1、可編輯工程項目：（表三）監理單位資質及證書編號監管狀況職務職責姓名執業資格或職稱及證書編號監管狀況（是否押證）項目總監項目監理人員配備情況審查人項目施工組織設計（方案）及專項工程施工方案中安 全技術措施的審查情況編制人審批人監理規劃和監理實施細則 中項目安全生產監理方案 和措施的編審情況及重大 危險源監理臺帳項目監理的有關規章制度建立情況監理單位對開工安全生產項目總監：公章年 月日工程項目開工安全生產條件審查送審表（監理單位）( (B-6-04-02B-6-04-02 )可編輯條件自評意見注：監管狀況為建設行政主管部門扣證狀況工程項目開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位）（B-6-04-0

2、3B-6-04-03 ）工程項目：（表四）總包施工 單位資質及證書編號監管狀況安全生產許可證編號企業負責人安全生產考核合格證編號監管狀況職務職責姓名執業資格（技術職稱）及證書編號、安全生產考核合格證編號監管狀況,（是否押證）,項目經理 AL- 口 J T丿項目技術負責人專職安全員項目 安全 生產 管理 人員崗位姓名上崗證及證書編號年檢情況項目 特種 作業 人員 配備可編輯(B-6-03(B-6-03 )工程項目開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位）（表四續）項目安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及制定保證措施的情況項目安全生產教育培訓計劃的制定及按計劃 執行情況項目施工現場安全生產責任

3、保險及施工企業 工傷保險辦理情況項目職業危害防治措施制定情況項目安全防護用具、用品配置計劃的制定及執 行情況施工現場臨時用電方案的編審情況施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機 具及配件的檢查、維修和保養以及相應資料歸 檔的制度建立和按計劃落實的情況；檢驗（測）情況項目安全生產責任制度和安全生產保證體系 的建立情況項目消防措施的制定和落實情況施工現場重大危險源的辨識和標示情況施工現場平面布置及臨時設施搭建情況項目安全生產事故應急救援預案的編審和按 計劃的落實情況可編輯項目名稱:建設單位:施工單位:（表五）安全生產管理制度的建立和落實情況總包施工單位對開工安全生產條件自評意見：總包施工單位技術

4、責任人：公章年 月日工程項目開工安全生產條件審查評審表（B-6-04-04B-6-04-04 ）審查事項核查情況工程建設項目施工安全受監申報表中標書的原件、復印件開工安全生產條件審查申請報告:安全防護、文明施工措施費支付憑證建設工程項目施工安全重大危險源名錄施工組織設計及專項施工方案監理單位監理規劃、監理細則生產安全事故應急救援預案被審查單位所需提供資料深基坑施工方案、專豕論證及施工圖審查文件（5M5M以上深基坑或其它要求經建委設計處審核通過的基礎形式）及需提供的其它有關資料。1 1、施工形象進度2 2、現場地上物拆除情況建設單位向施工單位提供各類地下管線資料并制定安全保護措施施工單位對可能影

5、響的毗鄰建筑物制定安全防護措施高邊坡、深基坑支護按已審查的設計要求實施冋壓線周邊安全防護扌日施臨時用電線路、配電室、配電設施布置危險性較大工程按專家論證意見實施施工現場重大危險源的辨識和標示3 3、現場 安全 防護 措施基坑排水、周邊荷載、防護和照明、上下通道現場周邊設置圍擋五牌一圖施工現場平面布置辦公室、宿舍、食堂等臨建搭設及驗收施工場地平整4 4、現場 文明 施工工地進出口防污防塵措施開工 安全 生產 條件 現場 核查5 5、有無違法開工行為可編輯工程安全 監督機構 的審查意見現場核查意見：核查人（簽名）：建設單位負責人（簽名）：年月日臨時用電日常巡檢、維修工作記錄 （B-6-14-05B

6、-6-14-05 ）工程名稱：供電方式：電箱名稱及編號：年 月序號日期接零接地保護系統配電線路連接情況漏電保護器靈敏情況電箱整體完好及 現場照明 情況電箱內外雜物清理發現的其它隱患及整改維修內容巡視電工簽名1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313可編輯141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131說明：1 1、 巡視情況必須真實填寫，每天至少保證巡視一次。2 2、 參照JGJ46-2005JGJ46-2005施工現場臨時用電安全技術規范。施工現場臨時用

