1、l清晨高血壓建議從關(guān)注血壓晨峰到管理清晨高血壓從關(guān)注血壓晨峰到管理清晨高血壓清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議指導(dǎo)建議l清晨高血壓建議內(nèi)容提要內(nèi)容提要l專家建議背景專家建議背景l(fā)血壓晨峰與心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)血壓晨峰與心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)l臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題l從關(guān)注血壓晨峰到管理清晨高血壓從關(guān)注血壓晨峰到管理清晨高血壓l建議的內(nèi)容要點(diǎn)建議的內(nèi)容要點(diǎn)l清晨高血壓診斷、評(píng)估清晨高血壓診斷、評(píng)估l清晨高血壓治療清晨高血壓治療l清晨高血壓建議有多少鮮活的面容，在晨光中永遠(yuǎn)沉有多少鮮活的面容，在晨光中永遠(yuǎn)沉睡睡高秀敏猝于20052005年8 8月1818日凌晨王小波猝于1

2、9971997年4 4月1111日凌晨馬季猝于20062006年1212月2020日清晨白一冰* *猝于20142014年1111月2222日清晨*解放軍第309醫(yī)院微創(chuàng)骨科主任，我國(guó)著名微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡專家l清晨高血壓建議未控制的清晨高血壓：未控制的清晨高血壓：心血管事件心血管事件“早高峰早高峰”幕后推手幕后推手血管損傷靶器官損傷事件晨峰血壓內(nèi)皮功能障礙左室肥厚、蛋白尿頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚心肌梗死、卒中、死亡“晨峰血壓事件鏈”Lehmann MV, et al. Int J Cardiol. 2013;168(3):2255-63. Redn J, et al. Blood Pressure Moni

3、toring 2002, 7:111-116清晨急性心梗和卒中事件分別占全天的76%76%1 1和37%37%2 2l清晨高血壓建議6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476.020406080100120140160180腦卒中腦卒中/2小時(shí)小時(shí)05101520253035404550心梗心梗/小時(shí)小時(shí) Stroke (n=1,167)Myocardial infarction (n=2,999)Time of the day清晨：腦卒中

4、及心梗發(fā)生率較高的時(shí)段l清晨高血壓建議l6清晨是心腦血管事件的“早高峰”1. 張修偉等張修偉等.中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志.2009;48:818-820.2. Elliott WJ. Stroke. 1998;29:992-996.清晨發(fā)生急性心梗占全天的清晨發(fā)生急性心梗占全天的76%76%37%清晨發(fā)生卒中占全天的清晨發(fā)生卒中占全天的37%l清晨高血壓建議l7清晨：一天之中血壓較高的時(shí)段覺(jué)醒覺(jué)醒入睡入睡中午中午晚飯晚飯午夜午夜血壓晨峰血壓晨峰SBPKario K. Kario K. HypertensionHypertension 2010;56:765- 2010;56:765-773.7

5、73.l清晨高血壓建議l8KarioKario教授首次報(bào)道教授首次報(bào)道: : 血壓晨峰與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)血壓晨峰與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)Kario K. Kario K. CirculationCirculation 2003;107:1401- 2003;107:1401-1406.1406.519 519 名老年患者名老年患者平均年齡平均年齡7272歲歲隨訪隨訪4444個(gè)月個(gè)月4444例中風(fēng)事件例中風(fēng)事件MS vs non-MSMS vs non-MS19% vs 7.3%19% vs 7.3%l清晨高血壓建議血壓晨峰與死亡及心血管終點(diǎn)事件研究血壓晨峰與死亡及心血管終點(diǎn)事件研究發(fā)表發(fā)表時(shí)間時(shí)間第一作第一作者

6、者血壓晨峰定血壓晨峰定義義研究人群研究人群隨訪隨訪時(shí)間時(shí)間結(jié)局變量結(jié)局變量1999Staessen清晨血壓上升速率393 個(gè)高血壓患者4.4 年死亡率和心血管事件2004Gosse起床晨峰507 個(gè)未治療高血壓患者7.7 年心血管事件2006Metoki覺(jué)醒晨峰、睡眠-谷晨峰1430 個(gè)社區(qū)居民10.4 年 中風(fēng)2008Dolan覺(jué)醒晨峰11291 個(gè)未治療高血壓患者5.3 年心血管死亡2009Amici睡眠-谷晨峰10 個(gè)正常血壓者和 32個(gè)老年高血壓患者5.0 年心血管事件l清晨高血壓建議國(guó)際合作國(guó)際合作IDACO: 血壓晨峰和心血管事件血壓晨峰和心血管事件Li Y, et al. Hyp

