1、運動神經元病運動神經元病(motor neuron disease mnd)(motor neuron disease mnd)病例介紹病例介紹患者，男性，患者，男性，4141歲，干部，因四肢無力進歲，干部，因四肢無力進行性加重行性加重1 1年，呼吸困難年，呼吸困難1 1月于月于05-5-2605-5-26入院。入院?；颊呋颊? 1年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上肢持重年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上肢持重物不能，打電話較久后手臂僵硬，活動后能緩物不能，打電話較久后手臂僵硬，活動后能緩解，漸趨下肢及左上肢相繼無力，肢體上舉無解，漸趨下肢及左上肢相繼無力，肢體上舉無力不能穿著打扮，下蹲后起立困難，登樓梯日力不能

2、穿著打扮，下蹲后起立困難，登樓梯日益費勁益費勁, ,四肢肌肉萎縮四肢肌肉萎縮, ,肌束顫動。肌束顫動。近近3 3月基本臥床不起，生活不能自理需要月基本臥床不起，生活不能自理需要他人照顧，近他人照顧，近1 1月呼吸困難，夜間不能平臥。月呼吸困難，夜間不能平臥。發(fā)病來，無晨輕暮重，無睜眼及吞咽困發(fā)病來，無晨輕暮重，無睜眼及吞咽困難，知冷熱，無燙傷，大小便如常。曾先后難，知冷熱，無燙傷，大小便如常。曾先后在各大醫(yī)院診治效果差，為進一步診治入院。在各大醫(yī)院診治效果差，為進一步診治入院。體檢：神清，構音清，顱體檢：神清，構音清，顱n(-),n(-),四肢勻稱性肌四肢勻稱性肌肉萎縮、右上肢尤甚，肌力度，腱

3、反射減肉萎縮、右上肢尤甚，肌力度，腱反射減弱，四肢肌張力低，病理征弱，四肢肌張力低，病理征(-)(-)，針刺覺正常。，針刺覺正常。肌電圖：神經源性肌損害肌電圖：神經源性肌損害腓腸神經活檢：神經輕度損害，以軸索為主。腓腸神經活檢：神經輕度損害，以軸索為主。右肱二頭肌活檢：重度神經源性肌損害，考右肱二頭肌活檢：重度神經源性肌損害，考慮脊肌萎縮癥。慮脊肌萎縮癥。血氣分析：血氣分析：ph 7.348ph 7.348，po2 80mmhgpo2 80mmhg， pco2 68mmhgpco2 68mmhg， 予予bipapbipap 無創(chuàng)呼吸機維持，無創(chuàng)呼吸機維持，2 2小時后復查血氣分析：小時后復查血

4、氣分析：ph 7.534ph 7.534， po2 129mmhgpo2 129mmhg，pco2 18.7mmhgpco2 18.7mmhg，繼續(xù)予，繼續(xù)予bipapbipap 無創(chuàng)呼吸機維持。口服無創(chuàng)呼吸機維持?？诜?力如太力如太50mg 50mg bidbid，肌勁力，肌勁力5# tid5# tid。運動神經元病運動神經元病(motor neuron disease mnd)(motor neuron disease mnd) 運動神經元病是一組病因未明，選擇運動神經元病是一組病因未明，選擇性侵犯上、下運動神經元的慢性進行性變性侵犯上、下運動神經元的慢性進行性變性疾病。性疾病。病變范圍包

5、括錐體細胞、腦神經運動核、病變范圍包括錐體細胞、腦神經運動核、脊髓前角細胞、皮質延髓束、皮質脊髓束。脊髓前角細胞、皮質延髓束、皮質脊髓束。臨床表現(xiàn)：錐體束征、肌無力和肌萎縮、延臨床表現(xiàn)：錐體束征、肌無力和肌萎縮、延髓麻痹，無括約肌及感覺障礙。髓麻痹，無括約肌及感覺障礙。一、病因與發(fā)病機制一、病因與發(fā)病機制1 1遺傳因素遺傳因素 5%5%1010% % 家族性肌萎縮性側束硬化家族性肌萎縮性側束硬化 成年型成年型 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳 與銅與銅/ /鋅超氧化物歧化酶鋅超氧化物歧化酶基因突變有關基因突變有關 突變基因定位突變基因定位21q22.1-22.2 21q22.1-22.2 青年

