1、.5-1護理垂直管理體系第五章護理管理與質量持續改進項 目5-1-1院領導履行對護理工作領導責任，醫院建立垂直管理體系，對護理工作實施目標管理。基本要求5-1-1-1 有在院長（或副院長 ）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理 。主要內容和評審要點各項指標符合要求：1 、有在院長 (或副院長 )領導下的 三級護理垂直管理體系 ，有協調問題的工作機制，定期專題研究護理工作 。2 、有護理工作中長期規劃 、年度計劃 ，貫徹我省 關于促進我省護理事業改革發展的指導意見 、省護理事業發展規劃的相關要求 。3 、有措施保障落實護理中長期規劃 、年度計劃 ，并有總結。符合 “ C”，并 ：1

2、、職能部門 、科室對 護理目標落實情況有監管及督查 。檔次CB評審方法查閱資料 （發展規劃 、協調機制），訪談，現場查看落實查閱文件 、記錄及有關資料 ,訪談相關人員 實地查看軟硬件設施評檔標準任何一項指標未達到，不得 “C”3 分，未達到不得分2、護理目標管理有 信息化支持 。符合 “ B”并， ：1、持續改進有成效 ，護理管理體系有效運行，護理規劃與計劃有效落實 。5-1-2 護理管5-1-2-1 三 級 護各項指標符合要求 ：A查閱資料 ，現場查看 ， 訪談2 分，未達到不得分5 分，未達到不得分理隊伍素質能理管理人員達到1、護理部主任 、科護士長具備本科以上學歷 ，副高以上職稱 。力過

3、硬，業務水任職要求，具備較平較高，接受過高的業務水平，2 、護士長具備本科以上學歷，中級以上職稱，從事本專科 3 年以上工作經歷。較為系統的管理并定期參加管理符合 “ C”，并 ：知識培訓。相關知識培訓 。1、科護士長 、護士長取得省級或市級護士長崗位培訓合格證書。2、特殊部門 （血液凈化 、重癥監護 、產科、急診、手術室等 ）護士長經過系統的專科培訓 。符合 “ B”并， ：1、護理管理人員管理知識不斷更新，每年參加省級以上護理管理相關培訓 1-2次，適應崗位發展需求 。5-1-3 依據法5-1-3-1 依 據 法各項指標符合要求 ：CBAC查閱原始資料 、臺賬， 并現任何一項指標未場查看落

4、實情況。達到，不得 “C”查閱資料 、實地查看2分，未達到不得分3分，未達到不得分查閱資料 （護士長及以上人員培訓記錄 ）、實5分，未達到不得地查看分查閱資料 、現場查看執任何一項指標未達到，不.專業資料 .律法規、行業指律法規、行業指南、南、標準，制定標準，制定并落實護護理制度、常規和理制度、常規和操作操作規程規程。5-2護理人力資源管理1 、依據法律法規 、行業指南 、標準，制定護理制度 、常規和操作規程等 ，建立護理制度 、常規、操作規程 ，定期修訂 。2 、對相關人員有護理制度、常規、操作規程等方面的培訓、考核。3 、落實護理制度 、常規及操作規范 。符合 “ C”，并 ：1 、科室對

5、護理制度 、護理常規 、操作規程的落實情況有自查 、分析、整改，措施落實有效 。B2 、職能部門對護理制度 、護理常規 、操作規程的落實情況有檢查與監督 ，措施落實到位 。符合 “ B”并， ：A1 、持續改進有成效，各項護理制度 、常規、操作規范落實到位。行情況查閱資料 、實地查看科室及職能部門的改進措施的落實情況查閱資料 、追蹤改進成效得 “C”3 分，未達到不得分2 分，未達到不得分5 分，未達到不得分項目基本要求5-2-1實施護理5-2-1-1對護理主要內容和評審要點檔次各項指標符合要求：評審方法評檔標準人員分層級管人員實行分層級管理。理，明確并落實崗位設置、崗位職責、工作標準和崗位技

