1、特種設備焊接操作人員復審申請表姓名李三性另S男2寸白底 彩色照片通信地址長春市*區*街*號學歷高中郵政編碼130*公民身份證號2201231980*聯系電話138000*原發證機關長春市質量技術監督局證書編號原證書編號發證日期原證書發證日期申請復審考試項目上次考試時間申請復審考試項目上次考試時間按TSG Z6002-2010特種設備焊接操作人員考核細則要求填寫原發證日期是否委托考試機構辦理復審手續：是財否用人單位長春市*公司單位地址長春市* 區* 街* 號單位聯系人張三聯系電話876*工作簡歷*年*月至*年*月在長春市*公司從事焊接工作。用人單位 意見申請人安全教育和培訓：（日期填寫看后面備注

2、）申請人*年至*年每年的*月到*月由長春*公司（用人單位名稱）進 行了安全教育和培訓，保證該同志具備了必要的安全作業知識、作業技能和 知識更新，經考核通過。申請人違規、違法等不良記錄：本人無違規、違法等不良記錄。（用人單位公章） 年月日相關資料財特種設備作業人員證（原件及復印件）；財身份證復印件1份；財照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4張）；財特種設備焊接操作人員焊績記錄表（原件）；財 醫療衛生機構出具的含有視力、色盲等內容的身體健康證明（原件）；財持證期間安全教育和培訓證明；財持證期間未中斷從事工作證明和沒有違章作業等不良記錄證明；財 經有資質的考試機構出具的考試合格證明；叼其他；

3、聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。申請人（簽名）：日期：注：（1）用人單位（或者培訓機構）應當明確申請人經過安全教育和培訓情況，并且確認申請人是否有違規、違法等不良記錄.（2）如果申請復審作業項目較多，可以另附頁。（3）在持證期間從事該工作應中斷時間沒有超過1年.（此表要求電子版填寫）電話種設備焊接操作人員焊績記錄表（持證4年期間的焊接記錄，每年填寫一個產品名稱和編號）用人單位（公章）：長春市*公司焊工姓名：李三公民身份號碼：220123198*特種設備作業人員證編號：原證書編號1產品名稱與編號焊縫編號合格項目代號填表人與施焊日期（持證期間

4、焊接的設備名 稱與編號，自行填寫）原證項目代碼 每項都填寫上簽名2013年 月日簽名2014年月日簽名2015年月日簽名2016年 月日違規、違法記錄：申請人無違規，違法等不良記錄。焊接檢驗員（簽名）：日期:安全教育和培訓證明（供參考樣本）李 三 同志于*年至*年，每年的*月至*月由所在單位名稱進行了安全教育和培訓，內容和學時等要求符合安全技術規范，保證該同志具備了必要的安全作業知識、作業技 能和及時進行知識更新，經考核通過以上證明屬實，本單位對其真實性負責。申請人（簽字）：李三*/年 * 月 *用人單位（公章）*/年 * 月 *持證期間從事該持證項目的證明沒有違章作業等不良記錄的證明（供參考樣本）（供參考樣本）李 三同志自*年*月*日至*年*月*日，在我單位未中 斷從事焊接工作，表現良好，無違章作業等不良記錄，未造成事故，符 合有關安全技術規范規定。特此證明。用人單位（公章）* 年 * 月 * 日填寫注意事項注： 一、安全教育和培訓要在證件有效期內由 用人單位或專業培訓機構每年進行一次。例如：原證有效期為 ，安全教育和培訓證明需 覆蓋 2014 年至 2018 年，每年的培訓月份按實際培 訓月份填寫。二、提供“持證期間從事該持證項目的證明” 的用人