7、ertension. 2010;55:1040-1048.Li Y, et al. Hypertension. 2010;55:1040-1048.DenmarkBelgiumJapanSwedenUruguayRussian FederationCzech RepublicIrelandItalyPolandChina動(dòng)態(tài)血壓與心血管預(yù)后的國(guó)際動(dòng)態(tài)血壓與心血管預(yù)后的國(guó)際合作研究數(shù)據(jù)庫(kù)合作研究數(shù)據(jù)庫(kù) (IDACO)l清晨高血壓建議Adjusted for cohort, sex, age, BMI, 24-h MAP, smoking, alcohol intake, Adjusted for

8、 cohort, sex, age, BMI, 24-h MAP, smoking, alcohol intake, serum cholesterol, previous CVD, diabetes, use of antihypertensive drugs serum cholesterol, previous CVD, diabetes, use of antihypertensive drugs and the night-to-day SBP ratio.and the night-to-day SBP ratio.Li Y. et al. Hypertension 2010;55

9、:1040-1048.Li Y. et al. Hypertension 2010;55:1040-1048.IDACO: IDACO: 睡眠睡眠- -谷血壓晨峰和心血管風(fēng)險(xiǎn)谷血壓晨峰和心血管風(fēng)險(xiǎn)( (十分位數(shù)十分位數(shù) vs. vs. 平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)) )l清晨高血壓建議血壓晨峰增大顯著增加心腦事件風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)增加事件風(fēng)險(xiǎn)增加血壓晨峰增大（血壓晨峰增大（37 vs 37 mmHg37 vs 37 mmHg），心腦血管事件），心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Li Y, et al. Hypertension 2010;55:1040-1048.Li Y, et al. Hypertensi

10、on 2010;55:1040-1048.l清晨高血壓建議l13血壓晨峰臨床應(yīng)用的困難和問(wèn)題血壓晨峰臨床應(yīng)用的困難和問(wèn)題Kario.Hypertension. 2010;56Kario.Hypertension. 2010;56：765-773.765-773.1. 1. 缺乏對(duì)定義和診斷閾值的共識(shí)缺乏對(duì)定義和診斷閾值的共識(shí)2. 2. 測(cè)量和計(jì)算復(fù)雜測(cè)量和計(jì)算復(fù)雜l清晨高血壓建議Kario K, et al. J Hypertens 2010;28: 1574-1583.3. 3. 重復(fù)性較差重復(fù)性較差血壓晨峰臨床應(yīng)用的困難和問(wèn)題血壓晨峰臨床應(yīng)用的困難和問(wèn)題l清晨高血壓建議從關(guān)注血壓晨峰轉(zhuǎn)到清

11、晨高血壓從關(guān)注血壓晨峰轉(zhuǎn)到清晨高血壓血壓晨峰血壓晨峰 = = 清晨血壓清晨血壓 夜間最低血壓夜間最低血壓 ( (起床前起床前2h2h平均血壓平均血壓) )研究問(wèn)題研究問(wèn)題: : 血壓晨峰哪一個(gè)組分與心血管風(fēng)險(xiǎn)血壓晨峰哪一個(gè)組分與心血管風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)？增高有關(guān)？l清晨高血壓建議IDACO:IDACO:睡眠睡眠- -谷血壓晨峰和心血管風(fēng)險(xiǎn)谷血壓晨峰和心血管風(fēng)險(xiǎn)死亡死亡總數(shù)總數(shù)(785)(785)心血管死亡心血管死亡 (287) (287)非心血管死亡非心血管死亡 (473) (473)致死和非致死性事件致死和非致死性事件 心血管事件心血管事件 (611) (611)心臟事件心臟事件 (317) (3

12、17)腦卒中腦卒中 (281) (281)HR (95% CI)*P Value0.0150.0150.680.680.0080.0080.0330.0330.01.02.01.011.011.531.531.311.311.491.491.081.081.321.320.0140.0140.980.98* *Adjusted for cohort, sex, age, BMI, 24-h MAP, smoking, alcohol intake, serum cholesterol, Adjusted for cohort, sex, age, BMI, 24-h MAP, smoking,