6、術能力要求。各層級護理人員比例構成合理。5-2-2護理人5-2-2-1對護理人力資源實行彈力資源實行動態調1 、醫院有護理崗位管理制度 ，護理崗位符合 醫院護理崗位設置名錄 （ 2013 版），明確崗位職責和工作標準 。2、實施護理人員分層管理，明確各層級崗位技術能力要求和培養方案，有統C一的護理人員分級管理檔案。3、各級各類護理人員落實相關崗位職責和工作要求。4、建立并嚴格執行各層級護理人員晉級考核制度，能進能出 。符合 “ C”，并 ：B1、職能部門對崗位職責 、護理人員分層級管理有檢查與監管。符合 “ B”并， ：1、持續改進有成效 ，N1 ：N2 ： N3 ：N4 級護理人員比例構成合

7、理，護理分A層級管理落實 。 護理人員年離職率 5% 。各項指標符合要求 ：C1、各護理單元護士基數根據專科特點實行差別化配置，符合醫院各科護士查閱分層級管理相關制度、崗位設置、崗位職責、分級管理檔案等；追蹤護士晉級考核的落實；任何一項指標未達訪談護士各崗位層級上下到，不得流動情況 。“C”查閱資料5分，未達到不得分查閱資料 、個案追蹤 、現場訪談5分，未達到不得分查閱護理人員名冊 、排班任何一項指標未達表，了解護理人員配到，不得 “ C”.專業資料 .性調配 。配，有機動護理人力資源儲備 ，人員調配和臨床排班滿足臨床工作需要。排班機制靈活 。基數配置參考標準（試行）。2 、實行護理人力資源動

8、態調配 ，結合專科特點 、護理工作量實行多種形式的彈性排班 。 排班體現患者病情與護士能力相適應 。3 、有機動護理人力資源（N2以上）儲備、調配的方案 ，并執行 。對儲備人員有培訓和考核 ，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。4 、夜班和各科室高峰時段 ，當危重病人比例超過 20% ，排雙班 。 夜班機制靈活。5 、護理人力資源管理有信息化支持。符合 “ C”，并 ：置；追蹤現場查看科室護理人員配置 、護士分管床位是否能級對應 ； 白班、夜班的護士結構和數量是否合理，滿足臨床需要等訪談護士長和查閱科室排班表了解護理人力資源是否動態調配和能級對應 ；查閱督查B 資料1 、職能部門對人力資源動態調

9、配工作有檢查與監管。5 分，未達到不得分5-2-3 建立科學 5-2-3-1 薪酬 分配合理的護士 薪 重點向臨床一線傾酬分配機制 ，斜，績效分配考核實施護理績效方案體現護理風險考核制度 。與技術難度、護理工作量、質量、醫德醫風及患者滿意度。 落實護理人員同崗同薪同待遇。符合 “ B”并， ：1 、持續改進有成效，人力資源動態調配工作落實到位。各項指標符合要求：1 、建立科學合理的護士薪酬分配機制 ，薪酬分配重點向高風險 、高強度 、任務重的臨床一線護士崗位傾斜 。2 、有基于護理風險與技術難度 、護理工作量 、質量、醫德醫風及患者滿意度的績效分配和考核方案 ，績效考核結果與評優 、晉升晉級

10、、薪酬掛鉤 ，并落實。3 、落實編制內外的護理人員同崗同薪同待遇。符合 “ C”，并 ：1 、護理人員績效分配、考核有信息化支持。查閱資料 、個案追蹤 、現場訪A談查閱人事、護理部門績效 分 配和考核相關資料、實地訪談C 合同制護士B 查閱資料 、現場訪談5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”2 分，未達到不得分2 、職能部門對績效分配、考核方案落實情況有檢查與監管。符合 “ B”并， ：1 、持續改進有成效，實施優勞優得 、多勞多得 ，充分調動護理人員積極性。A 查閱資料和現場訪談3 分，未達到不得分5 分，未達到不得分.專業資料 .5-2-4護理人員在職教育培訓與考評落實到位

