1、如何觀察神經外科重癥病人1如何觀察神經外科重癥病人（一）湖南省人民醫院神經外科鄧永文 如何觀察神經外科重癥病人2觀察對象 顱腦外傷，尤其重型顱腦外傷病人 自發性腦出血病人（高血壓，血管畸形） 自發性SAH病人（動脈瘤破裂） 術后病人如何觀察神經外科重癥病人3觀察指標 生命體征（T P BP R） 神志 瞳孔 GCS評分 肢體活動 顱內壓 頭部敷料 引流管及胃管 二十四小時出入水量、尿量 生化指標如何觀察神經外科重癥病人4一 生命體征（T,P,R,BP）最重要的觀察指標（ABC） A airway B breath C circulation如何觀察神經外科重癥病人5（一）呼吸（呼吸方式、節律、

2、頻率）1、保持呼吸道通暢最重要（血氧飽和度，呼吸三凹征） 呼吸道的管理非常重要，尤其老年昏迷病人 重型顱腦外傷昏迷病人 措施：抽痰 口咽通氣道 氣管插管 氣管切開 呼吸機輔助呼吸 最終目標：保持呼吸道通暢，保證血氧供應2、中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期）u 潮式呼吸（Cheyne-Stokes breathing）：u 中樞神經源性過度呼吸（central neurogenic hyperventilation）：深呼吸，頻率快40-70次/min，均勻，持久 中腦及腦橋上部u 長吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停 u 共濟失調式呼吸（ataxic breathing） 如何觀察

3、神經外科重癥病人63、外周性呼吸衰竭（肺部基礎疾病COPD、肺挫傷、ARDS）各種原因累及呼吸系統造成急性低氧血癥 換氣功能障礙 ARDS：呼吸加快，呼吸窘迫，呼吸困難，三凹征，氧飽和度低于90%，普通面罩給氧難以改善低氧血癥，PaO2=200/110mmHg 降壓治療，使血壓維持略高于發病前水平 BP180200/100110mmHg之間，密切監測血壓，避免過快降壓引起腦低灌注 BP180/105mmHg時，可暫不使用降壓藥 SBP90mmHg，有急性循環功能不全，應及時補充血容量，維持足夠腦灌注如何觀察神經外科重癥病人15u血壓可以間接反映顱內壓的情況u血壓高 降血壓？降顱壓？如何觀察神經

4、外科重癥病人166、血壓過低 術中失血、脫水、休克7、BP與CVP（5-10cmH2O）如何觀察神經外科重癥病人17（三）脈搏 1、控制心率胃管：性價比最高控制心率的方法 2、腦疝前期 cushing response 三高一慢 3、反應心臟功能的重要指標顱內壓增高腦疝病人代償期 失代償期如何觀察神經外科重癥病人18(四)體溫 正常人的體溫相對恒定的，它主要通過下丘腦的前部和視前區 (preoptic and anterior hypothalamic areas， POAH) 體溫調節中樞調節以及部分神經體液調節。POAH 具有體溫信息整合的作用， 建立調定點， 并通過產熱和散熱機制實現體溫

5、調節。在正常生理狀態下，體溫升高時，機體通過減少產熱和增加散熱來維持體溫相對恒定；反之，當體溫下降時，則產熱增加而散熱減少，使體溫仍維持在正常水平1、正常體溫：腋溫3637；口溫36.537.5；肛溫37382、低度：38；中度：39如何觀察神經外科重癥病人193、術后發熱（前三天吸收熱），普通感染發熱4、顱內感染 持續性高熱5、中樞性高熱（Central heating ） 下丘腦前部特別是視前區體溫敏感神經元受損，引起體溫整合功能障礙，使軀體的血管擴張和汗腺分泌等散熱機制障礙，導致中樞性高熱。如何觀察神經外科重癥病人20如何觀察神經外科重癥病人21中樞性發熱主要有下列特點：u 突然高熱，

6、體溫可直線上升， 達4041u 軀干溫度高， 肢體溫度次之， 雙側溫度可不對稱， 相差超過0.5。u 雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發抖。無顏面及軀體皮膚潮紅等反應， 相反可表現為全身皮膚干燥、發汗減少、四肢發涼。u 一般不伴有隨體溫升高而出現的脈搏和呼吸增快。u 因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動。u 高熱時用解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效， 這是因為體溫調節中樞受損， 解熱藥難以對其產生影響， 所以不產生降溫的臨床效果。如何觀察神經外科重癥病人22中樞性發熱常見疾病腦血管病 腦血管病引起的中樞性發熱以出血性多見， 特別出血破入側腦室及第三腦室、原發性腦室出血和蛛網膜下腔出

7、血患者較常見；前交通動脈瘤破裂損害下丘腦前區也易引起中樞性高熱。出血性腦血管病引起中樞性高熱是由于出血和周圍水腫直接影響體溫調節中樞， 以及蛛網膜下腔和腦室內的血小板釋放5-羥色胺等物質刺激下丘腦體溫調節中樞所致。腦外傷和腦手術 TBI尤其是DAI的病人；術后尤其鞍區術后的病人等可引起發熱。常發生中樞性高熱及應激性潰瘍等并發癥。癲癇 強直-陣攣性發作的癲癇可引起發作后體溫升高。癲癇發作使神經元過度興奮放電， 引起下丘腦體溫調節中樞短暫性功能紊亂，導致發熱。如何觀察神經外科重癥病人23中樞性發熱的處理1、人工冬眠+冰敷2、亞低溫3、靜脈滴注冷生理鹽水(46)如何觀察神經外科重癥病人24二 意識（

