1、TIA定義更改定義更改2010指南2006指南基于臨床癥狀：“由局部腦組織損傷或視網膜缺血引起的短暫性神經功能障礙，臨床癥狀持續時間小于1小時，且無梗塞”基于組織學定義：“由局部腦組織，脊髓，或視網膜缺血，無急性梗塞所引起的短暫性神經功能障礙”2006指南指南2010指南指南第1頁/共50頁Treatable Vascular Risk Factors and Modifiable Behavioral Risk Factors 第2頁/共50頁高血壓強調改善生活方式對降壓的益處u 改善某些生活方式有助于降低血壓，并可作為綜合降壓治療的一部分。這些生活方式的改善包括減少鹽的攝入；減輕體重；增加

2、水果，蔬菜以及低脂飲食的攝入；規律運動；控制酒精的攝入2010指南2006指南2006指南指南2010指南指南I IIa IIb IIIC CI IIa IIb IIIC Cu 改善某些生活方式有助于降低血壓，并可作為綜合降壓治療的一部分第3頁/共50頁高血壓強調個體化選擇特定藥物及治療目標u 應基于藥理特性，作用機制，以及使用特殊人群的特殊用藥等方面來個體化選擇特殊藥物以及目標值2010指南新增推薦B第4頁/共50頁糖尿病按照現有指南控制血糖及血壓的目標值u 推薦患有缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的患者按照現有的指南控制血糖及血壓的目標值B2010指南新增推薦第5頁/共50頁血脂推薦修訂確定降

3、脂目標u 動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者以及無冠心病的患者，最大獲益的目標值是將低密度脂蛋白膽固醇至少降低50%或低于70 mg/dlB2010指南新增推薦第6頁/共50頁血脂推薦修訂他汀治療適用人群推薦級別改變2006指南u 他汀強化降脂的作用推薦用于降低腦卒中以及心血管事件的風險，適用于具有動脈粥樣硬化證據的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作，且LDL-C100 mg/dL，以及無冠心病的患者2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIABI IIa IIb IIIu 他汀類藥物推薦用于具有冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化疾病患者的降脂目標是LDL-C100 mg

4、/dL，用于具有多項心血管危險因素的高?；颊叩慕抵繕耸荓DL-C70 mg/dL第7頁/共50頁肥胖推薦修訂“代謝綜合征”替代“肥胖”u 對于卒中后進行代謝綜合征的篩查還沒有充分的證據u 患者一旦確診為代謝綜合征，治療應包括改善生活方式以降低血管風險u 代謝綜合癥患者的預防措施應包括針對綜合癥的各個卒中危險因素進行適當治療，尤其是血脂異常和高血壓I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICI IIa IIb IIIA2010指南新增推薦第8頁/共50頁戒煙推薦修訂推薦級別及證據水平提高u醫療咨詢，尼古丁制品，以及口服戒煙藥物均能有效幫助患者戒煙2006指南2010指南：有效戒煙的

5、手段2010指南2006指南I IIa IIb IIIBAI IIa IIb III第9頁/共50頁限酒推薦修訂證據水平降低u患有缺血性卒中患有缺血性卒中/TIA的酗酒者應降低酒精消的酗酒者應降低酒精消費費2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIICAI IIa IIb III第10頁/共50頁限酒推薦修訂證據水平提高u允許輕到中度的飲酒（男性一天不超過2drinks，非妊娠婦女一天不超過1drink）u允許輕到中度的飲酒（男性一天允許輕到中度的飲酒（男性一天不超過不超過2drinks，非妊娠婦女一，非妊娠婦女一天不超過天不超過1drink）；從未飲酒）；從未飲

6、酒者不建議飲酒者不建議飲酒2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIBCI IIa IIb III第11頁/共50頁Interventional Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic Disease第12頁/共50頁顱外頸動脈疾病推薦修訂優化藥物治療u 優化藥物治療應包括抗血小板治療，他汀治療和控制危險因素優化藥物治療應包括抗血小板治療，他汀治療和控制危險因素I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu 對于由血管內介入導致的中?；虻臀２l

7、癥患者，無創影像學檢查對于由血管內介入導致的中危或低危并發癥患者，無創影像學檢查顯示頸動脈內膜管腔直徑降低了顯示頸動脈內膜管腔直徑降低了70%或經導管造影示頸動脈內膜管或經導管造影示頸動脈內膜管腔降低腔降低50%時，頸動脈支架植入術可作為頸動脈內膜剝脫術的替代時，頸動脈支架植入術可作為頸動脈內膜剝脫術的替代治療治療2010指南新增推薦第13頁/共50頁顱外頸動脈疾病推薦修訂證據水平降低2006指南2010指南u 對于同側頸動脈狹窄達對于同側頸動脈狹窄達50%-69%的近期的近期TIA或缺血性卒中患者，基或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年齡，性別，于患者的特定因素如年齡，性別，以及圍手術期

