1、鎖骨骨折教學查房時間：2015年08月15日15:00 地點：骨二科病房主持人：孟曉參加人員：李萍，王黎，孟曉，張霞，熊治彩，萬珊珊，顧靜，尚榮,莊連平,吳茂榮，李敏,許天楠,王會,張霞及實習生們李萍：大家下午好，歡迎各位同事參加我們科室的護理教學查房 希望通過這次的查房分析 ，為患者提供更優質更準確的護理 ， 同時也對年輕護士的成長起到促進作用 .下面有請孟曉跟我們說 說鎖骨骨折的相關知識及病例孟曉：我先介紹一下患者的病史，患者,女,68歲，平車推入病 房,因患者三小時前不慎后翻滾倒地致肩部活動受限 ，右臂麻木 無力,CT示“右鎖骨骨折”入院，測得生命體征：T36.5 C P 86 次/分R

2、 18次/分BP125/77伽Hg患者既往體健,8個月前發現 “腦梗塞”，一直服用阿司匹林，否認“結核”，“肝炎”等傳染 病及其密切接觸史，否認藥物食物過敏史，觀察患者神志清，雙 側瞳孔等大等圓 2.5mm,予鼻塞吸氧，心電監護,予止血,消炎 治療,予術前準備，于8月14日在臂叢麻醉下行“右鎖骨骨折切 開復位內固定術”，于18:00術畢返回病房，右肩部輔料包扎在 位固定，無滲血,抬高右側肢體，予氧氣吸入，心電監護，右手皮 膚溫暖,色紅潤.病因間接與直接暴力均可引起鎖骨骨折，但間接暴力較多。鎖骨呈S形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的惟一骨 性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發

3、生骨折，發生 率占全身骨折的5%- 10%多發生在兒童及青壯年。鎖骨骨折分類.1. 青枝骨折多為兒童，對無移位者以“ 8”字繃帶固定即可，對有成角畸 形者，復位后仍以“ 8”字繃帶維持對位。對有再移位傾向的較 大兒童，則以“ 8”字石膏繃帶為宜。2. 成年人無移位的骨折以“8”字石膏繃帶固定68周，并注意對石膏的塑形以防 發生移位。3. 有移位的骨折均應在局部麻醉下先行手法復位，之后再施以“ 8”字石膏固 定，其操作要領如下：患者端坐，雙手叉腰挺胸、仰首及雙肩后 伸。術者立于患者后方，雙手持住患者雙肩前外側處（或雙肘外側）朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同時用膝前部抵于患者下胸 段后方形成支點，如

4、此可使骨折獲得較理想的復位。在此基礎上再行“8”字石膏繃帶固定。為避免腋部血管及神經受壓，于纏 繞石膏繃帶的全過程中，助手應在蹲位狀態下用雙手中指、示指呈交叉狀置于患者雙側腋窩處。石膏繃帶通過助手雙手中指、示 指纏繞，并持續至石膏繃帶成形為止。在一般情況下，鎖骨骨折 并不要求完全達到解剖對位， 只要不是非常嚴重的移位， 骨折愈 合后均可獲得良好的功能。癥狀與體征主要表現為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，畸形處可 觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距 離變短。傷側肢體功能受限，肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并 用健手托扶患肘，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。觸診時骨折部位壓

5、痛，可觸及骨擦音及鎖骨的異常活動。幼兒青枝骨折畸形多不明顯，且常不能自訴疼痛部位，但其頭多向患側偏斜、頜 部轉向健側，此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折， 可刺破胸膜發生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經， 出現相應癥狀 和體征。相關實驗室檢查疑有鎖骨骨折時需攝 X線像確定診斷。一般中1/3鎖骨骨 折拍攝前后位及向頭傾斜 45斜位像。拍攝范圍應包括鎖骨全 長，肱骨上1/3、肩胛帶及上肺野，必要時需另拍攝胸片。前后位像可顯示鎖骨骨折的上下移位，45斜位像可觀察骨折的前后 移位。嬰幼兒的鎖骨無移位骨折或青枝骨折有時在原始 X線像上難 以明確診斷，可于傷后510天再復查拍片，常可呈現有骨痂形 成

