1、文檔來源為 :從網絡收集整理 .word 版本可編輯 .歡迎下載支持 一、概述 1、名片：脊柱側彎是指脊柱的一個或數個節段在冠狀面上偏離身體中線向側方彎曲，形成 一個帶有弧度的脊柱畸形， 通常還伴有脊柱的旋轉和矢狀面上后突或前突的增加或減少， 同 時還有肋骨左右高低不等平、 骨盆的旋轉傾斜畸形和椎旁的韌帶和肌肉的異常， 可由多種疾 病引起。 脊柱側凸通常發生于頸椎、 胸椎或胸部與腰部之間的脊椎， 也可以單獨發生于腰背 部。側彎的出現在脊柱一側，呈 C型；或在雙側出現，呈S型。它會減小胸腔、腹腔和骨 盆腔的容積量，還會降低身高。 2、病理改變：脊柱側凸的病理改變，并不局限于椎骨。它可累及椎旁、椎

2、間組織，肋骨、 胸廓、椎管及心肺等臟器的改變。不同的病因，不同的程度，其病理改變亦各不完全相同， 現將相同的病理改變分述如下： （1）.椎骨的改變 椎骨的畸形是脊柱側凸的基本病理改變，除先天性側凸外，側凸患者常 隨側凸的加重而產生椎體兩側或椎體前后的高度不等， 即楔形改變， 左右楔變形成側凸， 前 后楔變， 常常是前側高度減少， 造成后凸， 若兩者合并存在則形成側后凸。 椎體兩側不對稱， 凸側增大，凸側椎弓根增粗增長，同側的橫突隆起，椎板增厚，而凹側椎弓根變短，使椎管 呈凸側長凹側短而近似橫三角形。棘突偏離中線而倒向凹側。整個椎骨向后旋轉。 （2）.肋骨與胸廓的改變 隨著椎骨的旋轉，肋骨產生一

3、側隆起，一側平陷，凸側的肋椎角變 銳，而凹側的肋椎角增大，凸側肋間隙變寬，凹側肋間隙變窄。由于凸側肋骨隆起，肋骨角 度變小，因而胸廓畸形，凸側胸腔變窄。肋骨本身也常由扁平形改變為三角形。 （3）.椎間盤改變 椎間盤的形態隨著椎體的楔變而楔變。在凸側椎間盤增厚，纖維環層次增 多，而凹側間盤變矮，纖維環變薄，而髓核移向凸側。盡管椎間盤在顯微鏡下改變不大，但 文獻報告側凸患者椎間盤中氨基乙糖含量明顯減少。 相反， 酸性磷酯酶含量增加。 同時側凸 可以引起間盤蛋白糖結構變化。 （4）.椎管的改變 由于脊柱側凸，生理曲線消失，椎管變形，使脊髓及神經根弛張不一，脊 髓偏離椎管中央，常偏向凹側， 緊貼凹側椎

4、弓根旁，因而畸形加重，可產生脊髓受壓或神經 根牽拉。 （5）.椎旁肌改變 脊柱側凸患者常伴有椎旁肌萎縮，兩側不等，凹側更為明顯。在顯微鏡下 觀察，有些肌肉有變性，橫紋消失，肌核減少，間隙纖維增生。有些學者發現側凸患者的椎 旁肌部分肌梭結構發生改變，在側凸角度大于50者更為明顯。有些學者認為特發性脊柱側 凸是肌源性的。 （6）.胸腔內臟改變 主要是肺臟和心臟的功能改變，由于脊柱側凸，椎體旋轉，引起胸廓畸 形及呼吸肌疲勞，肺擴張相應受限。 肺功能障礙后，可導致缺氧， 低氧血癥又可引起血球體 積增大，進而導致血粘度增高，微循環阻力加大，肺動脈壓升高，右心負荷加大。嚴重者最 后可導致心肺功能衰竭。 3

