1、第第2222章章 抗菌藥物抗菌藥物主要內(nèi)容主要內(nèi)容根本概念根本概念抗菌藥物的藥動學抗菌藥物的藥動學作用機制和耐藥性作用機制和耐藥性不良反響不良反響合理運用合理運用給藥方案給藥方案 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、抗菌藥物的開展歷史一、抗菌藥物的開展歷史二、未來挑戰(zhàn)二、未來挑戰(zhàn)三、公用名詞三、公用名詞v抗感染藥物抗感染藥物anti-infective agentanti-infective agentv抗微生物藥物抗微生物藥物antimicrobial antimicrobial agent)agent)v抗生素抗生素antibiotics)antibiotics)v抗菌藥物抗菌藥物antibacte

2、rial agent)antibacterial agent)v化學治療化學治療chemotherapy chemotherapy 化學治療化學治療(chemotherapy, 化療化療) 對病原微生物、寄生蟲及癌細胞致疾病的藥對病原微生物、寄生蟲及癌細胞致疾病的藥物治療。物治療。 化療藥物化療藥物(chemotherapeutic drug)：防治病：防治病原體引起的感染性疾病、寄生蟲病和惡性腫原體引起的感染性疾病、寄生蟲病和惡性腫瘤的藥物。瘤的藥物。 包括：包括： 抗微生物藥抗微生物藥(antimicrobial drug) 抗寄生蟲藥抗寄生蟲藥(antiparasitic drug) 抗

3、癌藥抗癌藥(anticancer drug) 抗菌藥物抗菌藥物antimicrobial agent 能抑制或殺滅病原菌，用于防治細菌感染能抑制或殺滅病原菌，用于防治細菌感染性疾病的藥物。包括抗生素和人工合成抗性疾病的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥物。菌藥物。 抗生素抗生素antibiotics 是某些微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其他是某些微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其他微生物作用的代謝產(chǎn)物。微生物作用的代謝產(chǎn)物。第二節(jié) 抗菌藥物的藥動學一、抗菌藥物的體內(nèi)過程一、抗菌藥物的體內(nèi)過程 吸收吸收 分布分布 代謝代謝 排泄排泄二、抗菌藥物的體內(nèi)過程對臨床用藥的指二、抗菌藥物的體內(nèi)過程對臨床用藥的指點意

4、義點意義三、細菌藥敏實驗對臨床用藥的指點意義三、細菌藥敏實驗對臨床用藥的指點意義最低抑菌濃度最低抑菌濃度(MIC)抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)(post antibiotic effect , PAE) 指細菌與抗生素短暫接觸后，當抗生指細菌與抗生素短暫接觸后，當抗生素低于素低于MIC或被消除后，細菌生長仍遭到或被消除后，細菌生長仍遭到繼續(xù)抑制的效應(yīng)。通常以時間繼續(xù)抑制的效應(yīng)。通常以時間(h)表示。表示。 評價抗菌藥物和確定抗生素劑量和用評價抗菌藥物和確定抗生素劑量和用藥間隔時間的重要參數(shù)。藥間隔時間的重要參數(shù)。四、藥物濃度的監(jiān)測對臨床用藥的指點意四、藥物濃度的監(jiān)測對臨床用藥的指點意義義藥物毒性大

5、，其治療濃度與中毒濃度接近藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近者，如氨基糖苷類和萬古霉素類；者，如氨基糖苷類和萬古霉素類；腎功能減退時易發(fā)生毒性反響者，如磺胺腎功能減退時易發(fā)生毒性反響者，如磺胺甲噁唑、甲氧芐啶等；甲噁唑、甲氧芐啶等；新生兒運用時易發(fā)生嚴重毒性反響者，如新生兒運用時易發(fā)生嚴重毒性反響者，如氯霉素；氯霉素；某些特殊部位的感染，確定感染部位能否某些特殊部位的感染，確定感染部位能否到達有效藥物濃度，或濃度過高有能夠到達有效藥物濃度，或濃度過高有能夠?qū)е露拘苑错懓l(fā)生，如測定青霉素在腦導致毒性反響發(fā)生，如測定青霉素在腦脊液中的濃度。脊液中的濃度。第三節(jié)第三節(jié) 抗菌藥物的抗菌藥物的作用機制