6、型青年型 常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳 隱隱性遺傳突變基因定位性遺傳突變基因定位2q33- q352q33- q352 2散發(fā)性散發(fā)性（1 1）中毒因素）中毒因素（2 2）免疫因素）免疫因素（3 3）病毒感染）病毒感染二、病理二、病理鏡下：脊髓前角細胞、延髓運動神經核、錐鏡下：脊髓前角細胞、延髓運動神經核、錐體細胞變性，數(shù)目減少；頸髓顯著；繼發(fā)性體細胞變性，數(shù)目減少；頸髓顯著；繼發(fā)性脫髓鞘，去神經支配和肌纖維萎縮。脫髓鞘，去神經支配和肌纖維萎縮。特征：運動神經元選擇性死亡。特征：運動神經元選擇性死亡。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)根據(jù)功能缺損分布（四肢或延髓）

7、及性質（上根據(jù)功能缺損分布（四肢或延髓）及性質（上或下神經元病）分四型：或下神經元病）分四型：1 1肌萎縮性側束硬化肌萎縮性側束硬化(amyotrophic lateral (amyotrophic lateral sclerosis als)sclerosis als)（1 1）發(fā)病年齡）發(fā)病年齡 4040歲，男歲，男 女，首發(fā)手部肌女，首發(fā)手部肌無力、肌萎縮，下肢痙攣性癱瘓；無力、肌萎縮，下肢痙攣性癱瘓；（2 2）晚期延髓麻痹，不影響眼外肌、括約?。唬┩砥谘铀杪楸?，不影響眼外肌、括約?。唬? 3）無客觀感覺障礙；）無客觀感覺障礙；（4 4）病程持續(xù)進展，平均）病程持續(xù)進展，平均3 35 5

8、年。年。2 2進行性脊肌萎縮進行性脊肌萎縮(progressive spinal (progressive spinal muscular atrophy psma)muscular atrophy psma)（1 1）發(fā)病年齡）發(fā)病年齡 3030歲，男歲，男 女；女；（2 2）隱襲起病，首發(fā)手部肌無力、肌萎縮、）隱襲起病，首發(fā)手部肌無力、肌萎縮、肌束顫動；肌束顫動；（3 3）無括約肌及感覺障礙；）無括約肌及感覺障礙；（4 4）波及延髓麻痹予后差。）波及延髓麻痹予后差。3 3進行性延髓麻痹進行性延髓麻痹(progressive bulbar (progressive bulbar palsy

9、pbp)palsy pbp)（1 1）中年后發(fā)病，飲水咳嗆，吞咽困難，）中年后發(fā)病，飲水咳嗆，吞咽困難，構音障礙，舌肌萎縮、肌束震顫；構音障礙，舌肌萎縮、肌束震顫；（2 2）延髓束受累下頜反射亢進、強哭強笑；）延髓束受累下頜反射亢進、強哭強笑；（3 3）進展快，予后差，）進展快，予后差，3 3年死于呼吸肌年死于呼吸肌麻痹和肺感染。麻痹和肺感染。4 4原發(fā)性側束硬化原發(fā)性側束硬化(primary lateral (primary lateral sclerosis pls)sclerosis pls)（1 1）中年或更晚起病，首發(fā)雙下肢對稱痙攣性）中年或更晚起病，首發(fā)雙下肢對稱痙攣性癱瘓；無肌萎

