1、xx市2013年新型農村合作醫療門診統籌村級門診定點醫療機構工作要求一、2013年門診統籌的政策要求：1、門診統籌的補償原則：凡參合農民因病在本鄉鎮范圍內各門診定點醫療機構就醫時，其門診醫療費用可按照一定比例享受補償，但門診統籌的報銷原則是主張誰有病、誰就診、給誰報銷；沒有病、沒就診、不能報銷；各門診定點醫療機構一定要切實遵循這一報銷原則。2、門診統籌的補償標準：2013年xx市新農合門診統籌補償仍然采取日封頂和年封頂的補償方式，報銷比例是90%。日封頂補償是指新農合的參合患者當日一次在門診定點醫療機構發生的門診費用按照90%的比例補償后，每天一次最高封頂補償額為10元。年封頂補償是指累計每人

2、每年在市轄區內門診統籌定點醫療機構最高封頂補償額為70元，個人門診補償超過70元后，將不再享受門診統籌補償待遇。3、門診統籌的補償總支出：年度內村級門診定點醫療機構門診統籌補償總支出，不能超出全村農民個人繳費總額的95%，舉例說明：例如xx村，參合人數是1000人，參合金額是每人70元，計算下來全村的繳費總額是70000元，再用繳費總額70000元x95%=66500元，那么該村最后的全年門診報銷上限金額就是66500元。超出此報銷上限金額后，該村將不能再進行門診統籌報銷補償。各村級定點醫療機構在報銷本村門診統籌費用時如果超出此報銷上限金額，門診統籌辦將會予以審核扣除。二、2013年門診統籌工

3、作的具體要求：1、對診療項目和用藥的要求：門診統籌補償范圍要符合物價部門規定的診療項目；藥品補償僅限國家基本藥物目錄和國家基本藥物增補品種目錄（2011年版）內的藥品費用。2、對門診統籌報銷補償的要求：門診統籌補償實行即時結報、即時墊付制度，補償資金由門診定點醫療機構進行墊付，門診定點醫療機構不得以任何理由拒絕支付參合農民的門診醫療費用直報補償款。3、門診統籌補償實行軟件管理，必須堅持“先驗卡、后就醫、再補償”的原則，門診定點醫療機構要認真核對就醫人員身份，杜絕“冒名頂替”問題發生。參合患者在門診定點醫療機構就診前，門診定點醫療機構需先核對該患者的合作醫療卡，確認合作醫療卡上的人員信息是否準確

4、，如發現問題，由門診定點醫療機構第一時間在網上將出現的問題與xx市合管辦信息辦主任徐英爽聯系，以確保能在最快的時間內解決問題，起到了便民的作用，同時也避免了其他許多問題的發生。4、實行門診統籌報銷資料的規范化管理。有以下4點要求：（1）、門診統籌村級定點醫療機構必須使用市合管辦統一制作的門診補償登記表和門診補償憑證。（2）、2013年的門診統籌報銷處方在電腦進行門診費用報銷流程操作完畢后，可以通過打印機直接打印出來，不需要手寫，處方可以重復打印，打印出兩份即可，打印處方的紙張，如果大家手里有以前剩下的處方，為了避免浪費，可以用原來處方的背面進行打印，如果沒有的話，可以自行購買處方大小的紙張即可

5、。門診定點醫療機構書寫門診補償登記表和（機打的）門診處方都必須是一式兩份，一份本單位留存，另外一份上報。（3）、門診補償憑證一式三聯；第一聯裝訂上報（白色），第二聯本單位裝訂留存（粉色），第三聯患者補償后留存（黃色）。得到補償的門診患者必須在門診補償憑證上簽字及留下聯系電話。2013年門診統籌報銷必須是當天發生的門診醫療費用當天就進行報銷，門診補償憑證上必須是患者本人的親自簽字，門診定點醫療機構不得偽造患者的簽字。（2013年1月份到3月21日之前的門診醫療費用報銷可以后補，3月21日后的門診統籌報銷必須進行即時結算）。門診補償憑證要求統一到市合管辦購買。（4）、對裝訂的要求，按照門診補償登記