6、和耐藥性作用機制和耐藥性一一 、抗菌藥物的作用機制、抗菌藥物的作用機制 1. 抑制細胞壁的合成抑制細胞壁的合成 。 2. 影響胞質(zhì)膜通透性。影響胞質(zhì)膜通透性。 3. 影響胞質(zhì)內(nèi)生命物質(zhì)的合成影響胞質(zhì)內(nèi)生命物質(zhì)的合成影響葉酸代謝；影響葉酸代謝；抑制核酸合成抑制核酸合成 ；抑制蛋白質(zhì)合成。抑制蛋白質(zhì)合成。抑制細菌細胞壁的合成抑制細菌細胞壁的合成 N-N-乙酰胞壁酸前體乙酰胞壁酸前體 N- N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸 消旋酶消旋酶 合成酶合成酶 黏肽合成酶黏肽合成酶N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸 直鏈十肽直鏈十肽 黏肽黏肽 五肽復合物五肽復合物 脂載體脂載體 二糖復合物二糖復合物環(huán)絲環(huán)絲氨酸氨酸 磷霉素

7、磷霉素萬古霉素萬古霉素 桿菌肽桿菌肽 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類胞漿內(nèi)胞漿內(nèi) 胞漿膜胞漿膜 細胞膜外細胞膜外影響胞質(zhì)膜通透性影響胞質(zhì)膜通透性氨基糖苷類抗菌藥氨基糖苷類抗菌藥多肽類抗菌藥多肽類抗菌藥多烯類抗真菌藥多烯類抗真菌藥咪唑類抗真菌藥咪唑類抗真菌藥 經(jīng)過離子吸附作用經(jīng)過離子吸附作用 與與G- G- 菌胞質(zhì)膜磷脂結(jié)合菌胞質(zhì)膜磷脂結(jié)合 與真菌胞質(zhì)膜固醇類物質(zhì)結(jié)合與真菌胞質(zhì)膜固醇類物質(zhì)結(jié)合 抑制真菌胞質(zhì)膜麥角固醇合成抑制真菌胞質(zhì)膜麥角固醇合成 影響葉酸代謝影響葉酸代謝 谷氨酸谷氨酸 食物食物 + 二氫葉酸合成酶二氫葉酸合成酶 二氫葉酸復原酶二氫葉酸復原酶 二氫蝶啶二氫蝶啶 二氫葉酸二氫葉酸 四氫葉酸四氫

8、葉酸 +對氨苯甲酸對氨苯甲酸 一碳單位一碳單位 (PABA) 核酸合成核酸合成磺胺磺胺砜類砜類對氨基水楊酸對氨基水楊酸甲氧芐啶甲氧芐啶甲氨蝶啶甲氨蝶啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶 抑制核酸合成抑制核酸合成 喹諾酮類喹諾酮類 抑制抑制DNA盤旋酶盤旋酶 復制受阻復制受阻 DNA合合成成 利福平利福平抑制依賴抑制依賴DNA的的RNA多聚酶多聚酶轉(zhuǎn)錄受阻轉(zhuǎn)錄受阻 mRNA 抑制細菌蛋白質(zhì)合成抑制細菌蛋白質(zhì)合成 氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類林可霉素類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類 影響蛋白質(zhì)合成全過程影響蛋白質(zhì)合成全過程四環(huán)素類四環(huán)素類 經(jīng)過與經(jīng)過與 30S 核糖體亞基結(jié)合核糖體亞基結(jié)合氯霉素類

9、氯霉素類林可霉素類林可霉素類 經(jīng)過與經(jīng)過與 50S 核糖體亞基結(jié)合核糖體亞基結(jié)合 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類影響蛋白質(zhì)合成影響蛋白質(zhì)合成二、細菌耐藥性二、細菌耐藥性 (resistance) 細菌與抗菌藥物多次接觸后，對藥物的敏感性細菌與抗菌藥物多次接觸后，對藥物的敏感性降低甚至消逝，致使藥物療效降低或無效。分天降低甚至消逝，致使藥物療效降低或無效。分天然耐藥和獲得耐藥。然耐藥和獲得耐藥。 天然耐藥性：青霉素對天然耐藥性：青霉素對G腸道桿菌無腸道桿菌無 獲得耐藥性：金黃色葡萄球菌對青霉素獲得耐藥性：金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥耐藥 1 1產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶1 1水解酶水解酶 - -內(nèi)酰胺酶水解青霉素