11、。.5-2-4-1各層級護理人員崗位培訓落實江蘇省實施醫院護士崗位管理的指導意見的要求， 實施臨床護士能力考核。各項指標符合要求：1 、有分層級護理人員在職教育培訓與考評制度，有培訓計劃 ，并落實 。2 、培訓內容結合臨床需求 ，體現不同崗位 、不同專業 、不同層次護理人員的特點。3 、通過實施臨床護士能力考核，對各層級護理人員崗位培訓情況進行考評。4 、護理人員在職教育培訓經費列入醫院年度預算并執行。符合 “ C”，并 ：查閱資料，臨床個案追蹤 ；查閱護理部上一年度 常 規 培 訓 經C 費的預算及執行情況。任何一項指標未達到，不得 “C”1 、職能部門 、科室對護理人員在職教育培訓情況進行

12、檢查與監管。2 、護士在職教育培訓和管理有信息化支持，實現在線培訓 。B查閱資料 、現場查看與訪談2 分，未達到不得分3 分，未達到不得分5-2-4-2落實專科護理領域護士培訓大綱 ，加大培養專科護理人才 ，并合理使用 。提高護理人員在職教育培訓的層次和質量。 專科護理技術水平較高 。符合 “ B”并， ：2 、持續改進有成效，護理人員技術能力和水平不斷提升。各項指標符合要求：1 、根據護理學科發展及醫院功能需要，制定并落實本院專科護理培訓計劃。2 、每年外派專科護理骨干培訓人數占護士總數的 1-2% （包括省級以上專科護士培訓、國內外該專科護理水平較高的醫院進修學習累計 3 個月及以上、出國

13、（境）培訓 1 個月以上 ）。3 、特殊科室 （急診、重癥監護室 、新生兒 、手術室 、血液凈化 、產房等 ）護理人員須經專業培訓并考核合格方可上崗。4 、合理使用專科護理人才 ，可任職臨床 N3 以上崗位或臨床護理管理崗位 ，發揮其業務專長 。符合 “ C”，并 ：1 、重點專科護士長 、專科護理骨干符合 江蘇省省級臨床重點專科評分標準（ 2017 版）有關要求 。A 臨床個案追蹤查閱資料；個案追蹤， 評價 N3 、N4 級護士和特 殊 科室護理人員培訓計劃的落實和效果， 評價專科護理人C 才的使用情況。查閱資料B臨床個案追蹤5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”5 分，未達到

14、不得分5-2-3具有一批5-2-3-1具有一批符合 “ B”并， ：1 、護理臨床技術應用有重大突破，近三年取得省醫學新技術引進評估獎項1項或市醫學新技術引進獎項2 項，填補國內 、省內空白 。各項指標符合要求：A 查閱資料5 分，未達到不得分C查閱資料 任何一項指標未達到，不.專業資料 .技術水平較高 、技術水平較高，在享有一定學術區域范圍內享有一影響力的臨床定學術影響力的臨護理專家 。床護理專家 。5-3臨床護理質量管理與改進1 、5人及以上在省一級學會專業委員會或質量控制中心任職。得 “C”符合 “ C”，并 ：B查閱資料1 、2人及以上在國家一級學會專業委員會或質量控制中心任職。5分，

15、未達到不得分符合 “ B”并， ：A查閱資料1 、2人及以上參與制定已發布的國家級診療規范、指南、評價標準等 。5分，未達到不得分項 目基本要求主要內容和評審要點檔次5-3-1 落實分5-3-1-1 根據綜各項指標符合要求 ：級護理 。合醫院分級護理指1 、依據分級護理 （WS/T 431-2013），制定符合醫院與專科實際的分級導原則 的要求 ，護理制度 。實施分級護理 ，落評審方法評檔標準查閱資料 ；臨床個案追蹤實護理措施 。2 、落實分級護理制度 ，根據患者病情與自理能力確定護理級別，護理措施到位。密切觀察患者生命體征和病情變化，及時采取措施 。 根據病情變化及時調整護理級別 。C3、生

