1、右心導管技術及心血管造影右心導管技術及心血管造影張剛成張剛成右心導管技術概念右心導管技術概念將心導管經周圍靜脈送入將心導管經周圍靜脈送入上、下腔靜脈、右房、右上、下腔靜脈、右房、右室、肺動脈及其分支室、肺動脈及其分支，了，了解心臟血流動力學改變。解心臟血流動力學改變。是一種是一種有創介入技術，包有創介入技術，包括介入診斷和介入治療。括介入診斷和介入治療。右房右房右室右室肺動脈肺動脈左室左室上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈主動脈主動脈右心導管臨床應用右心導管臨床應用診斷先天性心臟病診斷先天性心臟病 簡單先天性心臟?。悍块g隔缺損簡單先天性心臟?。悍块g隔缺損 室間隔缺損室間隔缺損 動脈導管未閉動脈導

2、管未閉 復雜先天性心臟?。悍逅穆摪Y復雜先天性心臟?。悍逅穆摪Y 右室雙出口右室雙出口判斷手術適應證判斷手術適應證評估心功能狀態評估心功能狀態右心導管檢查內容右心導管檢查內容一、一、評估異常通路評估異常通路二、二、壓力資料分析壓力資料分析三、三、血氧資料分析血氧資料分析四、四、血流動力學評價血流動力學評價五、心血管造影五、心血管造影一、一、評估異常通道評估異常通道正常右心導管途徑正常右心導管途徑房水平異常途徑房水平異常途徑室水平異常途徑室水平異常途徑大動脈水平異常途徑大動脈水平異常途徑正常右心導管正常右心導管途徑途徑 股靜脈股靜脈下腔靜脈下腔靜脈 肺動脈瓣肺動脈瓣 左肺動脈左肺動脈 右房右房右

3、室右室主肺動脈主肺動脈 頸靜脈頸靜脈上腔靜脈上腔靜脈 三尖瓣三尖瓣 右右肺動脈肺動脈正常右心導管正常右心導管途徑途徑股靜脈途徑股靜脈途徑右房右房右室右室肺動脈肺動脈頸靜脈途徑頸靜脈途徑右房右房右室右室肺動脈肺動脈下腔靜脈下腔靜脈上腔靜脈上腔靜脈異常右心導管異常右心導管途徑途徑房水平異常途徑房水平異常途徑室水平異常途徑室水平異常途徑大動脈水平異常途徑大動脈水平異常途徑房水平異常途徑房水平異常途徑右股靜脈右股靜脈下腔靜脈下腔靜脈右房右房 肺靜脈肺靜脈左房左房房間隔通道房間隔通道臨床意義：房間隔缺損臨床意義：房間隔缺損 卵圓孔未閉卵圓孔未閉 心內膜墊缺損心內膜墊缺損下腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺靜脈室水平

4、異常途徑室水平異常途徑右股靜脈右股靜脈下腔靜脈下腔靜脈右房右房右室右室 主動脈主動脈左室左室室間隔通道室間隔通道臨床意義：臨床意義： 室間隔缺損室間隔缺損 房室管畸形房室管畸形 心內膜墊缺損心內膜墊缺損下腔靜脈下腔靜脈主動脈主動脈大動脈水平異常途徑大動脈水平異常途徑右股靜脈右股靜脈下腔靜脈下腔靜脈右房右房右室右室 降主動脈降主動脈主主- -肺動脈通道肺動脈通道肺動脈肺動脈臨床意義：臨床意義： 動脈導管未閉動脈導管未閉 主肺動脈窗主肺動脈窗下腔靜脈下腔靜脈降主動脈降主動脈二、右心導管二、右心導管壓力資料分析壓力資料分析(一一)右房壓力右房壓力(rap)(二二)右室壓力右室壓力(rvp)(三三)肺

5、動脈壓力肺動脈壓力(pap)(四四)肺小動脈肺小動脈嵌壓嵌壓(pawp)(五五)連續壓力曲線連續壓力曲線(一一)右房壓力波形右房壓力波形波形特點：波形特點： a 波：房縮波波：房縮波 v 波：充盈波波：充盈波 正常：正常： a 波波 v 波波右房右房收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓異常異常右房壓力波形右房壓力波形右房壓力升高：右房壓力升高： a 波增大波增大三尖瓣關閉不全：巨大三尖瓣關閉不全：巨大 v 波，波， v 波波a 波波限制性心肌病限制性心肌病/ /縮窄性心包炎：縮窄性心包炎：v 波波= a 波波心房顫動：心房顫動： a 波消失波消失右房壓力右房壓力正常值正常值收縮壓：收縮壓： 4 6 mmh