10、內(nèi)酰胺酶水解青霉素或頭孢菌素的或頭孢菌素的內(nèi)酰胺環(huán)。內(nèi)酰胺環(huán)。2 2鈍化酶鈍化酶 催化某些基團結(jié)合到抗催化某些基團結(jié)合到抗生素的生素的OHOH、NH2 NH2 上上 ，使之失去抗菌，使之失去抗菌活性，如活性，如G G桿菌對氨基糖苷類耐藥桿菌對氨基糖苷類耐藥。 2. 2.細菌細胞壁外膜通透性細菌細胞壁外膜通透性 細菌細胞膜存在特異通道與非特異細菌細胞膜存在特異通道與非特異通道，當通道的機制通透性通道，當通道的機制通透性耐藥耐藥。1 1細菌孔道蛋白質(zhì)組成、數(shù)目、功細菌孔道蛋白質(zhì)組成、數(shù)目、功能改動能改動 如如G G 桿菌對氨基糖苷類耐桿菌對氨基糖苷類耐藥。藥。2 2產(chǎn)生新的蛋白質(zhì)堵塞孔道產(chǎn)生新的蛋

11、白質(zhì)堵塞孔道 如細如細菌對四環(huán)素耐藥。菌對四環(huán)素耐藥。 3. 3.靶位改動靶位改動 藥物與靶位親和力藥物與靶位親和力：如：如內(nèi)內(nèi)酰胺類與酰胺類與PBPSPBPS結(jié)合結(jié)合靶位構(gòu)造改動靶位構(gòu)造改動 a) a)耐甲氧西林的金葡菌產(chǎn)生耐甲氧西林的金葡菌產(chǎn)生PBPS PBPS MRSAMRSA； b) b)鏈霉素：鏈霉素：P10P10蛋白改動；蛋白改動； c) c)利福平：利福平：RNARNA多聚酶多聚酶亞基的亞基的改動。改動。 4. 4.細菌代謝途徑的改動細菌代謝途徑的改動 代謝拮抗物代謝拮抗物：如對磺胺類耐藥的細：如對磺胺類耐藥的細菌產(chǎn)生大量的菌產(chǎn)生大量的PABAPABA。 5. 5.自動外排。自動

12、外排。 耐藥性產(chǎn)生的緣由：耐藥性產(chǎn)生的緣由： 1 1濫用濫用 2 2部分用部分用 3 3劑量缺乏劑量缺乏 4 4單獨用單獨用 5 5長期運用長期運用重要致病菌的主要耐藥機制重要致病菌的主要耐藥機制耐藥金黃色葡萄球菌耐藥金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株，因產(chǎn)生金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株，因產(chǎn)生-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶使青霉素水解失活，但對苯唑西林仍敏酶使青霉素水解失活，但對苯唑西林仍敏感；感； 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌，由于細菌甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌，由于細菌產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，而，而與與-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力降低，對一內(nèi)酰胺類抗生素的親和力降低，對一切切

13、-內(nèi)酰胺類均耐藥，但對萬古霉素敏感內(nèi)酰胺類均耐藥，但對萬古霉素敏感； 耐受性菌株，因菌株缺乏自溶酶而引起。耐受性菌株，因菌株缺乏自溶酶而引起。細菌耐藥性的防治措施細菌耐藥性的防治措施 1. 合理運用抗菌藥物合理運用抗菌藥物運用抗菌藥要有嚴厲指征；運用抗菌藥要有嚴厲指征；足量用藥、療程要適當；足量用藥、療程要適當；治療慢性病要結(jié)合用藥；治療慢性病要結(jié)合用藥；不要部分用藥。不要部分用藥。 2. 防止醫(yī)院中耐藥菌的交叉感染。防止醫(yī)院中耐藥菌的交叉感染。 3. 加強藥政管理。加強藥政管理。第三節(jié)第三節(jié) 抗菌藥物的不良反響抗菌藥物的不良反響 一一 、毒性反響、毒性反響一腎一腎二肝二肝三血液系統(tǒng)三血液系統(tǒng)