16、活護理較重的臨床科室配置護理員。護理員不得承擔護士工作內容 。護理員管理執行我省 關于進一步加強醫療機構護理員管理的指導意見。4、有危重患者護理常規及技術規范、工作流程 、風險評估 、應急預案及安全防范措施 。 護士掌握危重患者護理相關知識和技能，如生命支持設備操作 、患者病情評估與處理 、緊急處置能力等 。符合 “ C”，并 ：1、護理級別與患者病情 、生活自理能力相符 。B2、職能部門 、科室對護理分級制度落實情況 、危重癥知識技能培訓有檢查與監管，并評價 、分析存在的問題 。符合 “ B”并， ：A1、分級護理 （重點危重患者 ）護理質量持續改進有成效 。5-3-2 全面開5-3-2-1

17、 實 施 責 任 各項指標符合要求 ：展優質護理服制整體護理 ，為患1、實施責任制整體護理工作模式。C務。者提供全面、全程、2、根據患者生理 、心理、社會等特點 ，全面評估患者病情與需求，實施個性實地查看患者（重點是危重患者）護理措施落實情況。實地查看護理員管理 、收費是否自愿等情況 。臨床個案追蹤 、查閱資料臨床個案追蹤 、訪談結合追蹤 ，實地查看排班表，是否體現責任制 ；提供優質護理服務任何一項指標未達到，不得 “C”3 分，未達到不得分2 分，未達到不得分5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”.專業資料 .專業、人性化的護理服務 ，患者對優質護理服務滿意度高。化、專業化 、

18、連續性的護理措施 ，為患者提供心理與健康指導 、飲食指導 、康復指導和出院指導 。3 、優質護理內涵深化 ，開展以技術為核心的亞專科護理 ，有適合亞專科護理需要的護理規范 、指南，并落實 。4 、實施特色護理 。 制定有專科特色優質護理服務項目，并落實到位 。符合 “ C”，并 ：不少于 5 個典型舉措；實地查看亞專科護理開展情況、特色護理及護理結局。1 、護士能用專科護理知識和技能對患者進行綜合評估、分析，護理行為細膩、人性化 ，措施落實有效 。2 、職能部門 、科室對優質護理落實情況有檢查與監管。符合 “ B”并， ：1 、患者滿意度高 ，優質護理服務第三方滿意度90% 以上 。B 實地查

19、看查閱上一年度全省三級醫A 療機構患者滿意度第三方調查結果3 分，未達到不得分2 分，未達到不得分5 分，未達到不得分5-3-3 臨床護5-3-3-1 有院 -大科各項指標符合要求 ：理質量管理與-科室護理質量管1、有護理質量管理委員會 ，定期研究護理質量與安全工作，制定護理質量與持續改進 。理組織體系 ，職責安全管理的工作計劃及護理質量監測指標。明確，落實到位 。2、大科、病區有護理質量管理小組 ，落實相關工作 ，有自查 、分析和整改 。3、臨床護理質量與安全管理 ，有信息化支持 。符合 “ C”，并 ：1、職能部門對大科 、科室護理質量管理工作有檢查與監管。以專業骨干為主組織檢查與監管 。

20、2、有護理新技術 、新方法、新設備臨床應用監測評估制度，并落實。查閱資料、臺賬，并現場查看落實情況 ；實地查 看 護C 理單元原始資料，訪談護理人員B 查閱相關資料 ；追蹤任何一項指標未達到，不得 “C”3 分，未達到不得分2 分，未達到不得分符合 “ B”并， ：1、推行基于大數據的臨床護理質量持續改進，有成效。5-3-3-2 護理基礎各項指標符合要求 ：管理落實到位 。1、有保障常用儀器 、設備和搶救物品有效使用的制度和流程，專人負責并落實。應急時取用方便。2 、護理人員熟練使用輸液泵、注射泵 、監護儀 、除顫儀 、心電圖機 、吸引器A 查閱相關資料 、相關信息系統，追蹤5 分，未達到不得