6、g舒張壓：舒張壓： 0 4 mmhg平均壓：平均壓： 2 4 mmhg通常記錄通常記錄右心房平均壓右心房平均壓表示各種臨床意義表示各種臨床意義異常異常右心房壓力右心房壓力病理意義病理意義 異常：異常：平均壓平均壓10mmhg升高：高容量負荷升高：高容量負荷 右心衰竭右心衰竭 三尖瓣病變三尖瓣病變 肺肺動脈動脈高壓高壓 右室流出道梗阻右室流出道梗阻 心包填塞心包填塞降低：低血容量降低：低血容量(二二)右右心心室壓力波形室壓力波形波形特點：波形特點：高原型、雙切凹（三尖瓣關閉、肺動脈瓣開放）高原型、雙切凹（三尖瓣關閉、肺動脈瓣開放）右室右室收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓右右心室心室壓力壓力正常值正常值兒

7、童及成人：兒童及成人： 收縮壓：收縮壓： 15 30 mmhg 舒張壓：舒張壓： 5 10 mmhg新生兒：新生兒： 收縮壓：收縮壓： 35 80 mmhg 舒張壓：舒張壓： 1 5 mmhg異常異常右右心室心室壓力壓力病理意義病理意義收縮壓升高：收縮壓升高： 30 mmhg 見于：見于：肺動脈高壓肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 右室流出道梗阻右室流出道梗阻收縮壓降低：收縮壓降低： 15 mmhg 見于：見于：低血容量低血容量 心源性休克心源性休克 心臟填塞心臟填塞異常異常右右心室心室壓力壓力病理意義病理意義舒張壓升高：舒張壓升高： 10 mmhg 見于：見于：高血容量高血容量 右右心心

8、衰竭衰竭 右室右室肥厚肥厚 瓣膜返流瓣膜返流舒張壓降低：舒張壓降低： 5 mmhg 見于：見于：低血容量低血容量 三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄(三三)肺動脈肺動脈壓力波形壓力波形波形特點：波形特點：上升支上升支升切凹升切凹圓頂圓頂下降支下降支下下切凹切凹肺動脈肺動脈收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓異常肺動脈異常肺動脈壓力波形壓力波形波形特點：波形特點： 類似于等腰三角形的壓力波形類似于等腰三角形的壓力波形病理意義：病理意義： 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄肺動脈肺動脈壓力壓力正常值正常值收縮壓：收縮壓： 15 30 mmhg舒張壓：舒張壓： 5 10 mmhg平均壓：平均壓： 10 20 mmhg 通常記錄通常記錄

9、肺動脈平均壓肺動脈平均壓表示各種臨床意義表示各種臨床意義肺動脈高壓臨床分級肺動脈高壓臨床分級肺動脈高壓定義：平均壓肺動脈高壓定義：平均壓 20 mmhg肺動脈高壓分級：肺動脈高壓分級： 輕度肺動脈高壓輕度肺動脈高壓： 30 mmhg 平均壓平均壓 20 mmhg 中度肺動脈高壓中度肺動脈高壓： 50 mmhg 平均壓平均壓 30 mmhg 重度肺動脈高壓重度肺動脈高壓： 平均壓平均壓 50 mmhg l 嬰幼兒重度肺動脈高壓嬰幼兒重度肺動脈高壓：肺動脈收縮壓（肺動脈收縮壓（pp）/主動脈收縮壓（主動脈收縮壓（ps）0.75異常肺動脈異常肺動脈壓力壓力病理意義病理意義平均壓平均壓升高：升高： 2

10、0mmhg 見于：見于：肺動脈高壓肺動脈高壓 二尖瓣病變二尖瓣病變 右心衰竭右心衰竭 限制性心肌病限制性心肌病平均壓平均壓降低：降低： 10 mmhg 見于：見于：低血容量低血容量 肺動脈狹窄肺動脈狹窄 三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄/ /閉鎖閉鎖(四四)肺小動脈嵌壓肺小動脈嵌壓（pawp）測量方法：測量方法： 導管完全堵塞導管完全堵塞肺小動脈肺小動脈測壓測壓意義：反應左房壓力變化意義：反應左房壓力變化 肺小動脈嵌壓肺小動脈嵌壓=左房壓左房壓=左室舒張末壓左室舒張末壓 （二尖瓣狹窄除外）（二尖瓣狹窄除外）臨床標準臨床標準: :肺小動脈平均壓肺小動脈平均壓肺小動脈嵌壓波形肺小動脈嵌壓波形波形特點：實質是波