14、四神經(jīng)精神系統(tǒng)四神經(jīng)精神系統(tǒng)五胃腸道五胃腸道六其他六其他 二二 、變態(tài)反響、變態(tài)反響 三三 、二重感染、二重感染 1. 口腔感染口腔感染 有白色念珠菌引起的鵝口瘡。有白色念珠菌引起的鵝口瘡。 2. 白色念珠菌腸炎。白色念珠菌腸炎。 3. 偽膜性腸炎。偽膜性腸炎。 4. 肺炎。肺炎。 5. 敗血癥。敗血癥。第四節(jié)第四節(jié) 抗菌藥物的合理運用抗菌藥物的合理運用 1. 根據(jù)病原學檢查結(jié)果，嚴厲掌握順應(yīng)證。根據(jù)病原學檢查結(jié)果，嚴厲掌握順應(yīng)證。 2. 熟習藥物的抗菌譜、藥動學特點、順應(yīng)證熟習藥物的抗菌譜、藥動學特點、順應(yīng)證和不良反響。和不良反響。 3. 按照患者的生理、病理及免疫形狀而合理按照患者的生理、

15、病理及免疫形狀而合理用藥。用藥。第四節(jié)第四節(jié) 抗菌藥物的合理運用抗菌藥物的合理運用4. 抗菌藥物在以下情況應(yīng)嚴加控制或盡量防止抗菌藥物在以下情況應(yīng)嚴加控制或盡量防止: 外科手術(shù)后的預防用藥；外科手術(shù)后的預防用藥； 皮膚和黏膜的部分用藥；皮膚和黏膜的部分用藥； 病毒感染和緣由不明的發(fā)熱者；病毒感染和緣由不明的發(fā)熱者； 結(jié)合運用抗生素須有明確的指征。結(jié)合運用抗生素須有明確的指征。5. 給藥方案、劑量和療程要合理。給藥方案、劑量和療程要合理。6. 綜合治療在抗感染治療中的重要性。綜合治療在抗感染治療中的重要性。常用抗菌藥物的合理運用常用抗菌藥物的合理運用 青霉素青霉素G 仍是許多感染如感染性心內(nèi)膜炎

16、、流行性腦脊仍是許多感染如感染性心內(nèi)膜炎、流行性腦脊髓膜炎、肺炎球菌、髓膜炎、肺炎球菌、-溶血鏈球菌、梅毒、鉤溶血鏈球菌、梅毒、鉤端螺旋體病、炭疽、氣性壞疽等感染的首選端螺旋體病、炭疽、氣性壞疽等感染的首選藥物；藥物；如致病菌敏感，青霉素的抗菌活性超越其他大多如致病菌敏感，青霉素的抗菌活性超越其他大多數(shù)數(shù)-內(nèi)酰胺類。內(nèi)酰胺類。常用抗菌藥物的合理運用常用抗菌藥物的合理運用 頭孢菌素除某些口服制劑外，普通不做首頭孢菌素除某些口服制劑外，普通不做首選藥物，僅用于某些耐藥菌引起的嚴重感選藥物，僅用于某些耐藥菌引起的嚴重感染首選藥物。染首選藥物。 氨基糖苷類由于具耳、腎毒性，僅用于嚴氨基糖苷類由于具耳、

17、腎毒性，僅用于嚴重的革蘭陰性桿菌感染和感染性心內(nèi)膜炎重的革蘭陰性桿菌感染和感染性心內(nèi)膜炎等，通常與等，通常與-內(nèi)酰胺類合用。內(nèi)酰胺類合用。 大環(huán)內(nèi)酯類僅用于輕、中度皮膚組織感染、支大環(huán)內(nèi)酯類僅用于輕、中度皮膚組織感染、支原體感染、衣原體感染、呼吸道感染等，大劑原體感染、衣原體感染、呼吸道感染等，大劑量對軍團菌感染有效。量對軍團菌感染有效。 四環(huán)素和氯霉素由于耐藥菌逐年增長及新的抗四環(huán)素和氯霉素由于耐藥菌逐年增長及新的抗菌藥物的出現(xiàn)，適用范圍明顯減少。氯霉素僅菌藥物的出現(xiàn)，適用范圍明顯減少。氯霉素僅用于對其他抗生素無效的沙門菌屬感染，厭氧用于對其他抗生素無效的沙門菌屬感染，厭氧菌感染和立克次體病

