1、一般資料：姓名 楊學忍 性別 男 年齡 49歲婚姻狀況 已婚 職業 農民 籍貫 陜西民族 漢 文化程度 初中 入院方式 急診平車入院時間 2012.09.03 16:30主訴：發作性胸痛14小時現病史：14小時前無明顯誘因出現心前區劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時后胸痛不緩解，就診于當地醫院行心電圖示“、avf、v7-v9導聯st段斜行抬高0.01-0.02mv；v1-v5導聯st段斜行壓低0.1-0.3 mv”，查心肌酶譜未見明顯異常，予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴管等藥物治療約4小時后胸痛較前有所緩解。現為求進一步診治，遂來我

2、院，門診以“冠心病”收住。自發病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重無明顯改變。既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病”史，否認“肝炎、結核”等急慢性傳染病史。無手術外傷史，無輸血史。無食物藥物過敏史，疫苗接種史不詳。個人史：出生并長期工作于本地，無疫區疫水接觸史，吸煙30年，約三十支每天，不飲酒。否認性病、冶游史21歲結婚，配偶原配體健，現有1子3女，均體健。家族史：否認家族性遺傳病史。體格檢查：體溫36.5,脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓108/60hg。發育正常，營養中等，神志清楚，應答切題，表情自如，平臥位，查體合作，無陽性體征。心理社會狀況：患者自訴，因所患疾病

3、感恐懼焦慮；患者本人及家屬均對本病不甚了解；家屬關心照顧患者，支持治療；家庭經濟狀況可，醫療費用部分來自于農村新合療。輔助檢查及化驗結果：心電圖（2012.09.03 06:13，外院）示：、avf、v7-v9導聯st段斜行抬高0.01-0.02mv；v1-v5導聯st段斜行壓低0.1-0.3 mv。影像診斷：雙肺未見明顯異常，心臟增大。心動超聲：左室下壁節段運動減低 左室整體收縮功能正常低限 左室大心肌酶譜（五項）示：均明顯升高血、尿、糞常規示：無陽性結果診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下、后壁心肌梗死 心功能級（killp分級） 客觀評定d目前主要治療及護理：冠心病常規護理，一級護理，

4、低鹽低脂飲食，測血壓2次/天。藥物治療：給予支持對癥和抗凝、調脂、擴張血管、營養心肌、護胃治療。護理計劃：日期護理診斷及診斷依據護理目標護理措施護理評價（注明日期）2012-9-32012-9-32012-9-32012-9-32012-9-3疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。活動無耐力 與心肌氧的的供需失調有關。潛在并發癥：心律失常、心力衰竭。恐懼、焦慮 與劇烈疼痛、擔心疾病預后有關。知識缺乏 缺乏冠心病的預防保健知識主訴2日內胸痛明顯緩解。能主動參與制定活動計劃并按要求進行活動。主訴1周后活動耐力增強，活動后無不適反應。住院期間未發生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及時發現和處理

5、。患者能自覺避免心力衰竭的誘發因素。入院后患者能正確樂觀對待所患疾病，積極主動配合治療。患者一周內能復述冠心病的預防保健知識1. 評估心前區不適的程度與性質。 2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。 3. 囑患者臥床休息。給予吸氧2l/分。 4. 給予清談食，避免進食過飽。 5.定期復查心電圖及心肌酶變化。 6.遵醫囑給予擴冠、抗凝、等藥物治療，并監測其效果及副作用。1.評估進行康復訓練的適應證。2.解的釋合理活動的重要性。3.制定個體化運動方案：急性期24小時內絕對臥床休息，病情穩定后逐漸增加活動量。4.做好活動時的病情監測。1.急性期嚴密心電

6、監測，及時發現心率和心律的變化，如有異常及時通知醫生，協助處理。2.監測電解質和酸堿平衡狀況，避免誘發心律失常。3.嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快，聽診肺部有無濕羅音等心衰的征兆，以及早處理。4.告知病人避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。1.遵醫囑給予對癥治療，給予疾病相關知識指導。2.告知患者不良情緒對疾病恢復的不良影響；指導病人保持樂觀平和的心情。3.為患者創造良好的身心修養環境。1.評估患者的有關疾病知識了解的情況。 2.指導患者心血管病方面的保健知識，避免誘發因素。3.對患者的健康指導進行評價，使患者及家屬能正確理解及掌握。

7、4.建立良好生活方式的重要性。5.每日進行適量運動。6.按時服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫生指導下調增藥物，并定期監測效果及副作用。2012-9-5 目標完全實現。 患者胸痛、憋氣不適感消失。2012-9-4目標完全實現。主訴能正確認識、樂觀對待該疾病。2012-9-7目標完全實現。健康教育：1. 飲食調節 冠心病病人在選擇食物時應注意選擇一些脂肪和膽固醇含量較低，而維生素、食物纖維、有益的無機鹽和微量元素較多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具體可從以下幾類食物來選擇。 可以隨意進食的食物 各種谷類尤其是粗糧。豆類制品。蔬菜如洋蔥、大蒜、金花菜、綠豆芽、扁豆等。菌藻類如香菇、木耳、海帶、紫菜等。各種瓜類、水果及茶葉。 適當進食的食物 瘦肉包括瘦的豬肉、牛肉和家禽肉去皮。魚類包括多數河魚和海魚。植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、魚油、橄欖油。奶類包括去脂乳及其制品。雞蛋包括蛋清、全蛋每周23個。 少食或忌食食物 動物脂肪如豬油、黃油、羊油、雞油等。肥肉包括豬、牛、羊等肥肉。腦、骨髓、內臟、蛋黃、魚子。軟體動物及貝殼類動物。糖、酒、煙、巧克力等。2. 戒煙限酒。3. 心理指導 保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬要積極配合和支持，為患者創造一個良好的身心修養環境，生活中避免對其壓力，防止不良情緒的產生。4. 康復指導 運動前后避免情