6、表的順序3頁90人份裝訂門診處方。門診補償登記表、門診處方及門診補償憑證須完整、真實、齊全、規范的填寫，本單位留存的門診報銷資料和上報的門診報銷資料都必須規范化裝訂，報銷數量必須一致。5、對門診統籌報銷資料的要求。有以下4點要求：（1）、門診補償登記表填寫必須完整，須填寫的項目數據必須真實、齊全、規范。（門診補償登記表取代原來的門診日志，表樣由鄉鎮衛生院合管辦統一下發）（2）、門診補償登記人數、內容必須與門診處方、門診補償憑證相符。（3）、門診處方必須加蓋村衛生所（衛生室）定點醫療機構公章及醫生章。（4）、門診處方疾病診斷必須與處方用藥相符。6、門診統籌醫療費用補償實行“日封頂和年封頂補償”。

7、個人單次（當日一次）門診醫療費用日封頂補償額為10元，個人年度最高封頂補償額為70元。7、門診統籌報銷補償實行屬地報銷管理。即在哪參合在哪報銷，參合農民不能持卡到參合以外的村所進行報銷。（新農合政策文件上的一卡通是指對住院患者實行一卡通而不是門診）8、門診統籌村級定點醫療機構必須要公示門診服務項目收費標準及藥品價格，門診統籌村級定點醫療機構必須按照物價部門規定的收費標準進行服務項目收費。9、必須進行參合農民門診統籌醫療費用補償情況的兩級公示制度，即村級門診統籌定點醫療機構公示和村委會公示，村級門診統籌定點醫療機構和村委會要設立公示板，每個月都要對本村參合農民的門診統籌補償情況進行公示，公示表下

8、面要公布xx市合管辦的舉報電話53334276，接受群眾監督。10、建立舉報投訴制度。xx市合管辦對外公布投訴電話，對投訴事項將及時予以調查、處理和回復。11、門診統籌補償實行月報制。村級門診統籌定點醫療機構每月5號攜帶患者門診補償登記表、門診處方、門診補償憑證上報鄉(鎮)衛生院新農合辦，（特別說一下，2013年聯德系統報銷程序的初審權限直接給了各村級定點醫療機構（鄉醫），所以大家在門診費用錄入完畢后，在每月5日上報以上門診報銷審核材料到鄉（鎮）衛生院新農合辦以前，需先進行初審。）然后鄉(鎮)衛生院新農合辦對上報的報銷材料進行整理，鄉（鎮）衛生院新農合辦要對本鄉（鎮）村級門診統籌定點醫療機構上

9、報的門診報銷材料是否齊全進行審核及對本鄉（鎮）各村級門診統籌定點醫療機構系統錄入初審后的統一匯總，鄉鎮新農合辦經辦人員要打一張初審匯總表，然后于每月10日攜帶所有門診報銷材料上報市合管辦門診統籌辦進行復審,市門診統籌辦于每月的18日全部復審通過以后，村級門診統籌定點醫療機構自行打印出門診報銷信息列表，然后進行撥付申請，再于每月19日將門診報銷信息列表報給鄉(鎮)衛生院新農合辦，鄉(鎮)衛生院新農合辦對本鄉（鎮）村級門診統籌定點醫療機構的報銷總費用進行匯總后，于每月20日上報市合管辦門診統籌辦進行資金結算。(大家要重點記住2個日期，也就是說鄉醫在每月的5號上報門診患者的報銷材料、19號上報門診報

10、銷信息列表到本鄉(鎮)衛生院新農合辦，而鄉（鎮）衛生院新農合辦要在每月的10號上報本鄉(鎮)村級門診統籌定點醫療機構的門診報銷材料和20號上報最終的匯總表到市合管辦門診統籌辦)。門診統籌報銷要整月份進行報銷，比如：2月份報銷1月份一個整月的門診費用，所以大家在進行初審的時候，只需要初審到1月31日即可，為了避免以后在報銷審核工作當中出現混亂，大家一定要切記這一點。12、實行全市門診定點醫療機構的信息聯網化。門診統籌辦建立一個門診統籌的qq群，群號是72188780，請大家記住此號碼，都加到群里，群名片要真實填寫所屬鄉鎮、所在村所（室）及真實姓名和聯系電話，在以后的門診統籌報銷審核工作當中便于聯