5、、發病機制：脊柱側彎發生后，凸側的肌肉、韌帶因長時間被牽拉而被拉長，肌肉收縮能 力下降； 凹側的肌肉、 韌帶處于縮短狀態下發生粘連。 最終結果導致脊柱兩側肌肉間力量不 對稱。側彎到一定程度，凸側的牽引力增加，迫使椎體向凸側旋轉，進而增加側彎角度 4、 分類： 1）側凸：即部分脊柱棘突偏離身體中線稱脊柱側彎，有左側凸、右側凸及 S 形 彎， C 形彎。 （2）后凸：指胸段脊柱后凸超過生理曲線范圍者。 （3）鞍背：是指局部某椎體被破壞，椎體突然向后凸起。 （4）圓背：是指整個脊柱象弓一樣向后凸起。 （5）畸胸：分兩種，一種是胸骨向外突起，另一種是胸骨向內凹陷。 （6）旋轉性（扭曲性） ：是因為腰椎

6、橫突一面高一面低或胸骨扭曲形成的，這種彎曲是最復 雜，最難治的。 5、彎度及旋轉度的測定：彎度測定： （1） Cobb 氏法：最常用，頭側端椎上緣的垂線與尾側 端椎下緣垂線的交角即為Cobb氏角。若端椎上、下緣不清，可取其椎弓根上、下緣的連線， 然后取其垂線的交角即為 Cobb 氏角。 （2） Ferguson 法：很少用，有時用于測量輕度側彎。 找出端椎及頂椎椎體的中點， 然后從頂椎中點到上、 下端椎中點分別畫二條線， 其交角即為 側彎角。椎體旋轉度的測定：Nash和Mod根據正位X像上椎弓根的位置，將其分為 5 度。 0 度：椎弓根對稱； I 度：凸側椎弓根移向中線，但未超出第一格，凹側椎

7、弓根變小； II 度：凸側椎弓根已移至第二格，凹側椎弓根消失； III 度：凸側椎弓根移至中央，凹側椎 弓根消失； IV 度：凸側椎弓根越過中央，靠近凹側。 6、X 片檢查：（1） 直立位全脊柱正側位像。照 X 相時必須強調直立位，不能臥位。若患 者不能直立，宜用坐位像，這樣才能反映脊柱側凸的真實清況。是診斷的最基本手段。X 像需包括整個脊柱。 （2）斜位像。檢查脊柱融合的情況，腰骶部斜位像用于脊柱滑脫、峽部 裂患者。（ 3）脊髓造影。并不常規應用。指征是脊髓受壓、脊髓腫物、硬膜囊內疑有病變。 X 像見椎弓根距離增寬、椎管閉合不全、脊髓縱裂、脊髓空洞癥。以及計劃切除半椎體或擬 作半椎體楔形切除

8、時，均需脊髓造影，以了解脊髓受壓情況。（4）CT 和 MRI 。對合并有脊 髓病變的患者很有幫助。 如脊髓縱裂、 脊髓空洞癥等。 了解骨嵴的平面和范圍， 對手術矯形、 切除骨嵴及預防截癱非常重要。但價格昂貴，不宜作常規檢查 7、X 像閱片的要點：端椎：脊柱側彎的彎曲中最頭端和尾端的椎體。頂椎：彎曲中畸 形最嚴重，偏離垂線最遠的椎體。主側彎即原發側彎：是最早出現的彎曲，也是最大 的結構性彎曲，柔軟性和可矯正性差。次側彎：即代償性側彎或繼發性側彎，是最小 的彎曲，彈性較主側彎好，可以是結構性也可以是非結構性。位于主側彎上方或下方， 作用 是維持身體的正常力線， 椎體通常無旋轉。當有三個彎曲時，中間

9、的彎曲常是主側彎， 當有 四個彎曲時，中間兩個為雙主側彎 8、電生理檢查：電生理檢查，對了解脊柱側凸患者有無并存的神經、肌肉系統障礙有著重 要意義。 （1）肌電圖檢查 肌電圖是利用橫紋肌收縮發生的生物電活動， 通過電極加以檢拾、 放大， 顯示在陰極射線示 波器上， 并描繪在記錄紙上。 根據肌電位單個或整體的圖形進行分析， 以了解運動單元的狀 態，評定及判斷神經肌肉功能。 檢查時患者取平臥位。受檢部位的皮膚消毒，將滅菌的針電 極插入被檢肌肉， 分別觀察在插針時的插入電位， 肌肉完全松弛時的靜止電位及肌肉收縮時 出現的運動單元電位。如有纖顫電位、正銳波或正相電位、束顫電位，或雙相電位等均為異 常肌

