1、.多重耐藥菌各部門管理職責（一）領導小組職責：1、參加每季度多重耐藥菌管理聯系會議。2、各部門信息通報，定期對存在問題分析、反饋，并提出改進措施。（二）檢驗科職責1、負責對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、產超廣譜 內酰胺酶（ ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/ 泛耐藥銅綠假單胞菌（ MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等實施細菌耐藥性監測。2、每日將發現的多重耐藥菌感染病人信息反饋至臨床科室及院感科，并在檢驗報告單的右上角蓋“耐藥菌”提示章， 便于各臨床科室和控感辦及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患

2、者。3、每季度進行匯總醫院病原菌、耐藥菌、抗菌藥物耐藥率檢測數據并公布監測結果， 向臨床醫師和醫院抗菌藥物工作組、醫院感染管理委員會反饋。（三）藥劑科職責1、負責抗菌藥物臨床合理應用的監督，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。2、負責根據醫院發布的細菌耐藥率和抗菌藥物的預警信息指導臨床抗菌藥物合理應用。3、藥劑科和醫務科應加強對抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床.抗菌藥物的使用情況。（四）院感辦職責1、負責定期組織召開耐藥菌管理聯席會議。2、負責根據檢驗科微生物室提供的相關病原學檢測和耐藥菌監測數據，每季度進行細菌耐藥分析并向全院公布。3、負責對臨床科室控制多重耐藥菌感染的各項工作措施的監督、管理和

3、培訓、指導。4、醫院感染管理科在接到多重耐藥菌的報告后，應立即到相關科室督促落實相應預防和控制措施并給予指導。 對不執行者或未嚴格落實預防和控制措施的科室，院感科將給予嚴格的質量考核扣分。（五）醫務科、護理部職責1、醫務科負責督促醫生落實多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施，在檢驗科報告多重耐藥菌后，主管醫師必須下“接觸隔離”的長期醫囑并嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫囑。2、加強對臨床科室的監督、管理和指導，強化醫務人員對多重耐藥菌醫院感染控制工作的重視，促進臨床科室切實實施預防、 控制多重耐藥菌感染的各項工作措施，保障醫療安全。（六）臨床科室職責1、臨床科室負責根據檢驗專欄發布

4、的監測結果或檢驗報告單的提示，及時采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播。2、臨床科室必須嚴格落實 多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施，.特別是手衛生的落實。3、主管醫師必須下“接觸隔離”的長期醫囑并嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫囑。.多重耐藥菌管理多科室聯席會議制度1、醫務科、藥劑科、檢驗科微生物室及醫院感染管理科定期召開聯席會議，由醫院感染管理主管院長主持，各科室主任及負責人參加；討論研究多重耐藥菌醫院感染管理上存在的問題，并著重落實解決重點或難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開。2、會議由醫院感染管理主管院長主持；主管院長不能出席時，由主管院長委托醫院感染管理科主任主持。

5、3、每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向主管院長或醫院感染管理科主任請假。4、聯席會議會議實行表決制，表決通過的決議要求相關科室遵照執行，特殊情況經院長辦公會或院黨委會通過后執行。5、聯席會議專人負責進行會議記錄，會后由感染管理科負責編寫會議紀要，并向有關部門通報。.多重耐藥菌管理協作機制及落實方案監測、控制多重耐藥菌是醫院感染控制管理的重點與難點，需要臨床醫護人員、 藥劑科、檢驗科微生物室及醫院感染管理科人員共同協作完成。因此，經醫院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協作機制，具體方案如下：1、在醫院感染委員會下設立多重耐藥菌管理組：2、由醫院感染管

6、理科制定多重耐藥菌管理的定期聯席會議制度，上報醫院感染管理委員會討論，通過以后編入醫院制度匯編，并要求相關科室執行。3、多重耐藥菌的管理主要由醫院感染管理科牽頭，醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室協作進行。4、檢驗科微生物室負責多重耐藥菌的診斷和監測，在分離出多重耐藥菌后，在報告單上標記“多重耐藥菌，請接觸隔離”的字樣，并同時告知醫院感染管理科和送檢的臨床科室。5、醫務科負責督促醫生落實多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施。在檢驗科報告多重耐藥菌后，主管醫師必須下“接觸隔離”的長期醫囑并嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫囑。6、護理部主要督促護理人員落實多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施。在檢驗科報告多重耐藥菌后，護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離。.7、藥劑科和醫務科應加強對抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。8、臨床科室必須嚴格落實 多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施。9、醫院感染管理科在接到多重耐藥菌的報告后，應立即到相關科室督促落實相應預防和控制措施并給予指導。對不執行或者或未嚴格落實預防和控制措施的科室，院感科將給予嚴格的質量考核扣分。10、檢驗科微生物室和醫院感染管理科至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況。多部