11、系和溝通，2013年全面實行網絡報銷以后，就不會再出現過去用pda機器刷卡報銷時所發生的諸多麻煩和問題了，有關今后的服務器系統升級、門診統籌的報銷要求等信息我們會及時發布到門診統籌群里，以便大家能得到及時準確的信息，2013年門診統籌報銷，除了服務器系統升級等特殊原因以外，門診統籌定點醫療機構不得無故拒絕為參合患者報銷補償，如果參合患者舉報此類問題，那么一切后果將由該門診統籌定點醫療機構自行承擔。13、2013年的門診統籌報銷工作（除所在地沒有村衛生所的鄉（鎮）衛生院,有烏吉密鄉衛生院、老街基鄉衛生院、xx鎮衛生院、長壽鄉衛生院、元寶鎮衛生院這五家以外），將取消其他鄉（鎮）衛生院報銷門診統籌的

12、資格，門診統籌的報銷工作將全部由xx市合管辦認定合格的、有資質的村衛生所及衛生室進行本鄉鎮門診統籌的報銷工作。14、xx市合管辦將會與確認合格的村級門診統籌定點醫療機構簽訂xx市新農合門診統籌村級定點醫療機構服務協議。簽訂服務協議以后，雙方就要嚴格按照服務協議上的要求來履行責任和義務，如出現問題，門診統籌辦將會根據xx市新農合門診統籌政策文件及服務協議里面的規定進行處理和處罰。三、鄉（鎮）新農合辦的具體工作職責1、負責本鄉（鎮）（是指5家可以報銷門診統籌的鄉鎮衛生院）、村兩級定點醫療機構門診醫藥費報銷初審和門診信息統計上報工作，其他不能報銷門診統籌的鄉（鎮）衛生院新農合辦，只需負責本鄉（鎮）村

13、級定點醫療機構的門診統籌報銷材料匯總和門診信息統計上報工作。2、負責建立鄉（鎮）門診補償臺賬和向社會公示補償情況。3、統一管理村級定點醫療機構門診患者報銷補償材料。歸檔材料為：處方、門診統籌補償單據和門診報銷情況登記表等。以上材料保管年限按財務檔案資料保管年限管理。4、村級定點醫療機構下發報銷補償款時要健全財務賬目及領款簽字手續。5、負責門診補償政策培訓和宣傳解釋工作。四、下列情況不予補償1、在非門診統籌定點醫療機構就醫發生的醫藥費用。2、與疾病無關的檢查和用藥等費用。3、國家基本藥物目錄和國家基本藥物增補品種目錄（2011年版）以外的藥品費用和門診統籌補償范圍以外的治療檢查費用。4、經調查核

14、實屬弄虛作假的醫藥費用。5、將未參合人員的醫療費列入參合人員報銷的；6、分解大處方，進行分次報銷的；7、虛假處方騙取合作醫療基金的；8、為非定點醫療機構提供方便，代報騙取合作醫療基金的。9、合作醫療門診補償登記表和“合作醫療處方”等文書不按規定填寫或書寫不規范，不按規定操作，造成核報困難的；10、其他違反合作醫療管理規定的。五、法律責任1、定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取新農合報銷補償基金的，由衛生行政部門責令退回騙取的基金，處五千元以上三萬元以下罰款，并取消定點醫療機構資格；對直接負責的主管人員和其他責任人員按照有關法律法規規定處理。2、參合人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙

15、取新農合報銷補償基金的，由衛生行政部門責令退回騙取的基金，處二百元以上一千元以下罰款；拒不退還或者繳納罰款的，取消其家庭當年享受新農合待遇資格；構成犯罪的，移交司法機關依法處理。3、新農合經辦機構人員違反本辦法規定的，由衛生行政部門責令改正，按照干部管理權限給予行政處分，給新農合基金或個人造成損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，移交司法機關依法處理。六、以下情況，將取消門診統籌村級定點醫療機構資格：不服從合作醫療管理機構管理，不支持、不配合市合管辦經辦機構工作，不遵守門診統籌管理辦法及本辦法的；不遵守合作醫療政策、違反服務協議，嚴重損害參合人員利益或群眾反響強烈的；弄虛作假騙取合作醫療基金的

16、；出現重大醫療事故，造成嚴重影響的，或新聞媒體曝光，經查證確有違規事實的；漠視群眾舉報，對違規問題不加改正；群眾滿意度測評低于80%的；發生其它違規違法事件不宜作為門診統籌村級定點醫療機構的。七、門診統籌村級定點醫療機構有下列情況之一的，由市合管辦給予警告、限期改正、通報批評，并按其違規費用的5倍給予經濟處罰，直至取消定點醫療機構資格等處理。情節嚴重的，交由監察、司法機關處理：1、亂檢查、濫用藥、濫治療、亂收費的；2、新農合票據簽字不規范的；3、目錄外用藥的；4、未執行物價收費標準的；5、門診定點醫療機構不執行墊付的；6、將未參加合作醫療病人醫藥費納入新農合報銷的；7、將冒名頂替、轉借合作醫療

17、卡患者納入門診醫藥費報銷的；8、故意停診、推諉新農合門診病人、虛高收取參合患者醫藥費的；9、編造假處方、記假賬或與患者串通套取新農合基金的；10、超封頂線為參合患者報銷門診費用的；11、新農合補償未及時公示的；12、村級門診定點醫療機構擅自留存合作醫療卡的；13、村級門診定點醫療機構門診統籌補償金額超出全村最高補償上限金額的;14、未建立新農合基金專用賬的。15、違反xx市新型農村合作醫療管理辦法（試行）和xx市新型農村合作醫療門診統籌管理辦法（試行）規定的其他行為。xx市合管辦門診統籌辦二o一三年三月二十二日c29c91afe4ced1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795

18、ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afedd1b6c87d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af95ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795a1afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afc91fe4ced1d1b6c8795ad9c91

19、afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6cd1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af8795ad9c91fe4ced1d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c87d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af5d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795

20、ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afb6c8795ad29c91afb6c8795ad29c91afd1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91affe4ced1b6c8795ad29c91afc8795ad9c9

21、1fe4ced1b6c8795ad29c91afd1b6c8795ad9c91afed1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8d1b6c8795ad9c91afe4ced1d91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afc91fe4ced1d1b6c871afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afc91fe4ced1d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6cd1b6c8

22、795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af8795ad9c91fe4ced1d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c87d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af5d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afad9c91f

23、e4ced1b6c8795ad29c91afb6c8795ad29c91afb6c8795ad29c91afd1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8791afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afc91fe4ced1d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6cd1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91a

24、fe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af8795ad9c91fe4ced1d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c87d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af5d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afb6c8795

25、ad29c91afb6c8795ad29c91afd1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91affe4ced1b6c8795ad29c91afc8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afd1b6c8795ad9c91afed1b6c8795ad9c91afe4ced1

26、b6c8795ad91afe4ced1b6c8d1b6c8795ad9c91afe4ced15ad9c91d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91affe4ced1b6c8795ad29c91afc8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afd1b6c8795ad9c91afed1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8d1b6c8795ad9c91afe4ced195ad9c91afe4ced1b6c8795ad

27、91afe4ced1b6cd1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af8795ad9c91fe4ced1d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c87d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91af5d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8

28、795ad29c91afad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afb6c8795ad29c91afb6c8795ad29c91afd1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91affe4ced1b6c8795ad29c91afc8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afd1b6c8795ad9c91afed1b6c8795ad9c91afe4ced1b