1、老年高血壓的診斷和治療一一 引言引言 我國(guó)已步入老齡社會(huì)，我國(guó)已步入老齡社會(huì)，60歲人口占?xì)q人口占13.26%，65歲人口占?xì)q人口占8.87%。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)老年。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)老年人群高血壓的患病率將增加。高血壓是導(dǎo)致心腦血管人群高血壓的患病率將增加。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生疾病的主要危險(xiǎn)因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。問(wèn)題。 高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的腎功能衰竭、主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的危險(xiǎn)，是老年

2、人群致死和致殘的主要原危險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原 因之一。因之一。二 老年高血壓的定義老年高血壓的定義1.年齡年齡 60歲歲2. 連續(xù)三次非連續(xù)三次非同日坐位血壓同日坐位血壓測(cè)定，測(cè)定，SBP140mmHg和和/或或 DBP90mmHg3. 排除假性和排除假性和繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓4.4. 若收縮壓若收縮壓140 mmHg140 mmHg，舒張壓，舒張壓90 mmHg90 mmHg，則定，則定義為老年單純收縮期高血壓（義為老年單純收縮期高血壓（ISHISH）三三 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀 Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓心臟

3、研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓（特別是（特別是ISH）的患病率增加。在年齡）的患病率增加。在年齡60歲的人群中，歲的人群中，27%的人患有高血壓，其中的人患有高血壓，其中20%為為2級(jí)高血壓。在級(jí)高血壓。在80歲歲左右的人群中，左右的人群中，75%患有高血壓，其中患有高血壓，其中60%為為2級(jí)高血壓。級(jí)高血壓。在年齡在年齡80歲的人群中，高血壓的患病率歲的人群中，高血壓的患病率90% 2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)查資料顯示，我國(guó)60歲人群高血壓的患病率為歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群的患病率顯

4、著高于中青年人群的患病率三三 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀 全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低。全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低。Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，接心臟研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，接 受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年齡齡60歲、歲、6079歲和歲和80歲的人群中，血壓控制歲的人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和和38%，女性：，女性：38%、28%和和23% 在我國(guó)，僅在我國(guó)，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制的老年高血壓

5、患者接受治療，控制率僅為率僅為7.6%。四四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病學(xué)特點(diǎn) 大動(dòng)脈的粥樣硬化大動(dòng)脈的粥樣硬化當(dāng)左心室收縮射血時(shí)主動(dòng)脈不能有效地?cái)U(kuò)張，心當(dāng)左心室收縮射血時(shí)主動(dòng)脈不能有效地?cái)U(kuò)張，心臟泵出的血液只能通過(guò)比正常狹小的管腔，導(dǎo)致臟泵出的血液只能通過(guò)比正常狹小的管腔，導(dǎo)致收縮壓升高，心室舒張時(shí)又無(wú)足夠的彈性回縮，收縮壓升高，心室舒張時(shí)又無(wú)足夠的彈性回縮，舒張壓正常或降低。舒張壓正常或降低。四四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病學(xué)特點(diǎn) 外周血管阻力顯著增高外周血管阻力顯著增高器質(zhì)性原因：增齡性改變器質(zhì)性原因：增齡性改變-小動(dòng)脈粥樣硬化程度加小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重，管腔縮小甚至閉塞，血管阻力升高。重，管腔縮小甚至閉塞，

6、血管阻力升高。 功能性原因：衰老過(guò)程中，血管平滑肌對(duì)功能性原因：衰老過(guò)程中，血管平滑肌對(duì)受體的受體的反應(yīng)性下降，而對(duì)反應(yīng)性下降，而對(duì)受體的反應(yīng)性卻無(wú)明顯變化，受體的反應(yīng)性卻無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)。四四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病學(xué)特點(diǎn) 血壓調(diào)節(jié)機(jī)制障礙血壓調(diào)節(jié)機(jī)制障礙老年人動(dòng)脈粥樣硬化使主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力老年人動(dòng)脈粥樣硬化使主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性降低和竇房結(jié)功能減退，對(duì)體內(nèi)感受器的敏感性降低和竇房結(jié)功能減退，對(duì)體內(nèi)血壓突然升降不能迅速作出反應(yīng)。血壓突然升降不能迅速作出反應(yīng)。四四 發(fā)病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病學(xué)特點(diǎn) 細(xì)胞外容量增加細(xì)胞外容量增加多數(shù)老年人高血壓為低腎素型，由于

