1、醫院感染與預防控制制度1. 組織管理：不斷完善醫院感染管理三級監控網絡的建設， 落實三級網絡職責。2. 控制規劃（1）法定報告傳染病及時報告率100%。（2）醫院感染病例監測控制目標： 醫院感染漏報率W 10;醫院感染發生率W 10% ；一類 切口手術不我感染率w % :無菌手術切口甲級愈合率 97%； 抗感染藥物應用率w 30%。（3）感染性疾病暴發的報告與控制措施報告制度：發生科時1h內填感染病例緊急報告卡或打電話報告醫院感染控制辦公室；臨床微生物是在短時間之內、 不同傷病員的同類標本中 3 次檢出同一種病原體，活在同一 病區的不同病理中 3 次檢出同一種病原體或特殊的、 重要的、 多重耐

2、藥的病原體， 1h 內電話或書面報告醫院感染控制辦公 室。醫院感染控制辦公室在接到報告后 1h 內向醫院感染控 制委員會進行電話報告，同時報告醫教部醫療科、護理部等 相關部門，及時采取應急處置措施。非傳染病的醫院感染暴 發由醫院感染控制辦公室書面報告大學臨管處、楊浦區衛生 局和楊浦區疾病預防控制中心；傳染病醫院感染暴發除醫院 感染辦公室按感染暴發程序報告外，信息科疫情傳報負責人 按照中華人民共和國傳染病防治法的有關規定向前述上 級部門報告。 處置措施：識別暴發，及早發現暴發對于減少傳播非常重 要，潛在問題大多先由護士、醫生、微生物專家、其他醫院 工作人員進行感染監測時發現。調查暴發：通過調查確

3、定暴 發來源以執行控制措施。控制暴發：控制方法根據不同的因 素和傳播方式而定，但均應包括隔離措施、環境清潔和患者 護理的改進這幾個方面。（4）消毒滅菌效果監測控制目標醫療器械消毒滅菌合格率 100%。 使用中的消毒劑、滅菌劑：生物監測：消毒劑細菌含量w 100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌器械保存液不得檢出任何微生物。 化學檢測：使用中的消毒、滅菌劑濃度符合標準。 消毒、滅菌物品：消毒物品不得檢出致病性微生物；滅菌 物品不得檢出微生物。 滅菌器：壓力蒸汽滅菌器（含快速壓力蒸汽滅菌器）、環氧乙烷氣體滅菌器、干熱滅菌器、內鏡滅菌器均生物檢測合 格。 內徑：消毒后的內鏡（如：胃、腸鏡、喉鏡

4、、氣管鏡等）監測，細菌總數w 20cfu/件（鏡），不得檢出致病性微生物； 滅菌后的內鏡（如膀胱經、腹腔鏡等） 、活檢鉗監測，不得 檢出任何微生物。 餐具：細菌總數w 5cfu/cm2，未檢出大腸菌群，并且未檢 出致病菌。(5) 環境衛生學監測：符合衛生學標準環境類別范圍標準空氣(cfu/m3)物體表面(cfu/cm2)工作人員手(cfu/cm2)I類潔凈手術室(含急診手術 室)、潔凈病房(含產房、 監護室、血液透析中心)、潔凈靜脈配置中心w 10w 5w 5II類普通手術室、供應室的無 菌間、產房、普通保護性 隔離室、燒傷病房、新生 兒室w 200w 5w 5III類兒科病房、婦產科檢查 室、注射室、換藥室、供 應室清潔區、急診搶救 室、檢驗室、各類普通病 房w 500w 10w 10IV類傳染科病房-w 15w 15以上不得檢出致病性微生物，比如乙型溶血性鏈球菌、金黃 色葡萄球菌、沙門氏菌、大腸桿菌等。3. 醫院感染控制計劃主要內容包括：按照國家衛生部、中醫 藥管理局醫院分級管理的“三級甲等”醫院標準要求， 建立管理目標、計劃、管理制度、效果評價及信息反饋，發 現問題及時提出改進意見，報醫院感染控制委員會審議。4. 負責全院各級人員醫院感染預防控制知識培訓，每年