1、心力衰竭的x線診斷放射科 許鵬 姚奇概念 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導致組織灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰（肺水腫）為常見。病 因心臟解剖或功能的突發異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發生急性左心衰竭。常見的病因有：1、急性彌漫性心肌損害 如廣泛性心肌梗死，急性彌漫性心肌炎。2、急性心臟負荷增高（1）急性左室后負荷增高：如急進性高血壓病、 高血壓危象、嚴重的主動脈瓣狹窄。（2）急性左室前負荷增高：如輸液過多過快、急性主動脈瓣反流、急性乳頭肌功能不全或斷裂等。3、誘因 快速心率失常、感染、勞累、情緒激動等。 主要的病理生理基礎 心臟收縮

2、力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓（lvedp）迅速升高，肺靜脈回流不暢。 由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。 肺水腫早期可因交感神經激活，血壓可升高，但隨著病情持續進展，血管反應減弱，血壓逐步下降。 臨床表現 1、癥狀：（缺氧、滲出）突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30-40次，強迫坐位、面色灰白、發紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。患者可有頻死感，嚴重者可因腦缺氧而致神志模糊。2、體征：發病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續下降直至休克。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，

3、心尖部第一心音減弱，頻率快，有時肺部啰音可將心音遮蓋，同時有舒張早期第三心音而構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。主要x線表現1、心臟擴大；2、肺靜脈擴張和肺瘀血；3、間質性或肺泡性肺水腫；4、胸膜水腫和胸腔積液；5、動態變化快。 x線表現分析1、對病理生理演變過程反映：2、心臟擴大：主要為左心室和左心房的增大。心影增大程度，取決于原來心血管病的程度。如心肌病心衰時 可明顯增大，而冠心病心衰時 增大不及 前者。3、肺靜脈擴張和肺瘀血：由于肺靜脈壓力升高，雙肺靜脈從擴張到肺瘀血和血流再 分布；表現為肺血管紋理增多，邊緣模糊，上肺野血管擴張，下肺野血管變細？，是早期左心衰的可靠證據。 4、間質性肺水

4、腫：靜脈壓力升高到一定程度后，毛細血管內液體滲入到肺間質內，引起間質性肺水腫。其產生于肺泡性肺水腫之前。部分病例未出現明顯臨床癥狀時，已先出現以下一種或多種x線征象:1)肺紋理增強，肺門密度增高，結構模糊；軸位支氣管壁厚大于1mm (正常1mm以下），稱為“袖口征”；為水腫液滲入到血管支氣管周圍間質內。 2）kerley 線（間隔線），有線、線和c線；b線最常見，多為兩側肋膈角區與胸膜垂直的致密線條影，長約23c，寬約0.51.0mm； a線少見，分布于肺中央區，寬如b線，長約56cm。 c線分布于中下肺野，呈網格狀,以薄層ct顯示清晰；kerley 線是由于小葉間隔增厚所致，是肺瘀血發展到間

5、質性肺水腫的可靠征象。3）肺野透亮度普遍降低呈蒙紗狀，是毛細血管充血和液體貯積間質所致 5、肺泡性肺水腫：通常根據x線分布和形態分為典型的中央型、不典型的彌漫型和局限型3種，多見與急性左心衰竭及尿毒癥患者。（1）中央型肺水腫：兩側肺門向肺野呈放射狀對稱地分布密度增高影，其密度以肺門區最深，向外逐漸變淡，肺野邊緣寬約23cm之外帶、肺尖和肺底一般保持清晰；稱之為“蝴蝶狀”改變。（2）彌漫型肺水腫：密度增高影兩肺分布，但分布不對稱、密度不等、邊緣模糊。而分布仍位于肺野內中帶。（3）局限型肺水腫：上述密度增高影局限于一個肺葉，往往見于右側。有人認為與左心增大壓迫左肺動脈和患者喜歡右側臥位相關。而所選

6、病例患者喜歡左側臥位。 6、胸膜水腫和胸腔積液：（1）葉間裂增寬，寬度超過1mm； （2）肋膈角上方平行與腋緣的線條狀密度增高影； （3）胸腔積液一般為少量，雙側多見。 動態觀察：適當治療后，x線表現可于短期內可完全消失。8、鑒別診斷：（1）雙肺炎癥 一般心影不大，抗炎治療后吸收好轉慢于本病通常（710天）；臨床急性起病、發熱、血像高等。（2）膠原性疾病 如系統性紅斑狼瘡侵及心包、胸膜和肺組織亦可出現類似于左心衰的x線表現，即心影增大、兩肺密度增高影和胸腔積液，需結合臨床和實驗室檢查方可正確診斷。 間質性肺炎最后復習下左心衰主要x線現： 1、心臟擴大；2、肺靜脈擴張和肺瘀血；3、間質性或肺泡性肺水腫；4、胸膜水腫和胸腔積液；5、動態變化快。 本病x線應與肺炎、系統性紅斑狼瘡等疾病相鑒別。x線檢查對左心衰的診斷價值1、提供早期診斷依據許多患者肺瘀血和間質性肺水腫的x線表現早于 臨床表現，可為臨床疑似左心衰病例提供早期診斷依據。2、了解衰竭的程度根據所處的肺靜脈高壓、間質性肺水腫、肺泡