13、 alcohol intake, serum cholesterol, previous CVD, diabetes, use of antihypertensive drugs previous CVD, diabetes, use of antihypertensive drugs andand the sleep-trough the sleep-trough pressurepressure. .Li Y. et al. IDACO. Unpublished data.Li Y. et al. IDACO. Unpublished data.l清晨高血壓建議IDACO: IDACO:

14、不同時(shí)間窗的不同時(shí)間窗的SBPSBP與心血管風(fēng)險(xiǎn)與心血管風(fēng)險(xiǎn)Li Y. et al. IDACO. Unpublished data.Li Y. et al. IDACO. Unpublished data.終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件白天白天睡眠睡眠 覺(jué)醒前覺(jué)醒前 清晨清晨 晚間晚間總死亡總死亡0.99 (0.99-1.01)1.02*(1.01-1.03)1.00 (0.99-1.01)1.01*(1.00-1.01)0.99(0.98-1.00)心血管死亡心血管死亡1.01 (0.99-1.02)1.02*(1.01-1.04)1.00 (0.99-1.01)1.01*(1.00-1.02)0.99

15、(0.98-1.00)總心血管事件總心血管事件1.00 (0.99-1.01)1.02*(1.01-1.03)1.00 (0.99-1.01)1.01*(1.00-1.02)1.00(0.99-1.01) 心臟心臟0.99 (0.97-1.00)1.02*(1.00-1.03)0.99 (0.98-1.01)1.02*(1.00-1.03)1.01(0.99-1.02) 中風(fēng)中風(fēng)1.01 (1.00-1.02)1.02*(1.00-1.03)1.00 (0.99-1.02)1.00(0.99-1.02)1.00(0.99-1.01)* *Adjusted for cohort, sex, ag

16、e, BMI, smoking, alcohol intake, serum cholesterol, previous CVD, Adjusted for cohort, sex, age, BMI, smoking, alcohol intake, serum cholesterol, previous CVD, diabetes, use of antihypertensive drugsdiabetes, use of antihypertensive drugs. .l清晨高血壓建議KarioKario的研究的研究: :清晨清晨SBPSBP與心血管風(fēng)險(xiǎn)與心血管風(fēng)險(xiǎn)Kario.Hype

17、rtens Res 2006; 29 581587Kario.Hypertens Res 2006; 29 581587519519個(gè)老年患者，平均年齡個(gè)老年患者，平均年齡7272歲歲, , 隨訪隨訪4141個(gè)月，個(gè)月，44 44 個(gè)中風(fēng)事件個(gè)中風(fēng)事件l清晨高血壓建議OhasamaOhasama人群研究人群研究: :家庭自測(cè)清晨家庭自測(cè)清晨SBPSBP與心血管風(fēng)險(xiǎn)與心血管風(fēng)險(xiǎn)Asayama K. et al. Hypertension. 2013:61:61-69.Asayama K. et al. Hypertension. 2013:61:61-69. Morning SBP (mmHg)

18、l清晨高血壓建議l前瞻性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究l2005.1-2010.12期間，瑞金醫(yī)院上海市高血壓研究所連期間，瑞金醫(yī)院上海市高血壓研究所連續(xù)招募門診及住院病人。續(xù)招募門診及住院病人。l存在存在2種以上心血管危險(xiǎn)因子的高血壓患者，并且愿意進(jìn)種以上心血管危險(xiǎn)因子的高血壓患者，并且愿意進(jìn)行頭顱行頭顱CTA檢查及長(zhǎng)期隨訪。檢查及長(zhǎng)期隨訪。顱內(nèi)外血管病變與缺血性腦卒中關(guān)系的多中心顱內(nèi)外血管病變與缺血性腦卒中關(guān)系的多中心前瞻性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究 (INCREASE)l清晨高血壓建議INCREASE : INCREASE : 患者基本特征患者基本特征Chen CT, et al. Hyperten

19、sion. 2014; 63:61-67.無(wú)狹窄組無(wú)狹窄組(n=630)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組(n=127)男性男性, n(%)373 (59.2)71 (55.9)年齡年齡, y59.011.767.112.2BMI, kg/m225.23.226.03.3*動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài) SBP, mmHg24小時(shí)小時(shí)126.315.8136.714.9清晨清晨126.419.0141.619.2白天白天130.516.1139.016.5夜間夜間128.318.1137.517.4睡眠睡眠117.118.7129.718.6Compared to patients without stenosis, *