7、電定期檢杳表(B-6-14-06B-6-14-06 )可編輯編號:工程名稱棟號檢查部位檢查日期年 月日檢查單位檢查人員序檢查檢查內容及隱患類型實測實量檢查結果號項目實查安全距離及防護措施（包括局面措施及現場措施）外電是否符合要求、封閉是否嚴密（側面用密目1 1防護網等）是否設置警示標志、在高壓線下是否搭宿舍、堆料、施工等工作接地與重復接地是否符合要求（材質、組數及阻值）是否采用TN-STN-S系統（或TN-C-STN-C-S系統即局部三相五線系統）接地與專用保護零線設置是否符合要求、是否有零2 2接零保線接線端子板（按 JGJ46-2005JGJ46-2005規范第5 5章護系統相關要求）保護

8、零線與工作零線是否混接（在總漏保后必須嚴格分開）可編輯3 3配電箱開關箱是否符合“三級配電兩級保護”要求（在總 箱設總漏保）總箱是否裝設電壓表、電流表 等需要的儀表開關箱（末級）有無漏電保護或保護器失靈漏電保護裝置參數是否匹配（總漏保1 1如30mA30mA、t t 0.1S0.1S、且 1 1 An n - t t W30mA30mA - S S、末級漏保 1 1 An n 30mA30mA、t t 0.1S;0.1S;）電箱每回路有無隔離開關（具有明顯可見分斷點的開關電器）是否違反“一機、一閘、一漏、一箱”安裝位置是否得當、周圍是否堆雜物等不便操作（標咼及周圍環境）閘具是否符合要求配電箱內

9、多路配電有無標記電箱下引出線是否混亂（應穿管保護、橫平 豎直、固定牢固）電箱門、鎖、防雨措施是 否完好、箱內有無雜物序號檢查項目檢查內容及隱患類型實測實量實查檢查結果4 4現場照明照明專用回路有無漏電保護燈具金屬外殼是否作接零保護室內線路及燈具安裝高度低于2.5m2.5m是否使用安可編輯全電壓供電室內線路及燈具是否用絕緣子固定或穿墻有無保護管室外照明線路是否用護套線或電纜線潮濕作業是否使用 24V24V及以下安全電壓使用36V36V安全電壓照明線路混亂和接頭處是否用絕緣包扎手持照明燈是否使用 36V36V及以下電源供電5 5配電線路電線老化、破皮是否包扎線路過道有無保護（穿鋼管、埋入地下0.7

10、M0.7M以下）電桿、橫擔是否符合要求（按JGJ46-2005JGJ46-2005第7.17.1 節要求）架空線路是否符合要求（按JGJ46-2005JGJ46-2005第7.17.1節要求）是否使用五芯線（電纜）（配電干線及需要五芯線的回路）是否使用四芯電纜外加一根替代五芯電纜電纜架設或埋設是否符合要求（按JGJ46-2005JGJ46-2005第7.27.2節要求）6 6電器裝置閘具、熔斷器、漏電保護器參數與設備容量是否 匹配、安裝是否符合要求7 7變配電是否符合安全規定（按JGJ46-2005JGJ46-2005第6 6章要求）可編輯裝置8 8用電檔案有無專項用電組織設計（按JGJ46-

11、2005JGJ46-2005第3.13.1節要求）用電組織設計內容是否齊全、有無針對性或審批手續是否齊全有無接地電阻或絕緣電阻搖測記錄有無電工巡檢維修記錄或填寫是否真實（應每天一次）檔案有無專人管理、內容是否全（應8 8項內容）9 9其他復查接地電阻和絕緣電阻值是否符合要求或其他電氣安全隱患檢查結情況及處理意見：整改復查意見：復查單位（復查人）：單位蓋章：日期說明：定期檢查執行周期最長可為：施工現場每星期一次，施工企業每月一次施工現場臨時用電驗收記錄表 （B-6-14B-6-14）編號:工程名稱供電方式用電容量設備保護方式進線截面序號驗收項目驗收內容驗收結果1 1外電外電高低壓線路下方不允許施