6、。外1/3鎖骨骨折中，一般可由前后位及向頭傾斜 40位X線 像做出診斷。鎖骨外端關節面骨折，常規X線像有時難以做出診 斷，常需攝斷層X線像或行CT檢查。鎖骨內1/3前后位X線像與縱隔及椎體相重疊，不易顯示出 骨折。拍攝向頭傾斜4045 X線像，有助于發現骨折線。在 檢查時，不能滿足于 X線正位片未見骨折而診斷為軟組織損傷， 需仔細檢查是否有鎖骨內端或對局部骨折征象，以便給予正確的診斷。CT檢查多用于復雜的橈骨骨折，如波及關節面及肩峰的骨折。 尤其對關節面的骨折優于 X線檢查。手術治療手術治療指征包括開放骨折；合并血管、神經損傷的骨折； 有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外 1/3移位骨折；骨折不連接。

7、內 固定方法可視骨折的類型和部位等不同，選擇“ 8”字鋼絲、克氏 針或鋼板螺釘固定。術后護理1. 體位 患側上肢用三角巾或前臂吊帶將患肢懸吊于胸前，平臥時去枕，在兩肩胛間墊窄枕，使兩肩后伸外展，同時患側胸壁側方墊枕，以免患側肢體下墜，保持上臂及肘部與胸 部平行。2. 癥狀護理1 ）疼痛：影響睡眠時，適當給予止痛、鎮靜 劑。2）傷口：觀察有無滲血滲液情況。3. 一般護理：協助洗漱、進食，并鼓勵指導患者做些力所能 及的自理活動。4. 功能鍛煉 在術后固定期間，主動進行手指握拳、腕關節 屈伸、肘關節屈伸及肩關節外展、外旋和后伸運動，不宜做 肩前屈、內收動作。護理診斷與相關因素1. 疼痛與骨折及手術創

8、傷有關有關2. 感染與術后及術后免疫力低下有關3. 焦慮與疾病預后情況悲觀，對手術恐懼焦慮，環 境陌生有關4. 知識缺乏與缺乏鎖骨骨折相關知識有關5. 軀體活動障礙 與鎖骨骨折活動受限有關6. 自我形象紊亂與軀體移動障礙及感覺障礙有關7. 有皮膚完整性受損的危險與鎖骨骨折造成活動障礙及長期臥床有關8. 現在潛在并發癥：便秘 與術后臥床腸蠕動減慢有關深靜脈血栓的形成：與長期臥床有關壓瘡的形成:與長期臥床，姿勢受限有關疼痛的護理措施：觀察評估記錄疼痛的部位程度，減輕固定姿 勢的不適,進行被動運動,使受壓部位減輕,進行適當的按摩分散 注意力，并創造條件使病人有足夠的休息和睡眠 ，做好疼痛評分 記錄,

9、安慰患者，予患者心理疏導，根據醫囑使用鎮痛泵，減緩副 作用.心理護理 病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情 緒反應。因此，家屬應從心理上關心體貼病人， 多與病人交談， 安慰鼓勵病人，創造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除 病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功 能康復訓練的信心和決心。因此，要多鼓勵病人樹立戰勝疾 病的信心，要實事求是地對待自己的疾病和功能，努力爭取得 良好的預后。要與醫護人員、家庭配合好，共同戰勝疾病。加強對并發癥觀察與護理，防治并發癥的發生 感染：重癥合 并意識障礙患者易并發肺部感染及泌尿系感染，注意觀察有無 呼吸困難，肺部有無啰音，要加強口腔和呼吸道護理，定時翻 身、拍背、吸痰，痰多不易咳出應及時行氣管切開；尿潴留者可留臵尿管并定時膀胱沖洗，做好會陰護理，注意觀察尿液的 性質和量。下肢深靜脈血栓形成：觀察肢體有無腫脹及發硬，協助醫生 進行肢體靜脈血流圖檢查，勤翻身，抬高患側肢體并對患側肢 體進行被動活動可以預防健康教育1. 休息 早期臥床休息為主，可間斷下床活動。2. 飲食 多食高蛋白、高維生素、含鈣豐富、刺激性小的食 物。3. 固定 保持患側肩部及上肢有效固定位，并維持 3周。4. 功能