10、電圖。 （2）神經傳導速度測定 可分為運動傳導速度與感覺傳導速度。運動傳導速度測定是利用電流刺激、記錄肌肉電位， 計算興奮沿運動神經傳導的速度。即： 運動神經傳導速度（ m/s） =兩點間距（ mm） /兩點潛伏時差（ ms）。 感覺神經傳導速度測定， 是以一點順向刺激手指或足趾， 在近體端記錄激發電位， 也可逆向 刺激神經干，在指或趾端記錄激發電位， 計算方法同上。 傳導速度測定影響因素較多， 如為 單側病變，以健側對照為宜。 （3）誘發電位檢查 體感誘發電位（SEP）對判斷脊髓神經損傷程度，估計預后或觀察治療效果有一定的實用價 值。近年來我們在脊柱外科手術中采用直接將刺激和記錄電極放置在蛛

11、網膜腔或硬膜外記錄 脊髓誘發電位（SCEP），對脊髓進行節段性監測。波形穩定清晰，不受麻醉及藥物影響，可 為脊柱外科提供較好的監測工具。 9、肺功能測定 脊柱側凸由于椎體旋轉， 引起胸廓畸形及呼吸肌疲勞， 同時肺的擴張也相應受限。 因此脊柱 側凸常并有肺功能障礙， 側凸愈重， 肺功能障礙愈重。 根據作者 105 例脊柱側凸患者術前肺 功能檢查測定，全組除 2 例外，均有不同程度的肺功能障礙，肺活量低于50%者占 16% ， 用力呼氣肺活量低于 50%者占30%。正常胸或背部手術由于術后疼痛其肺活量可降低10% 15%。因此，肺活量低于 40%的嚴重脊柱畸形患者，術前應先行擴大肺功能練習，待肺功

12、能 改善后再進行脊柱矯形手術。 10. 康復方案：一般根據年齡，側彎角度，側彎進展情況來制定和調整治療方案。脊柱側小 于 10，注意日常生活中的姿勢治療，配合矯形體操，定期隨訪。脊柱側彎1 0 -25 姿 勢治療，配合矯形體操，體表電刺激，定期隨訪。脊柱側彎大于25小于 40。除上述治 療外，須佩戴矯形支具以提高矯形效果。脊柱側彎大于40可選擇手術治療，但手術前后 仍需佩戴矯形器和體操治療，以鞏固、提高手術效果 二、體查 靜態： 首先充分暴露， 僅穿短褲及后面開口的寬松外衣， 注意皮膚的色素病變， 有無咖啡斑及皮下 組織腫物，背部有無毛發及囊性物。注意乳房發育情況，胸廓是否對稱，有無漏斗胸、雞

13、胸 及肋骨隆起及手術疤痕。 檢查者應從前方、側方和背面去仔細觀察。觀察骨盆有無前傾，下 肢有無 X,O 型腿，有無膝過伸脛骨是否扭轉，足弓高低，有無內外翻。然后病人背向檢查 者，向前彎曲后觀察背部是否對稱。 從患者背面觀察腰部是否對稱， 檢查腰椎是否旋轉畸形。 髂嵴的高度是否一致。 同時注意兩肩是否對稱， 還需測定兩側季肋角， 還可從頸 7 棘突放鉛 錘線，然后測量臀部裂縫至垂線的距離以表明畸形的程度。然后檢查脊柱屈曲、過伸及側 方彎曲的活動范圍。病人的身高、體重、雙臂間距、雙下肢長度及周徑，感覺均需記錄在案 動態： 前屈， 觀察動作是否流暢，兩側是否動作一致，有無軀干的扭轉及肌肉收縮順序異常

14、，末端 時骨盆的位置， 再踝關節的前方還是后方， 膝關節是否彎曲。 返回站立位的過程中肌肉收縮 情況及軀干有無扭轉 后伸，骨盆有無前后傾，膝關節的位置 抱肩旋轉，兩側是否對稱 肩胛外展，查看肩胛骨軌跡，肩肱節律是否正常 單腳站立，觀察脊柱是否扭轉，骨盆有無上提，穩定程度，兩側對比 肌肉長度測量： 直腿抬高，檢查大腿后側肌群的緊張度 Thomas 試驗，髂腰肌的緊張度 Ely 試驗，股直肌的緊張度 Ober 試驗，髂脛束的緊張度 臀中肌的緊張度測試 腰方肌緊張度測試 三、評測 在沒有顯示或功能不良狀態下對于完整動作的鑒別和觀察， 證明各個系統協調工作， 產生出 的功能工作模式。出于這個原因，在作