18、。菌感染和立克次體病。 氟喹諾酮或磺胺類的復方氟喹諾酮或磺胺類的復方SMZ 尿路感染、腸尿路感染、腸道感染宜首選，兒童應(yīng)防止運用氟喹諾酮類。道感染宜首選，兒童應(yīng)防止運用氟喹諾酮類。抗菌藥物的治療性運用抗菌藥物的治療性運用 葡萄球菌屬：敏感葡萄球菌屬所致的各種感染葡萄球菌屬：敏感葡萄球菌屬所致的各種感染仍宜以青霉素為首選，對產(chǎn)青霉素酶的耐藥株仍宜以青霉素為首選，對產(chǎn)青霉素酶的耐藥株需選用耐青霉素酶的半合成青霉素如苯唑西林需選用耐青霉素酶的半合成青霉素如苯唑西林和第一、二代頭孢菌素。甲氧西林耐藥的金黃和第一、二代頭孢菌素。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌感染可依病情嚴重程度而采用萬古色葡萄球菌感染可依

19、病情嚴重程度而采用萬古霉素。霉素。抗菌藥物的治療性運用抗菌藥物的治療性運用 鏈球菌：首選青霉素，對青霉素過敏者可選鏈球菌：首選青霉素，對青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類。用大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類。 腸球菌：對氨芐西林、青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類腸球菌：對氨芐西林、青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類敏感，氨芐西林、青霉素與慶大霉素、鏈霉敏感，氨芐西林、青霉素與慶大霉素、鏈霉素合用時對大多數(shù)菌株具有協(xié)同殺菌作用；素合用時對大多數(shù)菌株具有協(xié)同殺菌作用；療效不顯著時可用萬古霉素。腸球菌所致的療效不顯著時可用萬古霉素。腸球菌所致的尿路感染可依藥敏結(jié)果單獨選用氟喹諾酮類尿路感染可依藥敏結(jié)果單獨選用氟喹諾酮類氧氟沙星、左氧

20、氟沙星等、氨芐西林。氧氟沙星、左氧氟沙星等、氨芐西林。抗菌藥物的治療性運用抗菌藥物的治療性運用 奈瑟菌屬：淋病目前仍主要選用青霉素治療。對奈瑟菌屬：淋病目前仍主要選用青霉素治療。對耐藥菌可選用氧氟沙星、依諾沙星、頭孢曲松。耐藥菌可選用氧氟沙星、依諾沙星、頭孢曲松。腦膜炎球菌對青霉素和氨芐西林高度敏感，治療腦膜炎球菌對青霉素和氨芐西林高度敏感，治療腦膜炎和敗血癥仍采用大劑量的青霉素。由于磺腦膜炎和敗血癥仍采用大劑量的青霉素。由于磺胺藥胺藥SD能經(jīng)過血腦屏障進入腦脊液達較高濃度能經(jīng)過血腦屏障進入腦脊液達較高濃度，可與青霉素結(jié)合運用。，可與青霉素結(jié)合運用。抗菌藥物的治療性運用抗菌藥物的治療性運用 埃

21、希菌屬：藥物的選用應(yīng)以藥敏結(jié)果為準，在埃希菌屬：藥物的選用應(yīng)以藥敏結(jié)果為準，在未知藥敏結(jié)果前可根據(jù)感染部位和嚴重程度用未知藥敏結(jié)果前可根據(jù)感染部位和嚴重程度用藥，尿路和腸道輕度感染，可口服喹諾酮類藥藥，尿路和腸道輕度感染，可口服喹諾酮類藥物，尿路和腸道以外的中度感染可單用氨基糖物，尿路和腸道以外的中度感染可單用氨基糖苷類和依諾沙星、氧氟沙星等；嚴重感染如苷類和依諾沙星、氧氟沙星等；嚴重感染如化膿性膽管感染、腹膜炎、腦膜炎那么宜選化膿性膽管感染、腹膜炎、腦膜炎那么宜選用第三代頭孢菌素靜脈滴注給藥。用第三代頭孢菌素靜脈滴注給藥。 克雷伯菌：肺炎桿菌引起的嚴重感染如克雷伯菌：肺炎桿菌引起的嚴重感染如

22、敗血癥、腦膜炎、肺炎，在臨床上多項敗血癥、腦膜炎、肺炎，在臨床上多項選擇用第三代頭孢菌素和氨基糖苷類合選擇用第三代頭孢菌素和氨基糖苷類合用。對中輕度的尿路感染可選用慶大霉用。對中輕度的尿路感染可選用慶大霉素、氟喹諾酮類。對多重耐藥株應(yīng)根據(jù)素、氟喹諾酮類。對多重耐藥株應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用頭霉素類和碳青霉素類藥敏結(jié)果選用頭霉素類和碳青霉素類亞胺培南。亞胺培南。抗菌藥物的治療性運用抗菌藥物的治療性運用抗菌藥物的治療性運用抗菌藥物的治療性運用 假單孢菌屬：銅綠假單孢菌通常引起尿路感假單孢菌屬：銅綠假單孢菌通常引起尿路感染、燒傷創(chuàng)口感染、敗血癥、肺部感染、腦染、燒傷創(chuàng)口感染、敗血癥、肺部感染、腦膜炎等，嚴

