工作內涵，提升基層衛生服務能級，列入“十三五”期間衛生事業發展的工作重點。近日，九三學社崇明縣委員會對此作了相關調研，現將調研結果

2、報告如下：    一、我縣基層衛生服務現狀    我縣在2007-2010年間，通過市、縣、鎮三級政府的大力投入，順利完成了18家社區衛生服務中心、17家社區衛生服務分中心和223家村衛生室的標準化建設。同時，通過整合和規范內部設置等設施，原來鄉鎮衛生院相對單一的臨床醫療和衛生防疫功能在外延上被延伸到包括“預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導”在內的“六位一體”社區綜合衛生服務。新華崇明區域醫療聯合體的建成和試運行，客觀上提高了我縣社區衛生服務中心的臨床診療水平，一定程度上改善了我縣醫療資源的利用率；社區老年護

3、理病房和家庭病床的建立，在社會養老體系建設方面做了積極的探索，提升了保健康復的服務能力。但是，由于經濟發展水平、社區衛生服務中心定位轉型和崇明地域特點等原因，我縣基層醫療衛生服務仍然存在不少問題，有著較大的提升空間。    二、我縣基層醫療衛生務中存在的主要問題   （一）社區衛生服務中心醫療功能退化，不利于分級診療制度的推行。一是臨床診療能力不強。對于一些常見病、多發病，如感冒發熱、急性胃腸炎、小的外傷等，治療效果很多時候不能令患者滿意。夜間急診服務形同虛設，絕大多數夜間求診都被要求去縣級綜合性醫院。“有病就到大醫院”，“

4、社區衛生服務中心只能打預防針”的觀念在居民當中相當常見，居民一旦有健康服務需求，首先想到的是選擇縣級綜合性醫院，明確診斷后才去社區衛生服務中心開藥。二是服務項目覆蓋不到位。目前很多社區衛生服務中心住院部沒有導尿管、胃管和吸痰等醫療服務項目，一些臥床病人只是因為胃管滑脫就要被轉送至縣級綜合性醫院重新插管，再送回當地社區衛生服務中心護理；深靜脈導管留置術尚未開展，一些需要長期輸液的患者只能每天接受靜脈注射輸液，增加了患者的痛苦。   （二）衛生資料信息化程度不高，嚴重阻礙了醫療服務的效率。一是病歷資料電子化程度不高。由于病歷資料大多是紙質的，縣域內的轉診只能依靠紙質轉

5、診單，導致社區衛生服務中心和縣級醫院的診療信息不能共享，轉診效率不高。二是缺乏完備的可即時更新的電子健康檔案。截止到2014年年底，我縣只有42萬多名居民建立了健康檔案，占戶籍人口的61.6%，而且即使已經建立的健康檔案系統，電子化程度也不高。沒有做到及時錄入每個居民的體檢結果，無法反映居民完整的健康狀態和變化趨勢，更不能對健康問題及時提出預警。三是患者沒有隨時獲取自己健康信息的渠道。雖然新華醫院崇明分院已建成手機客戶端平臺，可以提供預約專家門診、報告查詢和近三個月的費用查詢等服務，但平臺的普及程度和利用率不高，患者也僅能查詢近期在新華醫院崇明分院的相關就診資料。目前崇明縣的老齡化程度為32%

6、，遠超上海市26%的平均水平，并且有逐年上升的趨勢。而老齡人口中超過一半是空巢老人，一方面，老人自己獲取健康信息的能力受限；另一方面，身處市區或者外省市的子女不容易獲得在崇老人的身體狀況信息。   （三）家庭醫生制度執行困難，家庭醫生的功能未得到全面發揮。截止至2014年底，我縣簽約家庭醫生的戶籍人口只有20.6萬人，覆蓋率約30%，家庭醫生未對簽約居民建立規范化的電子健康檔案。居民和簽約家庭醫生之間尚未建立密切的契約關系。家庭醫生未完全履行為特定病人提供免費上門咨詢、住院居民出院后7日內上門或電話隨訪等職責。很多簽約居民在需要醫療救助的時候，也不會首先尋求家庭醫

7、生的服務，導致簽約居民對家庭醫生基本診療服務的利用率不高。    三、原因分析   （一）基層醫務人員缺乏正規的定期培訓，價值上缺乏認同感。一是基層醫務人員忙于日常業務。全縣18家社區衛生服務中心的醫務人員只有3家縣級醫院醫務人員總數的75%，但2014年診療量達到324萬人次，幾乎是縣級綜合醫院（166萬人次）的2倍。繁忙的工作影響了基層醫務人員定期、不定期的業務培訓和繼續教育，很多人因為“走不開”而無法出去進修，阻礙了業務水平的提升。二是缺乏職業榮譽感和進取心。隨著社區醫改的推進，社區從擁有包括婦產科、普外科等某些專科中

8、型手術能力的綜合性醫療機構，轉變成為臨床只保留全科醫生和常規檢查的社區基層衛生服務機構，客觀上弱化了醫療功能，讓基層醫務人員認為自己的價值不高，學習的必要性不大。三是對業務培訓缺乏統一規范的要求。目前初級職稱沒有固定形式的業務培訓，中級職稱醫師的繼續教育流于形式。全科醫師也只有兩年一次的醫師定級考核，缺乏嚴格規范的培訓和考核來維持和提高社區醫療服務水平。   （二）基層醫務人員待遇和市區落差大，人才流失嚴重。當前，我縣基層社區衛生服務中心實施的績效工資制度沒有因工作量和工作強度的不同而得到明顯的差別體現，不能有效激勵業務水平和業務量的提高。比如急診和門診服務需要付