15、出評測前， 必須確定是模式問題還是機能問題， 首先 在完整動作模式水平上觀察動作， 才能看到其問題。 如果一個單一動作受限， 我們可以系統 的將其分解，機體可能產生代償，如果多個動作出現功能不良，就得尋求其他原因。 在確定參與動作的神經系統、肌肉、筋膜網絡、韌帶、關節和骨骼之間的相互協調關系時， 不可單一的對待 了解患者的生活方式，住宅地點，床的軟硬， 日常的姿勢，側彎是姿勢性的或者發育性的或 是其他 完成不了動作是功能的問題還是機體的問題， 是否因疼痛引起， 為何疼痛， 來醫院的途中有 無久站或久坐， 骨盆前傾是姿勢性的腰凸加大還是下腰段的緊張 四、矯形體操 矯形體操是矯正脊柱側彎的常用方法

16、之一，它的原理是有選擇的增強脊柱維持姿勢的肌肉， 通常以凸側為主，調整脊柱兩側的肌力平衡，凹側以牽伸為主，以達到矯形目的 具體動作見附表 1 動作的選擇： 練習需要力量、柔韌性、耐力、協調性、靈活性、穩定性與平衡 有些動作是患者必須完成的， 有些是限制性的， 有些是不對稱的， 其他還有些是有意思的多 余動作，是為了提高患者的興趣和參與度 對于練習時產生的疼痛， 我們必須要高度關注。是由牽拉造成的， 還是肌肉的酸痛，還是不 當的動作或突然的變化體位造成的， 前兩者是可以接受的， 但必須在訓練結束后 2 小時內消 失。后者我們是不允許的。必須糾正并在練習是給以監督 五、電刺激療法 該法是易被患者接

17、受的一種方法， 兩組電極分別放置在側彎凸側的體表特定位置， 兩通道交 替輸出的矩形電刺激波， 使兩組椎旁肌交替收縮和舒張， 而是側彎的脊柱獲得持續的矯正力， 以達到防止側彎加重及治療作用。 （一） 適應癥：可塑性較好的 40一下的脊柱側彎患者：因年紀太小， 40以上的脊柱 側彎患者 （二） 治療方法 1、定位 根據 X 線找出側凸的頂椎及與其相連的肋骨，此肋骨與患者腋中線、腋后線相交 點 A 、B 作為參考中心， 在參考中心上、 下個 5-6cm 處得腋后線及腋中線上下標志點放電極 板得位置，同一組電極板的距離不要小于10cm 。 2、有效強度的確定 點刺激需要足夠的強度才能達到治療目的。 觸

18、摸棘突有無移動； 肉眼觀 察側彎有無改善。如未達到以上要求，應調整電極位置，找到最佳刺激點。 3、治療處方 第一周：第一天刺激為半小時，每日兩次，第二天刺激 1 小時，每日兩次， 第三天刺激 3 小時，每日 1 次，以后每日一次，每次遞增 1 小時，至第七天刺激 7 小時。電 流量由第一天 30mA 到第七日的 70mA 。經一周白天治療使患兒逐漸適應，并同時教會家長 如何正確使用電刺激器和放置電極板， 以后改為晚上治療。 小兒入睡后開動儀器， 使電流強 度由30mA開始，幾分鐘后逐漸調到 6070mA，以免刺激太強，將患兒弄醒。 4、注意事項 （ 1）皮疹 治療的開始階段，放置電極板的部位可

19、能出現皮疹或接觸性皮炎，一般不需要 停止治療，外用軟膏可逐漸好轉，必要時稍微移動電極位置使其離開皮疹區。 （2）堅持治療 治療時間不夠也是影響效果的的原因，要持之以恒，直至骨發育成熟，故需 堅持幾年至十幾年。 六、牽伸療法 牽引治療可防止或減緩脊柱側凸的進一步加重，或使側凸得到一定程度的改善。牽引療法， 目前更重要的是用作脊柱側凸的術前準備， 使手術達到最大限度地矯正。 防止手術一次性地 牽張，避免或減少脊髓神經損傷并發癥的發生。牽引的方法很多，如頸牽引，斜臺頸牽引， 頸 骨盆套牽引、頭顱 骨盆環牽引、臥位反懸吊牽引等。 1. 頭顱一骨盆環牽引 該裝置首先由 Dewald 和 Ray 于 19