23、重感染者可選用第三代頭孢菌素膜炎等，嚴重感染者可選用第三代頭孢菌素與氨基糖苷類合用；中輕度感染可選用阿米與氨基糖苷類合用；中輕度感染可選用阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林等；尿路感染宜卡星、慶大霉素、哌拉西林等；尿路感染宜選用口服氟喹諾酮類諾氟沙星、依諾沙星選用口服氟喹諾酮類諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星。、氧氟沙星。 類桿菌屬：類桿菌屬除脆弱類桿菌外，均對類桿菌屬：類桿菌屬除脆弱類桿菌外，均對青霉素高度敏感。脆弱類桿菌為腸道正常寄青霉素高度敏感。脆弱類桿菌為腸道正常寄生厭氧菌，脆弱類桿菌常與需氧菌一同引起生厭氧菌，脆弱類桿菌常與需氧菌一同引起混合感染，對脆弱類桿菌所致的感染選用甲混合感染，對脆弱類

24、桿菌所致的感染選用甲硝唑、克林霉素、哌拉西林等。硝唑、克林霉素、哌拉西林等。抗菌藥物的預防運用抗菌藥物的預防運用 l風濕熱復發(fā)的預防：常用的藥物為芐星青霉素，風濕熱復發(fā)的預防：常用的藥物為芐星青霉素，對青霉素過敏者可該給紅霉素口服。對青霉素過敏者可該給紅霉素口服。l流行性腦脊髓膜炎流腦的預防：磺胺藥流行性腦脊髓膜炎流腦的預防：磺胺藥SD預防；如發(fā)現(xiàn)耐預防；如發(fā)現(xiàn)耐SD菌株，宜采用利福平，也可菌株，宜采用利福平，也可采用環(huán)丙沙星和頭孢曲松。采用環(huán)丙沙星和頭孢曲松。l結(jié)核病的預防：異煙肼能有效預防結(jié)核病。結(jié)核病的預防：異煙肼能有效預防結(jié)核病。l流感桿菌感染的預防：可口服利福平。流感桿菌感染的預防：

25、可口服利福平。 手術(shù)視野有顯著污染；手術(shù)視野有顯著污染； 手術(shù)范圍大，時間長，污染時機大；手術(shù)范圍大，時間長，污染時機大； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植；異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植； 手術(shù)涉及重要器官，發(fā)生感染將會呵斥手術(shù)涉及重要器官，發(fā)生感染將會呵斥嚴重后果，如肝移植術(shù)后；嚴重后果，如肝移植術(shù)后； 免疫缺陷者和高年齡者進展手術(shù)后免疫缺陷者和高年齡者進展手術(shù)后 。抗菌藥的結(jié)合運用抗菌藥的結(jié)合運用意義：意義：1療效。療效。 2延遲或延遲或耐藥菌出現(xiàn)。耐藥菌出現(xiàn)。3擴展抗菌范圍。擴展抗菌范圍。4各抗菌藥劑量。各抗菌藥劑量。5各抗菌藥不良反響。各抗菌藥不良反響。聯(lián)用抗菌藥的結(jié)果聯(lián)用抗菌藥的結(jié)果 抗

26、菌藥的分類：抗菌藥的分類： 第第I類：繁衍期殺菌劑，如青霉類、類：繁衍期殺菌劑，如青霉類、頭孢菌素類。頭孢菌素類。 第第II類：靜止期殺菌劑，如氨基糖苷類：靜止期殺菌劑，如氨基糖苷類、類、 多黏菌素類。多黏菌素類。 第第類類:速效抑菌藥，如四環(huán)素類、速效抑菌藥，如四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類。氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類。 第第類類:慢效抑制藥，如磺胺類。慢效抑制藥，如磺胺類。結(jié)合用體外與動物實驗結(jié)果：結(jié)合用體外與動物實驗結(jié)果：1+2：協(xié)同加強：協(xié)同加強1+3：拮抗能夠：拮抗能夠2+3：協(xié)同加強或相加：協(xié)同加強或相加1+4：協(xié)同：協(xié)同指征：指征：嚴重感染；嚴重感染；混合感染；混合感染；病原菌未明的感