21、分現場查看 ；C查閱護理文件 ， 訪任何一項指標未達談到，不得 “C”.專業資料 .等常用儀器和搶救設備。5-3-3-3定期進行護理查房 、護理病例討論 ，對疑難護理問題組織護理會診。5-3-3-4建立護理質量監測指標 ，有信息化支持，及時上報省監管系統。3、執行病歷書寫基本規范 。簡化護理記錄 ，使用表格式護理文件，歸檔護理文件 、非歸檔護理文件種類與省衛計委備案相符合。符合 “ C”并， ：1、護理記錄及時 ，體現病人病情變化動態過程和措施效果。查閱相關資料 ， 實B地查看 ，2、職能部門 、科室對護理人員常用儀器和搶救設備操作能力、護理文件書寫追蹤有檢查 、分析、整改，對存在問題有改進措

22、施。符合 “ B”并， ：A查閱相關資料 ，追蹤1、持續改進有成效 ，護理人員對儀器設備能規范使用，護理文件書寫規范 。各項指標符合要求 ：1、有護理查房 、疑難病例討論 、護理會診的制度 。C查閱相關資料 ，臨床個案追蹤2、有上述工作制度的規范流程及內容并落實。符合 “ C”并， ：B查閱相關資料 ，追蹤1 、職能部門對護理查房、疑難病例討論和護理會診的落實情況有檢查和監管。符合 “ B”并， ：1A查閱相關資料 ，追蹤、持續改進有成效 ，解決臨床疑難護理問題的能力和水平不斷提升。各項指標符合要求 ：查閱相關資料 ，1、建立護理質量監測指標（包括臨床護理指標和專科護理指標 ，詳見第七章），查

23、看信息系統 ，訪談相關C有信息化支持 ，及時上報省監管系統 。人員2、護理人員掌握數據收集與計算方法和要求，能進行統計分析 。符合 “ C”并， ：1、臨床護理指標和各專科護理指標的種類（除第七章所列以外 ），結合本單位工作實際和質量管理需要 ，進一步完善和健全 。B查閱相關資料 ，追蹤2、職能部門對監測指標結果定期收集和指導，對存在的問題進行分析，并提出改進建議 。符合 “ B”并， ：A查閱相關資料 ，追蹤2 分，未達到不得分3 分，未達到不得分5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”5 分，未達到不得分5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”3 分，未達到不得分2

24、 分，未達到不得分.專業資料 .5-4護理安全管理5-4-1護理各5-4-1-1正確識別項查對制度 。患者身份 ，落實護理各項查對制度，并使用 “腕帶 ”作 為識別患者身份的標識，確保對正確的患者實施正確的操作。5-4-2重點環5-4-2-1有護理風節管理和護理險防范措施 ，如跌風險防范 。倒、墜床、壓力性損傷、管路滑脫 、用藥錯誤 、保障轉運安全等 。1 、對省護理質控中心反饋的監測指標分析報告有檢查 、整改，持續改進和提高。各項指標符合要求：1 、有標本采集 、給藥、輸血或血制品 、發放特殊飲食及診療活動時患者身份確認的制度 、方法和核對程序 。2 、住院患者 、急診留觀 、急診搶救室患者

25、均使用 “腕帶 ”，對傳染病 、藥物過敏等特殊患者有標識 （腕帶與床頭卡 ），且有明確制度規定 。3 、相關人員熟悉上述制度和流程并執行。符合 “ C”，并 ：1 、職能部門 、科室對各項查對制度的落實情況有檢查、分析、整改。符合 “ B”并， ：1 、持續改進有成效，無患者身份識別錯誤事件發生。各項指標符合要求：1 、有預防壓力性損傷的設備材料 。有壓力性損傷風險評估 、報告制度及護理規范，護士據此落實各項措施 ，動態評估并有記錄 。2 、有防范患者跌倒 、墜床的相關制度 。 護士主動告知患者跌倒 、墜床風險及防范措施 ，對特殊患者如兒童 、老年人 、孕婦、行動不便和殘疾等 ，采取適當措施（