7、味覺(jué)問(wèn)題，多數(shù)老年人高血壓為低腎素型，由于味覺(jué)問(wèn)題，常進(jìn)高鈉鹽飲食，導(dǎo)致容量負(fù)荷增加。常進(jìn)高鈉鹽飲食，導(dǎo)致容量負(fù)荷增加。五五 分型特點(diǎn)分型特點(diǎn) 1.SBP升高型（高血管阻力型）：升高型（高血管阻力型）：脈壓大，達(dá)脈壓大，達(dá)80mmHg，SBP 160mmHg ，DBP90mmHg ，此型約此型約占占65%以上；治療上以血管擴(kuò)張劑為主，一般不用利尿劑。以上；治療上以血管擴(kuò)張劑為主，一般不用利尿劑。2.DBP升高型（高血容量型）：升高型（高血容量型）：DBP 90mmHg ，SBP升高不明顯，升高不明顯，脈壓較小脈壓較小，多見(jiàn)于肥胖體型者，此型較少，多見(jiàn)于肥胖體型者，此型較少見(jiàn)；治療上以鈣拮抗劑和

8、利尿劑為主。見(jiàn)；治療上以鈣拮抗劑和利尿劑為主。3.混合型混合型（SBP和和DBP均升高）：占均升高）：占1/4，治療上宜聯(lián)合，治療上宜聯(lián)合用藥。用藥。六六 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1.單純收縮期高血壓多見(jiàn)單純收縮期高血壓多見(jiàn)脈壓增大，脈壓增大，DBP越低，危險(xiǎn)性越大；與老年人大越低，危險(xiǎn)性越大；與老年人大動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，單純收縮壓升動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，單純收縮壓升高也是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素。高也是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素。2.血壓波動(dòng)大血壓波動(dòng)大易產(chǎn)生體位性低血壓易產(chǎn)生體位性低血壓；晝夜節(jié)律異常；晝夜節(jié)律異常；可隨季節(jié)可隨季節(jié)變化，冬季高，夏季低。變化，冬季高，夏季低。

9、六六 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)3. 靶器官并發(fā)癥多靶器官并發(fā)癥多與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層與加速動(dòng)脈粥樣硬化與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的并發(fā)癥：有關(guān)的并發(fā)癥：冠心病、冠心病、TIA、腦梗死腦梗死、腎動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄、周?chē)懿　⒅車(chē)懿×?臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 4.診室高血壓多見(jiàn)診室高血壓多見(jiàn) 又稱(chēng)為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人又稱(chēng)為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見(jiàn)，易導(dǎo)致過(guò)度降壓治療。因此，診室高血壓更為多見(jiàn)，易導(dǎo)致過(guò)度降壓治療。

10、因此，對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室高血壓。高血壓。六六 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)5.隱匿性高血壓不容忽視隱匿性高血壓不容忽視 是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死測(cè)血壓升高，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。六六 臨床特點(diǎn)

11、臨床特點(diǎn)6.警惕假性高血壓警惕假性高血壓 是是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間接測(cè)壓法所獲得的血壓明顯高于氣囊完全阻斷血流，用間接測(cè)壓法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于3080mmHg。 Osler試驗(yàn)試驗(yàn)：將袖帶充氣超過(guò)收縮壓將袖帶充氣超過(guò)收縮壓20mmHg以上，此以上，此時(shí)能摸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，即為時(shí)能摸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，即為Osler 試驗(yàn)陽(yáng)性，提示假試驗(yàn)陽(yáng)性，提示假性高血壓。確診需動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓性高血壓。確診需動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓。六六 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)7.需要排除繼發(fā)性

12、高血壓需要排除繼發(fā)性高血壓如腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤以及原如腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重或應(yīng)用多種降壓藥物治療后高、原有高血壓突然加重或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。呼吸睡眠暫停綜合征可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。非非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等

13、藥物因素也可導(dǎo)致甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物因素也可導(dǎo)致繼繼發(fā)性高血壓發(fā)性高血壓七七 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 需要積極治療需要積極治療針對(duì)針對(duì)80歲以下的幾組高血壓大型臨床試驗(yàn)均表明，歲以下的幾組高血壓大型臨床試驗(yàn)均表明，降壓藥物對(duì)單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有降壓藥物對(duì)單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益。益。針對(duì)針對(duì)80歲以上的高血壓采用降壓藥物治療后，腦歲以上的高血壓采用降壓藥物治療后，腦卒中、心肌梗死、心衰的發(fā)生率明顯下降，但心血卒中、心肌梗死、心衰的發(fā)生率明顯下降，但心血管總死亡率未能降低。管總死亡率未能降低。七七 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 降壓降壓目標(biāo)目標(biāo)老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，