11、形特點：實質是“左房波左房波” 與心房波相似與心房波相似 由由a波、波、v波構成波構成 波形出現較心房波延遲波形出現較心房波延遲肺小動脈嵌壓肺小動脈嵌壓病理意義病理意義正常值正常值：平均壓：平均壓：5 10 mmhg平均壓平均壓增高：增高： 10mmhg 見于：見于：二尖瓣病變二尖瓣病變 左室功能障礙左室功能障礙 肺靜脈梗阻肺靜脈梗阻正常或降低：正?；蚪档停翰荒芘懦荒芘懦胺窝芷髻|性病變肺血管器質性病變”(五五)連續連續壓力曲線測定壓力曲線測定意義意義： 了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狹窄及了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狹窄及嚴重嚴重程度程度跨跨肺動脈肺動脈瓣瓣連續測壓連續測壓（臨床常用）：（

12、臨床常用）：肺動脈肺動脈肺動脈瓣肺動脈瓣右室流出道右室流出道 右心室中部右心室中部正常跨正?？绶蝿用}肺動脈瓣瓣壓差壓差10mmhg 10mmhg 正?？缯？绶蝿用}肺動脈瓣瓣連續連續壓力曲線壓力曲線肺動脈肺動脈肺動脈瓣肺動脈瓣右室流出道右室流出道右心室中部右心室中部肺動脈壓力肺動脈壓力右心室壓右心室壓肺動脈瓣肺動脈瓣 肺動脈肺動脈右心室右心室 肺動脈肺動脈右心室右心室 肺動脈肺動脈右心室右心室流出道流出道流出道流出道肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄流出道狹窄流出道狹窄肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 流出道狹窄流出道狹窄異常肺動脈與右室壓力曲線異常肺動脈與右室壓力曲線三、右心導管三、右心導管血氧資料分析血氧資

13、料分析各房室腔、大血管的血氧測定各房室腔、大血管的血氧測定判斷異常分流及計算分流量判斷異常分流及計算分流量血氧血氧測定測定表達方法：表達方法： 血氧含量絕對值血氧含量絕對值（soso2 2） 血氧飽和度血氧飽和度（spospo2 2）血氧飽和度優點：血氧飽和度優點： 不受酸堿中毒、低溫、發熱影響不受酸堿中毒、低溫、發熱影響 不受血紅蛋白與氧親和性因素影響不受血紅蛋白與氧親和性因素影響正常正常心內心內各部位各部位血氧飽和度差血氧飽和度差腔靜脈腔靜脈右右心心房房 spospo2 2 差差 7%右心房右心房右右心室心室 spospo2 2 差差 4%右心室右心室肺動脈肺動脈 spospo2 2 差差

14、 3%上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈右房右房右室右室肺動脈肺動脈心內分流臨床分類心內分流臨床分類根據分流方向分類：根據分流方向分類： 左向右分流左向右分流 右向左分流右向左分流 雙向分流雙向分流根據分流部位分類：根據分流部位分類： 房水平分流房水平分流 室水平分流室水平分流 大動脈水平分流大動脈水平分流 腔靜脈水平分流腔靜脈水平分流 心房水平左向右分流心房水平左向右分流定義：左心房血液通過房間隔通道分流到右心房定義：左心房血液通過房間隔通道分流到右心房診斷標準：診斷標準：腔靜脈腔靜脈右房右房血血氧飽和度差氧飽和度差 9%病理意義：病理意義： 房間隔缺損房間隔缺損 肺靜脈異位引流肺靜脈異位引流

15、到右房到右房 冠狀動脈瘺回流到右房冠狀動脈瘺回流到右房右房右房上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈心心室室水平左向右分流水平左向右分流定義：左心室血液通過室間隔通道分流到右心室定義：左心室血液通過室間隔通道分流到右心室診斷標準：診斷標準： 右房右房右右室血室血氧飽和度差氧飽和度差 5%病理意義：病理意義： 室室間隔缺損間隔缺損 主動脈竇瘤破入右室主動脈竇瘤破入右室 冠狀動脈瘺回流到右房冠狀動脈瘺回流到右房右房右房右室右室左室左室大動脈大動脈水平左向右分流水平左向右分流定義：主動脈血液通過大動脈通道分流到肺動脈定義：主動脈血液通過大動脈通道分流到肺動脈診斷標準：診斷標準： 右心室右心室肺動脈肺動脈血

16、血氧飽和度差氧飽和度差 3%病理意義：病理意義： 動脈導管未閉動脈導管未閉 主動脈竇瘤破入肺動脈主動脈竇瘤破入肺動脈 冠狀動脈瘺回流到肺動脈冠狀動脈瘺回流到肺動脈右室右室肺動脈肺動脈主動脈主動脈腔靜脈腔靜脈水平左向右分流水平左向右分流定義：定義： 不同部位不同部位腔靜脈血氧腔靜脈血氧飽和度明顯飽和度明顯差異差異病理意義：病理意義： 肺靜脈異位引流入肺靜脈異位引流入 腔靜脈腔靜脈不同不同部分部分上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈右心導管術的右心導管術的右向左分流判斷右向左分流判斷動脈血氧飽和度正常動脈血氧飽和度正常值：值：95 % 100 %右向左分流右向左分流：動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度 95