27、染；病原菌未明的感染；慢性感染；慢性感染；為了為了藥物毒性反響如兩性霉素藥物毒性反響如兩性霉素B+氟胞嘧啶。氟胞嘧啶。抗菌藥物的相互作用抗菌藥物的相互作用 直接理化作用；直接理化作用；血清蛋白質(zhì)結(jié)合位點的競爭和置換；血清蛋白質(zhì)結(jié)合位點的競爭和置換；藥酶誘導劑和藥酶抑制劑；藥酶誘導劑和藥酶抑制劑；腎小管和膽管分泌的競爭；腎小管和膽管分泌的競爭；在組織部位的相互作用。在組織部位的相互作用。藥效評價藥效評價 最小抑菌濃度；最小抑菌濃度； 最小殺菌濃度；最小殺菌濃度； 藥藥-時曲線；時曲線； 藥藥-時曲線下面積；時曲線下面積； 胞內(nèi)濃度；胞內(nèi)濃度； 組織濃度；組織濃度； 藥物后效作用。藥物后效作用。第

28、五節(jié)第五節(jié) 抗菌藥物的給藥方案抗菌藥物的給藥方案 各種抗菌藥物的各種抗菌藥物的PAE抗生素抗生素細細菌菌PAEPAEh h備注備注體外體外 體內(nèi)體內(nèi)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類蛋白質(zhì)、核酸合成抑制劑蛋白質(zhì)、核酸合成抑制劑: :氨基糖苷類、喹諾酮類、氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利福霉素克林霉素、利福霉素G+G-G+G-121262626141028鏈球菌除外，鏈球菌除外，亞胺培南有亞胺培南有PAE,PAE,尤對銅綠尤對銅綠假單胞菌假單胞菌抗菌藥物的殺菌作用特性與抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)參數(shù)殺菌作用特性殺菌作用特性PK/PDPK/PD參數(shù)參數(shù)抗菌

29、藥物抗菌藥物濃度依賴性殺濃度依賴性殺菌和強繼續(xù)菌和強繼續(xù)效應(yīng)效應(yīng)AUC/MICAUC/MIC或或Cmax/MICmax/MIC C氟喹諾酮類氟喹諾酮類氨基糖苷類氨基糖苷類制霉菌素制霉菌素兩性毒素兩性毒素B B時間依賴性殺時間依賴性殺菌和弱至中菌和弱至中等程度繼續(xù)等程度繼續(xù)效應(yīng)效應(yīng)T TMICMIC-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類伊曲康唑伊曲康唑時間依賴性殺時間依賴性殺菌和強繼續(xù)菌和強繼續(xù)效應(yīng)效應(yīng)AUC/MICAUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類類四環(huán)素類四環(huán)素類萬古霉素萬古霉素氟康唑氟康唑肝腎功能損害時抗菌藥的運用肝腎功能損害時抗菌

30、藥的運用腎功能損害：腎功能損害：主要經(jīng)腎排泄的藥物主要經(jīng)腎排泄的藥物*宜宜量和量和/或或給給藥間隔時間；藥間隔時間；防止運用對腎有毒性的藥物；防止運用對腎有毒性的藥物；萬古霉素、氨基糖苷類、兩性霉素萬古霉素、氨基糖苷類、兩性霉素B等。等。腎功能不全時抗菌藥的運用腎功能不全時抗菌藥的運用腎功能不全腎功能不全給藥量給藥量輕度輕度中度中度重度重度2/31/21/51/51/10 肝功能肝功能慎用或忌用：氯霉素、林可慎用或忌用：氯霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等。霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等。 早產(chǎn)兒、新生兒：忌用氯霉素。早產(chǎn)兒、新生兒：忌用氯霉素。肝功能不全肝功能不全抗菌藥物在孕婦中的運用抗菌藥物在孕婦中的運用孕婦的藥物代謝動力學改動吸收 妊娠期胃酸分泌減少，腸胃排出速率減慢，口服藥物吸收可減少，延遲并降低血藥峰濃度，但生物利用度變化不大。分布 孕婦血漿容量增多，比