9、出的精力差別很大，但收費相同。社區醫生一個夜班值班補貼只有50元。職稱晉升方面也沒有和業務量直接掛鉤的評聘標準，導致醫生對提升自身技術水平缺乏動力。基層醫務人員待遇和市區差別大，衛生人才流失嚴重。2010年以來，我縣18家社區衛生服務中心共流失醫務人員93名，其中絕大多數是在行業內工作超過5年的高年資精干醫生。2014年中級職稱比例上調之前，很多已經具備中級聘任資質的醫生，由于名額限制而無法得到晉升。流失的醫務人員之中，有部分年資高而職稱只是初級，選擇離開不能排除這方面的原因。   （三）缺乏統一的規劃與投入，信息化程度不高。一是設施配備不完備。社區衛生服務中心的

10、診室、服務臺和醫技科室尚未配備可即時上傳診療信息的電子設備。二是沒有縣級層面的可以統一對外推送診療信息的平臺。   （四）家庭醫生制度執行基礎尚未夯實，服務體系有待進一步完善。一是家庭醫生人員不足。目前我縣的全科醫生只有232名，服務的人口卻多達70萬以上，醫患比為1:3017。二是家庭醫生缺乏嚴格、持續、規范的履職技能培訓，對家庭醫生的考核指標、執行方式以及和服務能力掛鉤的薪資發放標準都沒有合理的規定。三是沒有規范的協議簽署時權利義務告知機制，導致簽約居民并不是很清楚家庭醫生的職責和在獲得簽約家庭醫生的診療服務時擁有的相關優惠待遇，依從性不高。 

11、60;  四、對策建議   （一）加強培訓考核，努力提升社區醫務人員的成就感和自豪感。一是嚴格基層全科醫生準入制度。新招收的全科醫生，都必須經過“上海市全科醫師規范化培養”，保證入職的全科醫生有基本的臨床技能。二是加強定期培訓考核。依托綜合醫院或者在縣內專門建立一家全科醫生考培中心。定期邀請相關高校資深全科醫學專家對社區醫生進行授課，以標準模式培訓，提升全科醫生的臨床實踐水平。加強對基層醫務人員的考核，在2年一次定級考核的基礎上，每年抽取三分之一的全科醫生進行理論和實踐技能的考評，并組織一定比例的社區全科醫生到我縣或者市區好的社區衛生服務中心交

12、流，或定期到上一級綜合醫療機構進修，提升他們的醫療服務水平和進取心。三是建立對社區就診、轉診的評價機制。建立社區醫生的電子化轉診記錄檔案，定期評價轉診行為的合理性，將就診和轉診的評價結果作為考核全科醫生的指標之一。四是強化社區衛生服務功能。擴大基層醫療服務覆蓋范圍，恢復開展清創、包扎、心肺復蘇等急救方面的醫療服務項目，提高急診水平；盡快開展導尿管、胃管插管、吸痰和深靜脈導管留置技術培訓，提高社區衛生服務中心護理水平。五是加強人才隊伍建設。繼續實行鄉村醫生訂單定向免費培養制度，加強宣傳，鼓勵崇明籍年輕人奉獻家鄉；打通接受外省市臨床醫生全科轉崗培訓后在社區執業的通道，建立更加靈活的、更加務實的具有

13、崇明遠郊特色的人才留用機制；提高基層衛生人員經濟待遇，努力縮小與市區社區衛生服務中心的收入差距，按照偏遠程度和工作量給予相應的從業補貼，使全科醫生的待遇達到或接近三級醫院專科醫生的標準；對基層醫務人員給予交通、住房、子女教育等方面的優惠和補貼。   （二）加強信息化建設，實現診療數據的全面共享。一是配齊社區衛生服務中心信息化建設所需的設備。逐步在社區衛生服務中心各診室和服務臺配備可以連接居民健康檔案的電腦，對操作人員開展培訓，將居民就診和體檢（包括平時到社區進行的血壓、血糖測量）等數據，及時錄入電腦以便健康信息更新。二是實現縣內數據共享。隨著醫聯體的建設和“三中心

14、”的正常運行，我縣絕大部分的身體檢查都達到了“同質化”標準，各項檢查結果應當得到縣內醫療機構的認可。屆時，轉診接收醫院就可以讀取轉出醫院所有相關的診療數據，從而幫助診斷、治療或者護理，避免重復檢查。三是建立診療信息推送平臺。建立縣級層面的信息平臺，在將醫聯體內的醫療機構整合進信息平臺的同時，加大宣傳力度（比如將二維碼印在報告領取通知單上），讓用戶可以隨時通過互聯網查詢自己和家人的健康檔案，并通過平臺獲取預約家庭醫生、接收家庭醫生的健康建議以及接受健康知識宣教等服務。此外，對醫護人員的滿意度測評也可以在平臺上進行。   （三）完善家庭醫生基礎制度，提升家庭醫生對簽約居民的服務意識。一是賦予家庭醫生相應的資源和權利。將社區衛生服務中心的基層服務職能以契約的方式委托給全科醫生，營造市場化管理的氛圍，明確全科醫生的目標責任，給予配套的資源投入，賦予其組建人員隊伍和選擇服務方式的靈活權力，使全科醫生成為社區家庭基本衛生服務和健康管理的責任主體，吸引他們以與社區衛生服務中心建立契約的個體經營的身份加入基層衛生