17、 %肉眼肉眼紫紺紫紺：動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度 89%心房水平心房水平右向左分流右向左分流病理意義病理意義肺動脈高壓伴三尖瓣返流：肺動脈高壓伴三尖瓣返流： 先天性心臟病伴肺動脈高壓先天性心臟病伴肺動脈高壓 特發性肺動脈高壓特發性肺動脈高壓先天性心臟畸形伴右房高壓：先天性心臟畸形伴右房高壓： 三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄/閉鎖、肺動脈瓣狹窄閉鎖、肺動脈瓣狹窄/閉鎖閉鎖腔靜脈異位引流到左房：腔靜脈異位引流到左房： 下腔下腔/左上腔靜脈引流到左房左上腔靜脈引流到左房心室水平心室水平右向左分流右向左分流病理意義病理意義室間隔缺損室間隔缺損+重度肺動脈高壓：重度肺動脈高壓： 肺動脈高壓伴艾森曼格綜合征肺動脈

18、高壓伴艾森曼格綜合征室間隔缺損室間隔缺損+右室流出道梗阻：右室流出道梗阻： 重度肺動脈瓣狹窄、法洛四聯癥重度肺動脈瓣狹窄、法洛四聯癥肺動脈水平肺動脈水平右向左分流右向左分流病理意義病理意義動脈導管未閉動脈導管未閉+重度肺動脈高壓：重度肺動脈高壓： 動脈導管未閉或主肺動脈窗伴艾森曼格綜合征動脈導管未閉或主肺動脈窗伴艾森曼格綜合征依賴動脈導管供血降主動脈的先心病：依賴動脈導管供血降主動脈的先心?。?主動脈縮窄、主動脈弓離斷、左室發育不良綜合征主動脈縮窄、主動脈弓離斷、左室發育不良綜合征四、右心導管四、右心導管血流動力學評價血流動力學評價計算心排血量（計算心排血量（co）計算分流量計算分流量 左向右

19、分流左向右分流 右向分流右向分流 雙向分流雙向分流計算肺血管阻力計算肺血管阻力( (一一) )心排出量心排出量（co）內容：內容： 體循環血流量體循環血流量（qs）- 左心室的排血量左心室的排血量 肺循環血流量肺循環血流量（qp）- 右心室的排血量右心室的排血量計算方法：計算方法： 根據氧耗量、動脈血氧含量根據氧耗量、動脈血氧含量、靜脈血氧含量，靜脈血氧含量，應用應用fickfick公式計算公式計算心排指數心排指數（ci）=心排出量心排出量（co）/ /體表面積體表面積m2m2心排出量心排出量（coco）意義）意義心內心內無分流無分流： 心排出量心排出量（co）=肺循環血流量肺循環血流量（qp

20、）=體循環血流量體循環血流量（qs） = 1右向左分流：右向左分流： 肺循環血流量肺循環血流量（qp）/體循環血流量體循環血流量（qs） 1( (二二) )分流量分流量少量少量左向右左向右分流分流： 1 肺循環血流量肺循環血流量qp / 體循環血流量體循環血流量qs 1.5中中量量左向右左向右分流分流： 1.5 肺循環血流量肺循環血流量qp / 體循環血流量體循環血流量qs 2 大大量量左向右左向右分流分流： 2 肺循環血流量肺循環血流量qp / 體循環血流量體循環血流量qs ( (三三) )肺血管阻力肺血管阻力肺小動脈阻力：肺小動脈阻力： 肺循環血肺循環血液液流經肺血管床流經肺血管床產生產生

21、的阻力的阻力全肺阻力：全肺阻力： 右心血液由右室排出后經肺動脈及右心血液由右室排出后經肺動脈及 其分支回流至左心其分支回流至左心產生產生的阻力的阻力肺血管阻力用肺血管阻力用 wood 單位表示單位表示肺血管阻力肺血管阻力正常值正常值肺小動脈阻力肺小動脈阻力 正常值正常值：0.6 2 wood 單位單位全肺阻力全肺阻力 正常值正常值：2.5 3.7 wood 單位單位肺血管阻力肺血管阻力意義意義臨床經常應用臨床經常應用“全肺阻力全肺阻力”來評估肺血管床的狀來評估肺血管床的狀態態全肺阻力增高的病理意義：全肺阻力增高的病理意義： 先天性心臟病合并重度肺動脈高壓先天性心臟病合并重度肺動脈高壓 評估肺血管床狀態（動力型、阻力型）評估肺血管床狀態（動力型、阻力型） 決定手術適應證決定手術適應證五、五、心血管造影技術心血管造影技術 通過導管將含碘造影劑注入心腔或通過導管將含碘造影劑注入心腔或大血管大血管, ,記錄影像學改變記錄影像學改變