20、P0.01；P0.001l清晨高血壓建議INCREASE : INCREASE : 清晨清晨SBPSBP和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄Chen CT, et al. Hypertension. 2014; 63:61-67.l清晨高血壓建議INCREASE : INCREASE : 清晨清晨SBPSBP和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄Chen CT, et al. Hypertension. 2014; 63:61-67.l清晨高血壓建議李燕李燕 等，診斷理論與實(shí)踐等，診斷理論與實(shí)踐. 2012; 11:212-215.l清晨高血壓建議中華心血管病雜志，中華心血管病雜志，20142014；42(9)

21、: 721-725.42(9): 721-725.l清晨高血壓建議l26清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義效控制清晨血壓具有重要的臨床意義清晨血壓是血壓管理從關(guān)注降壓的量，轉(zhuǎn)變?yōu)榻祲旱馁|(zhì)清晨血壓是血壓管理從關(guān)注降壓的量，轉(zhuǎn)變?yōu)榻祲旱馁|(zhì)，是進(jìn)入血壓管理時(shí)代的標(biāo)志之一，是進(jìn)入血壓管理時(shí)代的標(biāo)志之一提高對(duì)清晨血壓的認(rèn)識(shí)提高對(duì)清晨血壓的認(rèn)識(shí).可降低各種心腦血管并發(fā)癥的可降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減緩并逆轉(zhuǎn)中國(guó)心腦血管事件持續(xù)高發(fā)趨勢(shì)發(fā)生率，減緩并逆轉(zhuǎn)中國(guó)心腦血管事件持續(xù)高發(fā)趨勢(shì)清晨血壓管理的中國(guó)專家指導(dǎo)

22、建議2014公布有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志.2014;42:721-725.l清晨高血壓建議l27內(nèi)容提要內(nèi)容提要l專家建議背景專家建議背景l(fā)血壓晨峰與心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)血壓晨峰與心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)l臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題l從關(guān)注血壓晨峰到管理清晨高血壓從關(guān)注血壓晨峰到管理清晨高血壓l建議的內(nèi)容要點(diǎn)建議的內(nèi)容要點(diǎn)l清晨高血壓診斷、評(píng)估清晨高血壓診斷、評(píng)估l清晨高血壓治療清晨高血壓治療l清晨高血壓建議 清晨血壓清晨血壓中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組.

23、 中華心血管病雜志中華心血管病雜志.2014;42:721-725.l清晨高血壓建議l29 清晨血壓測(cè)量清晨血壓測(cè)量l 家庭血壓家庭血壓 覺(jué)醒后覺(jué)醒后1 1小時(shí)內(nèi)、早餐及服藥小時(shí)內(nèi)、早餐及服藥前進(jìn)行前進(jìn)行2-32-3次血壓測(cè)量，次血壓測(cè)量， 連連續(xù)測(cè)量續(xù)測(cè)量5-75-7天。天。l 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 起床后起床后2 2小時(shí)內(nèi)或小時(shí)內(nèi)或6AM-10AM6AM-10AMl 診室血壓診室血壓（ 清晨清晨6AM-10AM6AM-10AM）Omron 7051, JapanSpaceLabs 90207/217, USl清晨高血壓建議l30 清晨血壓測(cè)量清晨血壓測(cè)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分

24、會(huì)高血壓學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志.2014;42:721-725.l清晨高血壓建議l31清晨高血壓診斷清晨高血壓診斷l(xiāng) 診室血壓：診室血壓： 140/90 mmHgl家庭血壓或家庭血壓或24h動(dòng)態(tài)血壓：動(dòng)態(tài)血壓： 135/85 mmHg l清晨高血壓建議l32狹義和廣義清晨高血壓狹義和廣義清晨高血壓l 狹義：狹義：僅在清晨時(shí)段高，其他時(shí)段正常，屬于僅在清晨時(shí)段高，其他時(shí)段正常，屬于一種隱匿性高血壓。一種隱匿性高血壓。l廣義：廣義：清晨清晨 和和/或或 其他時(shí)段高血壓。其他時(shí)段高血壓。 專家建議主要采用廣義的概念。專家建議主要采用廣義的概念。 l清

25、晨高血壓建議l33診室血壓達(dá)標(biāo)患者，清晨血壓達(dá)標(biāo)率不足40%西班牙多中心開(kāi)放性前瞻觀察研究，納入西班牙多中心開(kāi)放性前瞻觀察研究，納入290例原發(fā)性高血壓患者，接受相同降壓治例原發(fā)性高血壓患者，接受相同降壓治療至少療至少2個(gè)月，在清晨服藥前測(cè)量診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)個(gè)月，在清晨服藥前測(cè)量診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)Blood Pressure Monitoring 2002, 7:111-116.診室血壓達(dá)標(biāo)的患者中，診室血壓達(dá)標(biāo)的患者中，醒后醒后2h動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)（動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)（135/85）比例）比例l清晨高血壓建議l34 自自20092009年年8 8月起，月起，共共1717個(gè)省個(gè)省5959家家醫(yī)