12、工，不允許搭設生活設施或作業棚，不可編輯防護允許堆放材料及雜物、起重吊物及在建工程（含腳手架）的外側邊緣 與外電之間要保持安全距離。達不到最小操作距離的，增設屏障、遮 攔、圍欄或保護網，并懸掛醒目的標志牌或遷移外電線路。2 2接地與接零保護系統現場采用TN-STN-S系統時，工作接地阻值不大于 4 4 Q,重復接地不得少于 3 3處且每處接地阻值不大于 1010 Qo PEPE線與N N線分開，不得混接。保護 零線應使用綠/ /黃雙色線。同一施工現場電氣設備不允許一部分做保 護接零，另一部分采用保護接地。按規定作防雷接地，接地體、接地 線、接地位置正確。導線截面與色線應按方案及規范設置。3 3

13、配電箱開關箱配電箱采用定型化產品，鐵板厚度應大于1.5mm1.5mm 。施工現場用電按“三級配電兩級保護” 設置，開關箱做到“一機、一閘、一漏、一箱”， 各級箱中漏電保護器應匹配，配電箱進出線符合要求，電箱有門、有鎖、有防雨措施、有責任人標識；配電箱布置場所道路通暢，有足夠 二人操作的空間，高度1.3-1.5m1.3-1.5m,移動式電箱高度不低于0.6m-1.5m0.6m-1.5m 。箱內配電裝置隔離開頭元好無破損，線路相色清楚， 標識正確，回路清晰，多回路易采用端子板接線。4 4現場照明照明專用電路應按規定設置漏電保護器。手持照明燈及潮濕處使用安全電壓，燈具金屬外殼應按規范做接零保護，防火

14、距離應滿足要求。現場照明導線為橡皮絕緣電纜，嚴禁使用花線、塑料鋁芯線及破皮老化的電線；室外照明燈具高度能滿足要求。5 5配電線路現場架空線路的導線、電桿、橫擔符合規范及設計要求，架空敷設時， 用絕緣子固定，與地面的距離大于4m4m ,機動車道大于6m6m。電纜埋地 數敷設深度及做法符合規范要求，按規定使用五芯電纜。6 6電器裝置箱內電器應按規定緊固在電氣安裝板上，不得歪、斜、松、動，箱內 電器應完好，選型定值合理，標明用途，熔斷器熔絲匹配，嚴禁用其 他金屬絲代替熔絲。7 7變配電裝置配電室的結構形式和作業環境應滿足規范要求，發電機組與外電線路有聯鎖控制，不是同時使用。室內應配置砂箱和絕緣滅火器

15、，獨立設置接地系統。8 8用電檔案有專項臨時用電方案，方案中有計算書、用電平面圖、系統圖、電工 持證上崗、有巡視檢查記錄、接地電阻測試記錄、技術交底資料。應 按臨時用電組織設計要求實施總體布設。施工單位驗收意見（簽字蓋章）：項目負責人：技術負責人：安全員：年月日驗 收 結 論監理單位審查意見（簽字蓋章）： 監理工程師：年月日可編輯第三章 監理單位安全管理資料可編輯工程名稱：建設單位:監理單位：序號崗位姓名崗位證號身份證號碼本人簽名建設單位 核查 意見建設單位確認意見：建設單位負責人（簽字蓋章）：監理管理人員簽名筆跡備查表(C-1(C-1)可編輯備注:可編輯安全監理日志（C-2C-2 ）日期年月

16、日星期氣候溫度C上午下午施工部位出勤人數安全監理日記記錄內容安全負責人1 1、施工現場投入的人 力、材料、機械設備 的詳細情況。2 2、當天施工現場的安全狀況、對危險性較大的分項工程所采取的安全措施的巡 查記錄。3 3、危險性較大的分項 工程的按專項施工 方案的頭施記錄。4 4、安全會議和安全檢 查的情況并跟蹤其 結果落實情況5 5、發現的安全隱患及處理措施（口頭指令可編輯或者書面指令情況）6 6、各行政主管部門對 工程項目現場的檢 查情況。7 7、其他情況注：本日記由監理員逐日填寫、每日一頁，不能缺填漏記、記后切勿涂改。可編輯_工程建筑施工安全重大危險源監理臺帳（C-3C-3）_公司_項目監