8、合并癥發病率和死以及圍手術期合并癥發病率和死亡率風險小于亡率風險小于6%，推薦行頸動脈，推薦行頸動脈內膜剝脫術內膜剝脫術2010指南2006指南I IIa IIb IIIBAI IIa IIb III第14頁/共50頁顱外椎基底動脈疾病推薦修訂優化藥物治療u 優化藥物治療，包括抗血小板治療，他汀治療以及控制危險因素，優化藥物治療，包括抗血小板治療，他汀治療以及控制危險因素，與指南的其他部分一樣推薦用于卒中或短暫性腦缺血發作合并顱與指南的其他部分一樣推薦用于卒中或短暫性腦缺血發作合并顱外椎基底動脈疾病的患者外椎基底動脈疾病的患者I IIa IIb IIIB2010指南新增推薦第15頁/共50頁顱

9、內動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂顱內動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂u 主要顱內動脈狹窄率達主要顱內動脈狹窄率達50-99%的腦卒中的腦卒中/TIA患者，阿司匹林患者，阿司匹林優于華法林。阿司匹林推薦劑量優于華法林。阿司匹林推薦劑量50-325 mg/dI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu 主要顱內動脈狹窄率達主要顱內動脈狹窄率達50-99%的腦卒中的腦卒中/TIA患者，應長期堅患者，應長期堅持控制血壓持控制血壓140/90 mmHg，總膽固醇，總膽固醇200 mg/dL2010指南新增推薦第16頁/共50頁I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIICu 主要顱內動脈狹

10、窄率達主要顱內動脈狹窄率達50-99%的腦卒中的腦卒中/TIA患者，血管成形患者，血管成形術和或支架植入術的有效性未被證實，有待研究證明術和或支架植入術的有效性未被證實，有待研究證明u 主要顱內動脈狹窄率達主要顱內動脈狹窄率達50-99%的腦卒中的腦卒中/TIA患者，不推薦患者，不推薦顱外顱內動脈旁路手術顱外顱內動脈旁路手術顱內動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂2010指南新增推薦第17頁/共50頁Medical Treatments for Patients With Cardiogenic Embolism第18頁/共50頁房顫推薦修訂u 氯吡格雷聯合阿司匹林具有同華法林類似的出血風險，因此不推薦

11、對氯吡格雷聯合阿司匹林具有同華法林類似的出血風險，因此不推薦對華法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷聯合阿司匹林華法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷聯合阿司匹林u 具有高危卒中風險的房顫患者（卒中或短暫腦缺血發作不超過具有高危卒中風險的房顫患者（卒中或短暫腦缺血發作不超過3個月，個月，CHADS2評分評分5-6分，機械性瓣膜或風濕性瓣膜疾?。┬枰獣簳r停止抗分，機械性瓣膜或風濕性瓣膜疾?。┬枰獣簳r停止抗凝治療，使用皮下注射低分子肝素作為過渡治療是可行的凝治療，使用皮下注射低分子肝素作為過渡治療是可行的I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB2010指南新增推薦第19頁/共50頁急性心梗

12、和左室血栓推薦修訂推薦級別提高2006指南2010指南u 缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者在缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者在行超聲心動圖或其他心臟造影技術檢查行超聲心動圖或其他心臟造影技術檢查急性心肌梗死和左室血栓形成時應口服急性心肌梗死和左室血栓形成時應口服抗凝藥物治療（目標抗凝藥物治療（目標INR2.5，范圍，范圍2.0-3.0）至少）至少3個月個月2010指南2006指南I IIa IIb IIIBBI IIa IIb IIIu 急性心肌梗死和左室血栓導致的缺血性急性心肌梗死和左室血栓導致的缺血性卒中患者在行超聲心動圖或其他心臟造卒中患者在行超聲心動圖或其他心臟造影技術檢查時應口服抗凝

13、藥物治療（目影技術檢查時應口服抗凝藥物治療（目標標INR 2.0-3.0）至少）至少3個月至個月至1年年第20頁/共50頁心肌病推薦修訂u 既往患有腦卒中或短暫腦缺血發作的患者呈竇性心律，患既往患有腦卒中或短暫腦缺血發作的患者呈竇性心律，患有心肌病，且收縮功能障礙（左室射血分數有心肌病，且收縮功能障礙（左室射血分數35%），尚未），尚未證實華法林的獲益證實華法林的獲益BI IIa IIb III2010指南新增推薦第21頁/共50頁Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Stroke or TIA第22頁/共50頁2010年非心源性栓塞的缺血性卒