10、縮、不伴束顫；癱瘓；無肌萎縮、不伴束顫；（2 2）延髓束變性伴下頜反射亢進、強哭強笑；）延髓束變性伴下頜反射亢進、強哭強笑；（3 3）緩慢進行性病程。）緩慢進行性病程。 四、輔助檢查四、輔助檢查1 1神經電生理神經電生理肌電圖：失神經支配改變。纖顫電位、束顫肌電圖：失神經支配改變。纖顫電位、束顫電位、巨大電位、正銳波。電位、巨大電位、正銳波。2 2肌肉活檢：神經源性肌萎縮。肌肉活檢：神經源性肌萎縮。3 3其他：其他：csf(csf() )；mri mri 受累脊髓和腦干萎縮。受累脊髓和腦干萎縮。 五、診斷及鑒別診斷五、診斷及鑒別診斷（一）診斷（一）診斷根據(jù)中年后隱襲起病，慢性進行性病程，根據(jù)中

11、年后隱襲起病，慢性進行性病程，表現(xiàn)肌無力、失神經支配改變肌萎縮、肌束顫表現(xiàn)肌無力、失神經支配改變肌萎縮、肌束顫動；伴動；伴腱腱反射亢進、病理征等上、下運動神經反射亢進、病理征等上、下運動神經元受累征象，無感覺障礙，典型失神經支配改元受累征象，無感覺障礙，典型失神經支配改變肌電圖可診斷。變肌電圖可診斷。世界神經病聯(lián)盟肌萎縮性側索硬化臨床診斷（世界神經病聯(lián)盟肌萎縮性側索硬化臨床診斷（e1 escoriale1 escorial，19941994）標準）標準診斷確定性診斷確定性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)確診確診( (definite)als-definite)als-在延髓與在延髓與2 2個脊髓部位（頸、胸

12、或腰骶），或個脊髓部位（頸、胸或腰骶），或3 3個個脊髓部位上、下運動神經元體征脊髓部位上、下運動神經元體征 擬診擬診( (probable)als-2probable)als-2個或更多部位上、下運動神經元體征，部位可個或更多部位上、下運動神經元體征，部位可以不同，但某些上運動神經元體征必須在下運動神經元缺損的上部以不同，但某些上運動神經元體征必須在下運動神經元缺損的上部可能可能( (possible)als-possible)als-僅僅1 1個部位上與下運動神經元體征，或在個部位上與下運動神經元體征，或在2 2個或更個或更多部位僅有上運動神經元體征，或下運動神經元體征在上運動神經元體多部

13、位僅有上運動神經元體征，或下運動神經元體征在上運動神經元體征的上部征的上部疑診疑診( (suspected)als-suspected)als-至少至少2 2個部位下運動神經元體征個部位下運動神經元體征（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷1.1.脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病2.2.頸段脊髓腫瘤頸段脊髓腫瘤3.3.腦干腫瘤腦干腫瘤 頭痛，嘔吐，同側顱、對側錐體束損害頭痛，嘔吐，同側顱、對側錐體束損害表現(xiàn)，顱表現(xiàn)，顱mrimri：腦干占位。：腦干占位。4.4.脊髓空洞癥脊髓空洞癥5.5.頸段脊髓蛛網(wǎng)膜炎頸段脊髓蛛網(wǎng)膜炎. .脊肌萎縮癥（脊肌萎縮癥（spinal muscular atrophy spinal

14、muscular atrophy smasma） 選擇性累及下運動神經元的常染色體隱選擇性累及下運動神經元的常染色體隱性遺傳病，致病基因定位性遺傳病，致病基因定位5 5號染色體長臂近端號染色體長臂近端運動神經元維存（運動神經元維存（survival motor neuron survival motor neuron smnsmn）基因）基因, ,編碼蛋白對穿越核膜的編碼蛋白對穿越核膜的rnarna復合物復合物形成和運輸有重要作用。形成和運輸有重要作用。根據(jù)起病年齡分為：根據(jù)起病年齡分為：嬰兒型（嬰兒型（werdningwerdning-hoffmann-hoffmann病，病，sma-isma-i型）型）慢性兒童型慢性兒童型 （sma-iisma-ii型）型）青少年型（青少年型（kugelbergkugelberg-welander-welander病，病，sma-iiisma-iii型）型）成年型（成年型（sma-ivsma-iv型）型）. .多灶性運動神經病（多灶性運動神經?。╩mnmmn）肌無力不對稱，）肌無力不對稱，無錐體束受損，