26、醫(yī)院參與了這項(xiàng)登院參與了這項(xiàng)登記研究。記研究。 截止到截止到20152015年年2 2月，共募集了月，共募集了49464946個(gè)研究對(duì)個(gè)研究對(duì)象，其中，象，其中，28912891個(gè)患者的數(shù)據(jù)已個(gè)患者的數(shù)據(jù)已電子化。電子化。中國(guó)中國(guó)2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓登記研究小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓登記研究 (ABPR)(ABPR)l清晨高血壓建議China-ABPR: China-ABPR: 基本特征基本特征 (1) (1)男男 (n=1511) 女女 (n=1380) 年齡年齡, y55.314.258.311.6*身高身高, cm1725.61605.0*體重體重, kg74.811.461.69

27、.3*BMI, kg/m25.33.324.23.4吸煙吸煙, %30.90.6*飲酒飲酒, %29.50.9* * 組間比較組間比較P P0.050.05l清晨高血壓建議China-ABPR: China-ABPR: 高血壓和糖尿病高血壓和糖尿病男男 (n=1511) 女女(n=1380) 自述高血壓病史，自述高血壓病史，%80.281.3服用高血壓藥物，服用高血壓藥物，%69.471.0自述糖尿病病史，自述糖尿病病史，%12.512.4服用降糖藥物，服用降糖藥物， %12.011.7l清晨高血壓建議China-ABPR: China-ABPR: 藥物使用情況藥物使用情況男男(n=1049)

28、 女女(n=980) CCB, %70.766.7ACEI, %20.717.7ARB, %42.9 47.8*Beta-blocker, %30.431.6Diuretics, %17.019.0* * 組間比較組間比較P P0.0530h6h13h常見(jiàn)常見(jiàn)RAASiRAASi半衰期半衰期6-9h1115h12h美國(guó)美國(guó)FDA網(wǎng)站的藥品說(shuō)明書(shū)網(wǎng)站的藥品說(shuō)明書(shū): l清晨高血壓建議雅施達(dá)藥理學(xué)特性更優(yōu) 脂溶性更高 1. 美國(guó)美國(guó)FDA培哚普利說(shuō)明書(shū)培哚普利說(shuō)明書(shū)2. Postgraduate Medicine. 2013; 125:154-168組織親和力*DD50DD5010-1110-11培

29、哚普利 喹那普利 雷米普利 依那普利 福辛普利 卡托普利FDA: 培哚普利拉在血漿中的大部分在培哚普利拉在血漿中的大部分在3到到10小時(shí)內(nèi)被清除，余下部分從血漿小時(shí)內(nèi)被清除，余下部分從血漿/組織組織ACE結(jié)合部位結(jié)合部位緩慢解離，因此，延長(zhǎng)的終末消除半衰期為緩慢解離，因此，延長(zhǎng)的終末消除半衰期為30-120小時(shí)。小時(shí)。1l清晨高血壓建議l45清晨血壓降低一小步，預(yù)后改善一大步1. ASCOT ABPM亞研究，納入亞研究，納入1905例例ACSOT研究中接受過(guò)多次動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的患者，隨訪研究中接受過(guò)多次動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的患者，隨訪5.5年，比較氨氯地平年，比較氨氯地平培哚普利和阿替培哚普利和阿替洛爾洛爾芐氟噻嗪兩組治療前后芐氟噻嗪兩組治療前后9:00AM21:00PM及及1:00AM6:00AM平均血壓降幅差異。平均血壓降幅差異。2. ASCOT-BPLA研究，納入研究，納入19257例高血壓患者，隨機(jī)予氨氯地平例高血壓患者，隨機(jī)予氨氯地平培哚普利或阿替洛爾培哚普利或阿替洛爾芐氟噻嗪治療，隨訪芐氟噻嗪治療，隨訪5.5年后評(píng)價(jià)兩種降年后評(píng)價(jià)兩種降壓策略的心血管保護(hù)療效。壓策略的心血管保護(hù)療效。1. ASCOT Investigators. Journal of Hypertension 2009, 27:876885.