14、中或TIA抗血小板治療推薦一覽推薦意見推薦級別;證據水平對于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治療降低卒中復發及其他心血管事件的作用優于口服抗凝治療I類; A級單用阿司匹林(50325 mg) ；阿司匹林25 mg聯用緩釋雙嘧達莫200 mg 每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應基于患者風險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物。I類;A級I類; A級;I類; B級;IIa類; B級阿司匹林聯用氯吡格雷增加出血危險,故不常規推薦用于缺血性卒中或TIA患者III類; A級對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷IIa類; C級正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據顯示增

15、加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發生腦血栓事件的患者，盡管通?？紤]替換抗血小板藥物，但目前尚無關于此類情形的單藥或聯用藥物研究證實有效。IIb類; C級第23頁/共50頁抗血小板治療推薦修訂未采用“平行”推薦u阿司匹林u阿司匹林/雙嘧達莫u氯吡格雷u單用阿司匹林(50325 mg) u阿司匹林25 mg聯用緩釋雙嘧達莫200 mg 每日兩次u單用氯吡格雷均可作為初始治療2010指南2006指南I IIa IIb IIIAAI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb III第24頁/共50頁抗血小板治療推薦修訂u 基于直接對照研究表明氯吡

16、格雷可能優于阿司匹林基于直接對照研究表明氯吡格雷可能優于阿司匹林u 阿司匹林聯合緩釋雙嘧達莫優于單獨使用阿司匹林阿司匹林聯合緩釋雙嘧達莫優于單獨使用阿司匹林2010指南刪除的相關推薦內容BI IIa IIb IIIBI IIa IIb III2008指南第25頁/共50頁抗血小板治療推薦修訂明確提出個體化選擇抗血小板藥物u 應基于患者風險，費用，耐受性及其他臨床特征個應基于患者風險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物體化選擇抗血小板藥物I IIa IIb IIIB2010指南新增推薦第26頁/共50頁2008指南2010指南抗血小板治療推薦修訂關于增加阿司匹林劑量或替換其他藥物u

17、 正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據顯示增加阿司匹林劑量可使沒有證據顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發生腦血栓事件的患者，盡林期間仍發生腦血栓事件的患者，盡管通?？紤]替換抗血小板藥物，但目管通?？紤]替換抗血小板藥物，但目前尚無關于此類情形的單藥或聯用藥前尚無關于此類情形的單藥或聯用藥物研究證實有效物研究證實有效2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb III無推薦，僅作為標注第27頁/共50頁抗血小板治療推薦修訂 證據水平降低2006指南2008指南2010指南

18、u對阿司匹林過敏者，對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷可選用氯吡格雷 2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIB第28頁/共50頁背景介紹中兩項研究對氯吡格雷的評估背景介紹中兩項研究對氯吡格雷的評估u CAPRIE并不是出于對腦卒中患者二級預防氯吡格雷是否等同并不是出于對腦卒中患者二級預防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而設計的于阿司匹林而設計的u CAPRIE腦卒中亞組氯吡格雷與阿司匹林主要終點并無差異腦卒中亞組氯吡格雷與阿司匹林主要終點并無差異u PRoFESS研究為非劣性比較設計研究為非劣性比較設計u 盡管氯吡格雷組腦卒中年再發率略低，但因為該研究非劣性盡管

19、氯吡格雷組腦卒中年再發率略低，但因為該研究非劣性比較邊際比較邊際HR設置為設置為1.075，實際結果為，實際結果為1.01，即該結果并不，即該結果并不能表明阿司匹林能表明阿司匹林/雙嘧達莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷雙嘧達莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林并非能和阿司匹林/雙嘧達莫平起平坐雙嘧達莫平起平坐CAPRIEPRoFESS第29頁/共50頁指南背景對氯吡格雷的評價說明指南背景對氯吡格雷的評價說明氯吡格雷氯吡格雷u無與安慰劑比較的研究無與安慰劑比較的研究u現有研究并沒有表明其療效優于或等同于其他抗血小板藥現有研究并沒有表明其療效優于或等同于其他抗血小板藥u觀察觀察CAPR

20、IE和和PRoFESS兩研究生存曲線，氯吡格雷可能與兩研究生存曲線，氯吡格雷可能與 阿司匹林、阿司匹林阿司匹林、阿司匹林+雙嘧達莫同樣有效雙嘧達莫同樣有效第30頁/共50頁2010指南重新評估氯吡格雷的證據水平指南重新評估氯吡格雷的證據水平 雖為雖為RCT但結果出自亞組但結果出自亞組分析，并不能作為指南推分析，并不能作為指南推薦的依據薦的依據 與阿司匹林無差異與阿司匹林無差異 RCT 非劣性比較非劣性比較 事件率略低于阿司匹林事件率略低于阿司匹林/雙嘧達莫雙嘧達莫雖然樣本量足夠，但雖然樣本量足夠，但僅有一項僅有一項RCT證據證據2010指南給出指南給出II a B級證據是客觀公正的級證據是客觀