20、70 年設計并應用臨床。它由頭環、 骨盆環和四根支撐桿組成。頭環由特制螺釘固定在頭顱，骨盆環可由斯氏針、特制的螺釘、 皮圍腰或腰部石膏固定。 （1）頭顱環安裝 患者頭發剃光，仰臥、頭由助手扶持并固定于床緣之外，皮膚常規消毒， 局麻下操作。頭環應套在頭顱最大徑線下方，位眉弓上和耳尖上各 1cm。頭環至頭皮的距離 為11.5cm，以4枚特制的顱骨螺釘將顱環與顱骨連接固定。前方兩枚顱釘在眉弓外1/3 點上方1cm處刺入皮膚，后方兩枚顱釘與前方顱釘呈對角線擰入，直至扭力為6kg左右（三 個手指擰不動）為止，將顱釘擰入顱骨外板。 （ 2）骨盆環安裝 全麻或局麻后，患者取側臥位，手術側在上。由助手在后側髂

21、后上棘處 放一斯氏針作導向， 術者在前側自髂前上棘下 0.5cm 向導針方向穿入斯氏針， 理想的穿出點 應在髂后上棘中心。一側穿針完畢，翻身操作對側，斯氏針操作法困難，并發癥多。目前大 多采用螺釘固定法， 即患者平臥骨科手術床， 使骨盆懸空，由一助手把持骨盆環， 由兩位術 者自兩側髂前上棘后下方各 0.5cm 處，由前向后每隔 1.52.0cm 同時由兩側對抗地各擰入 三枚特制的螺釘，直到骨盆環牢固為止。 術后 2 3 天暫不牽引，待針眼疼痛消失后，安裝支撐桿。術后三天應每天擰緊固定螺釘， 并每天擰調節螺絲 1 2圈，直至達到理想的矯正度。 2. 脊柱側凸反懸吊牽引該裝置由牽引帶、滑車、繩索及

22、重錘組成。患者側臥在牽引帶中， 側彎的凸側向下，重量由 10kg逐漸加大到40kg使凸側頂點離床 58cm，以患者的最大耐 受度為限。若僅為術前準備，一般牽引時間兩周左右。通過牽引，使凹側軟組織得到松解， 使脊柱凹側得到有效的伸展。該方法簡單，方便，并發癥少，力學合理，效果也較確切。患 者可自由出入牽引裝置，不需特殊護理。可在醫院中牽引，也可在家中或臨時病房中應用。 七、手術治療 （一）手術適應證 1. 病因 特發性側凸、青春期發展較快， Cobb 角大于 40者應當手術治療。先天性側凸，特 別是僵硬型，或神經肌肉型側凸致脊柱塌陷者，應當早期手術。因病程越長，發展愈嚴重矯 正愈難。 2. 年齡

23、 一般器械矯形固定融合手術在 12 歲以后施行。 對先天性側凸， 為防止側凸加重的局 部融合應早期手術。 3. 側凸程度 目前國內外一般規定在 Cobb 角 40以上者行手術治療。40以下者行非手術治 療。 4. 側凸部位 旋轉較重的胸椎側凸， 伴有明顯胸廓畸形或駝背 （ hump 角大）畸形者，比腰椎 側凸要提前手術，以防影響呼吸功能加重。 5. 側凸并有早期截癱者應早期手術，進行減壓解除截癱因素，矯正和防止畸形進一步加重。 6. 對年齡較大的成年人側凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不穩，亦可考慮固 定融合術。 二）常用的手術 1.Harrington 手術 Harrington1962 年首先報告用金屬內固定裝置支撐或和加壓來矯正側凸畸 形。其裝置主要有兩部分組成，一為棒，二為鉤。放在側彎凹側用撐開棒，放在凸側用加壓 棒。撐開棒的近段為棘齒狀，以便放在鉤子內只允許撐開，不允許反回。其尾端為方形，以 防插入下鉤后旋轉。加壓棒較細，富有彈性；全長有螺紋。撐開棒的上鉤為圓孔，尾端鉤為 方孔