17、理部可編輯二O年 月編制可編輯_分部分項工程重大危險源監理臺帳（C-3-01C-3-01 ）編號重大危險源部位檢查日期檢查人安全狀況處理措施是否驗收完成日期復查人復查結果可編輯重大危險源監理旁站記錄（C-3-02C-3-02 ）工程名稱氣候日期旁站監理的部位或工序旁站監理開始時間旁站監理結束時間施工機械是否準備調試好，是否運轉正常出現了那種機械事故采取了那種補救措施機械設備使用情況在哪個部位出現了暫停，暫停多少時間當班的技術、管理人員是否到崗當班的安全員、機械員是否到崗履職情況當班的特殊工種人員是否持證上崗采取了何種施工工藝是否按已批準的施工方案施工是否出現暫停施工情況施工方案實施情況暫停施工

18、的部位、原因和時間是否有違反強制性標準、違反操作規程的地方安全交底施工情況其他情況防護用品1 1、監理工程師是否對旁站監理人員進行交底監理情況2 2、監理人員對施工單位提出哪些指令可編輯安全員（簽名）：日期:編號:旁站監理人員（簽名）日期:總、分包單位資質證書、安全生產許可證查驗表（C-4C-4）工程名稱:3 3、總監理工程師或監理工程師發出了哪些口頭指令4 4、監理工程師是否簽發了通知單5 5、總監理工程師是否簽發“工程暫停令”6 6、施工單位對監理指令指示通知有無回復7 7、監理單位現場代表對現場有何指示8 8、其他發現問題處理意見備注項目經理部（章）：項目監理機構（章）可編輯致：_（監理

19、單位）我單位依據相關法律、法規及合同要求，現報上單位資格審查材料。請予以審查和批準。 附件：1 1、承包單位資質材料；2 2、承包單位業績材料；3 3、單位專職管理人員及特種作業人員資格證和上崗證。承包單位（章）：項目經理（簽名）： 日期： 年 月 日專業監理工程師審查意見：監理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師（簽名）：日期： 年 月 日注：本表一式四份，承包單位兩份，監理單位、建設單位各一份可編輯安全生產管理人員、特種作業人員到崗履職查驗表（C-5C-5 ）承包單位項目名稱姓名資質、資歷及崗位證書情況聯系電話筆記留存項目經理項目技術負責

20、人項目安全專職安全管理組織管理人員特種作業人員姓名資質、資歷及崗位證書情況聯系電話筆記留存分包單位企業安全負責人安全管理安全部門負責人組織主管本項目安全負責人姓名資質、資歷及崗位證書情況聯系電話筆記留存分包項目項目經理安全管理項目技術負責人組織專職安全管理人員可編輯檢查情況記錄簽字填報說明：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份；開工前填報完畢。每月檢查一次，施工過程中如有變化，應重新填報本表，監理單位及時檢查；監理工程師要審查本表所要求填報的內容是否符合相關法規要求，不符合要求時應發整改通知，并不得簽發開工令；本表后應附承包單位的有關證書、證明材料及復印件，安全認證等材料，（監

21、理單位保留）。監理通知回復單（C-6C-6）工程名稱：編號：可編輯致：（項目監理機構）我方接到編號為 _的監理通知單后，已按要求完成相關工作，請予以復查。附件：需要說明的情況施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字）年 月 日 復查意見：項目監理機構（蓋章）總監理工程師/專業監理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份可編輯編號:工程材料、構配件、設備報審表 （C-7C-7）工程名稱:致：（項目監理機構）于_年_月 _日進場的擬用于工程部位的，經我方檢驗合格，現將相關資料報上，請予以審查。附件：1.工程材料、構配件或設備清單2.質量證明文件3.自檢結果施工

22、項目經理部（蓋章）項目經理（簽字）年 月 日可編輯復查意見:項目監理機構（蓋章）專業監理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。分包單位資格報審表（C-8C-8）工程名稱：編號:致：（項目監理機構）經考察，我方認為擬選擇（分包單位）具有承擔下列工程的施工或安裝資質和能力，可以保證本工程按施工合同 第條款的約疋進行施工或安裝。請丁以審查。分包工程名稱分包工程量分包工程合同額合計可編輯附件：1.分包單位資質材料2.分包單位業績材料可編輯編號:3.4.分包單位專職管理人員和特種人員的資格證書 施工單位對分包單位的管理制度施工項目經理部（蓋章） 項目經理（簽字）年月日審查意見:專業監理工程師（簽字）