21、公正的第31頁/共50頁如何選擇口服抗血小板藥物如何選擇口服抗血小板藥物腦卒中二級預防患者意愿患者意愿patient preference患者疾病特征患者疾病特征patient characteristics花費花費cost安全性安全性safety相對有效性相對有效性relative effectiveness選擇現有的選擇現有的4種口服抗血小板藥應基于種口服抗血小板藥應基于u耐受性u過敏u合并癥等等第32頁/共50頁相對有效性u 阿司匹林阿司匹林+雙嘧達莫可能較阿司匹林用于預防近期腦卒中及復合終雙嘧達莫可能較阿司匹林用于預防近期腦卒中及復合終點（腦卒中、心梗、死亡或大出血）更為有效點（腦卒中

22、、心梗、死亡或大出血）更為有效u 暫無氯吡格雷與安慰劑對照用于腦卒中二級預防的研究暫無氯吡格雷與安慰劑對照用于腦卒中二級預防的研究u CAPRIE研究設計不是為了確定在卒中人群中氯吡格雷與阿司匹林研究設計不是為了確定在卒中人群中氯吡格雷與阿司匹林是否等效是否等效第33頁/共50頁安全性u 使用阿司匹林與增加出血性卒中有關，但是對于減少缺血使用阿司匹林與增加出血性卒中有關，但是對于減少缺血性腦卒中事件的絕對獲益來說，其風險小于獲益性腦卒中事件的絕對獲益來說，其風險小于獲益u 噻氯匹定可能較阿司匹林用于二級預防更加有效，但安全噻氯匹定可能較阿司匹林用于二級預防更加有效，但安全問題限制其臨床應用價值

23、問題限制其臨床應用價值第34頁/共50頁患者疾病特征u阿司匹林阿司匹林+ +雙嘧達莫較阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差雙嘧達莫較阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差u噻氯匹定可能增加血栓性血小板減少性紫癜發生風險，噻氯匹定可能增加血栓性血小板減少性紫癜發生風險，因此對于不能耐受其他藥物的患者應慎用因此對于不能耐受其他藥物的患者應慎用第35頁/共50頁患者意愿患者意愿u在在CATS和和TASS研究中使用噻氯匹定僅研究中使用噻氯匹定僅10 mol/L的患者，每日服用標準復合維生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，價格低廉。但是，但并無證據表明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中發生風險第41頁/共50頁遺傳性易

24、栓癥推薦修訂推薦級別提升u動脈缺血性卒中或短暫性腦缺動脈缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者經證實為遺傳性易血發作患者經證實為遺傳性易栓癥應評估深靜脈血栓，這是栓癥應評估深靜脈血栓，這是根據臨床和血流環境來制定長根據臨床和血流環境來制定長期或短期的抗凝治療的依據期或短期的抗凝治療的依據 2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIAI IIa IIb IIIA第42頁/共50頁遺傳性易栓癥推薦修訂推薦級別提升2006指南2010指南u近期發生血栓事件的遺傳性易栓癥患者，可能需要長期抗凝治療u合并自發性顱內靜脈血栓和合并自發性顱內靜脈血栓和/ /或近期發生血栓事件的遺傳

25、或近期發生血栓事件的遺傳性易栓癥患者，可能需要長性易栓癥患者，可能需要長期抗凝治療期抗凝治療2010指南2006指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIC第43頁/共50頁法布里病推薦修訂法布里病推薦修訂u 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推薦患者合并法布里病，推薦 -半乳糖苷酶替半乳糖苷酶替代療法代療法u 該指南提到的其他二級預防措施均適用于缺血性卒中或該指南提到的其他二級預防措施均適用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者合并法布里病患者I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB2010指南新增推薦第44頁/共50頁顱內出血后的抗凝治療推薦修訂u 魚精蛋白可用于治療肝素引起的顱內出血，劑量隨停用肝素魚精蛋白可用于治療肝素引起的顱內出血，劑量隨停用肝素的時間而定的時間而定I IIa IIb IIIB2010指南新增推薦第45頁/共50頁u 顱內出血后再次啟動抗凝治療取決于隨后發生動靜脈血栓的風險，顱內出血后再次啟動抗凝治療取決于隨后發生動靜脈血栓的風險，再發顱內出血