26、如警示標識 、語言提醒 、攙扶、床擋等 ）防止意外 ，動態評估并有記錄。3 、有發生患者跌倒 、墜床等意外事件報告相關制度 、處置預案與流程 ，相關人員知曉并執行 。4 、有預防管路滑脫、用藥錯誤、保障轉運安全等護理風險防范制度，并落實。符合 “ C”，并 ：查閱資料 ，隨機進行現場C 查看B 查閱相關資料 ，臨床個案追蹤查閱相關資料 ，臨床個案A追蹤查閱資料和相關患者的C住院病歷10 份5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”5 分，未達到不得分5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”1 、職能部門 、科室對各類護理風險管理有檢查、分析、整改。符合 “ B”并， ：1

27、 、持續改進有成效，預防及應對各類護理風險措施落實到位。B 查閱相關資料 ，追蹤5 分，未達到不得分A 查閱相關資料 ，追蹤5 分，未達到不得分.專業資料 .5-4-3護理并5-4-3-1臨床護理發癥和緊急意技術操作常見并發外情況的預防癥和緊急意外情況處理的有預防及處理規范并落實 。各項指標符合要求：1 、有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范，并落實 。2 、護理人員熟練掌握本專業常見技術操作，熟悉并發癥預防措施及處理流程。3 、患者用藥 、輸血、治療、標本采集 、管道護理 、圍手術期管理等重點環節的緊急意外情況有應急處置預案 。查閱相關資料 ；并結合臨床個案追蹤，設計情境，訪C 談責

28、任護士相關情況。任何一項指標未達到，不得 “C”5-4-4護理安全5-4-4-1有主動報告（不良）事件護理安全（不良） 事4 、對相關應急預案有培訓及演練，對緊急意外情況處置規范。符合 “ C”，并 ：1 、職能部門 、科室對對上述工作有檢查、分析、整改。符合 “ B”并， ：1 、持續改進有成效，護理人員技術操作規范，技術操作并發癥有效控制。各項指標符合要求：B 查閱相關資料 ，追蹤A 查閱相關資料 ，追蹤5 分，未達到不得分5 分，未達到不得分報告管理件與隱患信息的制度，改進措施到位。1 、有非懲罰性護理安全 (不良 )事件報告制度 ，有護理人員主動報告的激勵機制 。有護理安全 (不良 )

29、事件有成因分析和討論制度 。2 、應用護理安全 (不良 )事件案例成因分析結果 ，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實 。臨床個案追蹤，隨機訪談護士 ， 查看相關制度，是任何一項指標未達C否有利于主動報告；查看到，不得 “C”相關信息系統3、定期對護理人員進行安全警示教育。4、護理安全 (不良 )事件有信息化支持 。符合 “ C”，并 ：1、職能部門 、科室對主動報告護理安全（不良）事件、護理安全 （不良）事件管理有檢查 、分析、整改。符合 “ B”并， ：1、持續改進有成效 ，提高護理安全 (不良 )事件報告系統的敏感性不斷提升，相關制度流程不斷完善 。5-5 特殊護理單元管理5-5-1 手

30、術室5-5-1-1 按照 醫各項指標符合要求 ：院手術部（室）1、有手術患者交接 、核查、手術物品清點 、手術標本管理 、手術體位擺放等管理規范的要制度與流程 ，并落實 。求，B 查閱相關資料 ，追蹤5 分，未達到不得分A 查閱相關資料 ，追蹤5 分，未達到不得分1、手術間跟蹤查看手術C隔離技術以及核心任何一項指標未達制度與流程的執行情到，不得 “C”.專業資料 .有手術室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄 。2 、手術室有手術患者低體溫 、深靜脈血栓 、壓力性損傷的評估 、護理措施及效果評價 。3 、有手術室火災 、手術物品清點不清、手術患者或者手術部位錯誤、手術

31、標本遺失或損壞等應急預案并有演練記錄；況； 2、現場查看手術患者保溫 、深靜脈栓塞和壓 力型損傷的評估和護理措施；3、查閱應急預案的演練記錄并訪談相關人員 。4、有手術隔離技術規范與質量標準，在手術護理中落實 。符合 “ C”，并 ：1、職能部門 、科室對各項制度 、流程、規范、應急預案的執行以及專科護理質量指標定期有檢查 、分析與整改 。符合 “ B”并， ：1、持續改進有成效 ，患者安全有保障 ，手術室護理專科質量監測指標保持上升。5-5-2 消毒供5-5-2-1 按照消毒供各項指標符合要求 ：應中心應中心管理規范有消毒1、消毒供應中心的建設規劃與醫院的任務、發展相適應 ,周圍環境和建筑布