8、相當主觀的指標）如何觀察神經外科重癥病人25相當主觀的指標判斷主觀性（不同的教材或者論著，其神志障礙的描述和判斷都不統一，缺乏量化指標）分類不統一例如：外科學（第五版教材 人衛版）意識模糊；淺昏迷；昏迷和深昏迷神經內科（第七版教材 人衛版）嗜睡；昏睡；淺昏迷；中昏迷；深昏迷如何觀察神經外科重癥病人261、定義：是指對自身及其周圍環境的認知能力，包括兩方面 認知內容 覺醒狀態2、認知內容障礙：意識模糊（confusion）：注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。錯覺譫妄（大量的幻覺+強烈的情緒反應 晨輕夕重，精神科和神內腦炎病人常見）

9、如何觀察神經外科重癥病人273、覺醒狀態（神志） 清醒：正常意識指覺醒水平和意識內容都處于正常狀態，語言流暢、思維敏銳、表達準確行為和情緒正常，對刺激的反應敏捷（神經內科7th p100）。對有腦損傷的病人不要輕易使用這個判斷（個人觀點）嗜睡：可以用語言喚醒，回答問題正確，撤除刺激后繼續入睡（正常人非常累，非常困時候的狀態 ）昏睡：不能用正常語言喚醒，須用高聲或者其他強烈刺激方可喚醒，回答問題含糊、簡單而不完全（正常人醉酒進入睡眠狀態，胡言亂語）淺昏迷：對強烈刺痛尚有反應，可有肢體定位或者躲避動作及痛苦表情，但不能覺醒，腦干反射存在，生命體征穩定中昏迷：對刺痛有強直反應，腦干反射減弱深昏迷：對

10、刺痛沒有任何反應，腦干反射消失，生命體征不穩定如何觀察神經外科重癥病人283、特殊類型意識障礙u 去皮質綜合癥（decorticated syndrome）雙側大腦皮質廣泛損害而導致皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍存在。 表現為意識喪失，能無意識地睜眼、閉眼或轉動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉動，貌似清醒但對外界刺激無反應。無自發言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質強直姿勢，常有病理征。因為腦干上行網狀激活系統未受損，故保持覺醒-睡眠周期，可無意識的咀嚼和吞咽。見于缺氧性腦病，腦血管疾病及嚴重顱腦外傷。u 去大腦綜合癥（decerebration ）：中腦水平的損傷，頭部后仰，兩上肢

11、過伸和內旋，兩下肢過伸，軀體呈角弓反張狀態。如何觀察神經外科重癥病人29如何觀察神經外科重癥病人30u 無動性緘默癥（akinetic mutism）由于腦干和丘腦的網狀激動系統受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視周圍環境及人物，貌似清醒，但不能活動和言語。肌張力減低，無病理征。存在覺醒-睡眠周期，常見腦干梗死u 植物狀態（vegetative state）指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的狀態。如何觀察神經外科重癥病人31 神志的判斷有時候是相當主觀的，缺乏客觀性量化標準，不同的教材或者論著，其神志障礙的描述和判斷都是不太一樣的 如何觀察神經外科重癥病人32三 瞳 孔如何

12、觀察神經外科重癥病人331、 正常瞳孔：正圓形，等大等圓，2-4mm，直接間接對光反射靈敏 2、主觀性比較大的指標，因為影響瞳孔的因素眾多： 年齡（老小），光線強弱，影響交感神經（如阿托品，多巴胺等）和副交感神經（有機磷）的藥物，壓迫交感神經（Horner 綜合癥）和副交感神經（后交通動脈瘤），血性腦脊液刺激，罌粟堿等因素3、形態：不規則瞳孔（原因？中腦損傷，損傷具體的位置和核團？） 如何觀察神經外科重癥病人34 4、大小：瞳孔的大小變化要結合神志、GCS、生命體征和具體病情判斷瞳孔的變化是否有臨床意義。如后交通瘤術后或者附近區域的術后病人 5、對光反射：靈敏、遲鈍、消失 存在主觀性判斷 同樣

13、需要結合神志、GCS、生命體征和具體病情判斷其變化是否有臨床意義如何觀察神經外科重癥病人35u 瞳孔縮小：腦橋出血、腦室出血壓迫腦干、麻醉未醒病人、鎮靜藥物過量、Horner綜合癥u 瞳孔散大：顳葉鉤回疝：動眼神經麻痹，瞳孔變化（先縮小后散大雙側散大）枕骨大孔疝：病人呼吸和循環生命體征紊亂出現較早，意識障礙出現較晚，瞳孔變化缺乏規律，忽大忽小，出現雙側散大如何觀察神經外科重癥病人36四 GCS評分（非常有價值的指標）如何觀察神經外科重癥病人37相對客觀的指標，但同樣存在很大的主觀性1、如何評分15分（E4V5M6 ）-3分（E1V1M1） 語言刺激和刺痛刺激，依次減分即可如何觀察神經外科重癥病人382、GCS腦損傷分級1315分 輕度812分 中度37分 重度特重度？如何觀察