14、不應(yīng)過(guò)分關(guān)注老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義.收縮壓收縮壓150/90 mm Hg作為老年高血壓患者的目標(biāo)值，若能耐受可將血壓進(jìn)作為老年高血壓患者的目標(biāo)值，若能耐受可將血壓進(jìn)一步降低至一步降低至140/90 mm Hg以下。以下。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過(guò)低而放棄對(duì)降低較少。因此，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過(guò)低而放棄對(duì)老年人老年人ISH的治療。的治療。七七 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 降壓降壓目標(biāo)目標(biāo)對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議對(duì)

15、于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至150/90 mm Hg，如耐受性良好，可繼續(xù)降到，如耐受性良好，可繼續(xù)降到140/90 mm Hg。對(duì)于年齡。對(duì)于年齡80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可將血壓進(jìn)一步降低到老年患者，可將血壓進(jìn)一步降低到130/80 mm Hg。對(duì)于。對(duì)于80歲合并靶器官損害的高齡患者，建議將歲合并靶器官損害的高齡患者，建議將140/90 mm Hg作為血壓作為血壓。七七 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)非藥物治療更有效非藥物治療更有

16、效單純的限鹽、戒酒、運(yùn)動(dòng)、減肥是各級(jí)高血壓病單純的限鹽、戒酒、運(yùn)動(dòng)、減肥是各級(jí)高血壓病患者的基本治療方法患者的基本治療方法基礎(chǔ)治療可減少降壓藥物的用量，減輕藥物的不基礎(chǔ)治療可減少降壓藥物的用量，減輕藥物的不良反應(yīng)良反應(yīng)七七 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 藥物治療的特殊性藥物治療的特殊性不宜使用的藥物不宜使用的藥物 大劑量利尿劑、大劑量利尿劑、 受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑甲基多受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑甲基多巴、可樂(lè)寧、利血平巴、可樂(lè)寧、利血平七七 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 藥物治療的特殊性藥物治療的特殊性小劑量開(kāi)始，逐步增加到有效劑量，平穩(wěn)降壓小劑量開(kāi)始，逐步增加到有效劑量，平穩(wěn)降壓;多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)；多藥聯(lián)合，逐

17、步達(dá)標(biāo)；因人而異，個(gè)體化治療；因人而異，個(gè)體化治療；監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓；監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓；重視家庭自測(cè)血壓及重視家庭自測(cè)血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量七七 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)合并疾病種類(lèi)合并疾病種類(lèi)降壓目標(biāo)及藥物選擇降壓目標(biāo)及藥物選擇冠心病冠心病血壓控制目標(biāo)為血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg。如無(wú)禁忌證，首選。如無(wú)禁忌證，首選受體阻受體阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB慢性心力衰竭慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為血壓控制目標(biāo)為130/80 mm Hg，80歲以上高齡老年患者歲以上高齡老年患者140/90 mm H

18、g。若無(wú)禁忌證，首選。若無(wú)禁忌證，首選ACEI、受體阻滯劑、受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用不能耐受時(shí)可用ARB替代。替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平糖尿病糖尿病血壓控制目標(biāo)為血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg，若能耐受可進(jìn)一步降低。，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選首選ACEI或或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB腎功能不全腎功能不全血壓控制目標(biāo)為血壓控制目標(biāo)為130/80 mm Hg，80歲以上高齡老年患者歲以上高齡

19、老年患者140/90 mm Hg。若無(wú)禁忌證首選。若無(wú)禁忌證首選ACEI或或ARB，可降低蛋白，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用襻利尿劑腎功能不全時(shí)選用襻利尿劑老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇七七 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)合并疾病種類(lèi)合并疾病種類(lèi)降壓目標(biāo)及藥物選擇降壓目標(biāo)及藥物選擇卒中卒中1.急性缺血性卒中發(fā)病急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持

20、續(xù)升高慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高200/110 mm Hg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降小時(shí)降壓幅度壓幅度15%)，并嚴(yán)密觀察血壓變化，并嚴(yán)密觀察血壓變化2.準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100 mm Hg以下以下3.急性腦出血患者血壓急性腦出血患者血壓180/100 mm Hg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為標(biāo)血壓為160/90 mm Hg4.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病病24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓

21、藥物小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物5.缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變）患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為情況，血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg6.雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)慎，收縮壓一般不應(yīng)150 mm Hg老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇八八 心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理 老年高血壓患者的血脂、血糖管理以及抗血小板老年高血壓患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治療特