32、供應中心(室)護理質量管局符合國家行業標準 ，通過消毒供應中心 （室）驗收并合格 (含醫院分散設置理與監測的有關規定及措的消毒供應中心 )。施，護理部有監測改進效果的記錄。2、采取集中管理的方式 ，醫院可重復使用的診療器械 、器具和物品由消毒供應中心統一回收 ，集中清洗 、消毒、滅菌和供應 ；植入物與外來醫療器械處置及管理符合規范 ；內鏡、口腔診療器械的清洗消毒滅菌依據國家相關標準。3、落實清洗 、包裝和滅菌效果的監測工作，及時核查 、正確判定各類監測結果；定期檢測清洗消毒和滅菌設備；水、蒸汽、包裝材料符等合行業標準。4 、日常管理和質量追溯管理有信息化支持。查閱相關資料 ，訪談護士B 長、質

33、控組成員 、護士和職能部門 。A 查閱相關資料 ，訪談護士長。1、現場查看設備設施的配置、運行情況 ； 2、查看中心內、外環境 ， 布局，流程，采光， 通風等是否符合規范；3、查看驗收合格證原件 ；4、現場查看可重復使用物品清洗 、消毒和滅菌的種類和處置情況 ；5、抽查手術室 、內鏡、口 腔科診療器械清洗消毒情況；6、外來 器械處理符合C 流程 ； 7、通過信息系統查看 1-2 個滅菌包的追溯信息（閉環管理 ）和物資請5 分，未達到不得分5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”.專業資料 .符合 “ C”，并 ：1 、消毒供應中心（室）規模符合醫院發展需要 ，對外開展社會化消供服務

34、的 ，執行江蘇省區域化集中消毒供應機構評價標準（試行）。2 、重復使用的物品集中管理 ；清洗、消毒、滅菌效果監測結果異常有分析 ，提出改進措施 。3 、信息系統對質量控制進行數據分析 ，改進措施 ，實現可追溯 ，追溯信息至少保留 3 年。符合 “ B”并， ：1 、持續質量改進 ，對接受社會化消供服務的醫療機構定期質量評價。5-5-3新生兒5-5-3-1執行醫院新各項指標符合要求：室生兒建設管理規范，有 1 、建立新生兒安全管理制度 ，護理人員知曉質量與安全管理主要內容與履職新生兒感染管理與監測，要求， 100 使用雙腕帶識別新生兒身份。安全措施落實到位。2、有新生兒消毒隔離制度并落實，定期有

35、檢查 。有專人負責新生兒室的醫院感染監控工作 ，定期進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測，有記錄 。3、有新生兒沐浴 、配奶操作工作流程及新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規范，并落實 。4、有傳染病患兒消毒隔離制度 ，對高危新生兒及疑似傳染病的新生兒采取隔離措施 ，標識清晰 。5、有新生兒護理質量專項考核標準，有重癥新生兒護理規范 ，有培訓 ，有落實。符合 “ C并”：1、科室對新生兒護理質量進行自查，結果定期分析并整改 。2 、職能部門定期對護理質量監測指標統計結果 、感染管理相關工作匯總 ，有分析及檢查 。領、人員管理 、質控功能B 現場查看 ，查閱資料A 現場查看 ，查閱資料現場查看 ，查閱相關資料 ，C追蹤現場查看 ，查閱相關資料 ，B追蹤2 分，未達到不得分2 分，未達到不得分1 分，未達到不得分5 分，未達到不得分任何一項指標未達到，不得 “C”3 分，未達到不得分2 分，未達到不得分符合 “ B并”：A現場查看 ，查閱相關資5 分，未達到不得分.專業資料 .1、持續改進有成