1、臨床細菌檢驗的全面質量管理臨床細菌學檢驗在檢驗醫(yī)學中具有特殊的位置， 主要表現(xiàn)在它的高風險性 （如腦脊液培 養(yǎng)結果正確與否直接關系到患者的生死） 、高干擾性（如標本采集、運送等過程中的諸多因 素都會干擾檢出率和正確率） 、高技術性和高嚴謹性（準確表達、報告和解釋結果直接影響 治療的成敗） 。因此，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗等屬于高度復雜的試驗范疇。由于致病菌的多樣性和變異性， 臨床細菌學始終是一門知識更新和發(fā)展較快的學科。 為 此，從事臨床細菌檢驗的醫(yī)師和技師必須具有較好的業(yè)務素質和敬業(yè)精神， 要勤于學習和探 索，要有嚴謹求實的作風和對新事物的敏感性，這是高質量完成細菌檢驗任務的首要條件。細菌檢驗的全

2、面質量管理是一個連續(xù)的質量管理過程，包括從患者準備，申請單書寫， 標本采集、標識、保存、運送、處理和檢驗，結果分析和報告，直至醫(yī)師的理解和應用（診 治）。為了有效地對這一過程進行全面質量管理，本文從檢驗前、檢驗中和檢驗后三個方面 提出相關要求。一、檢驗前的質量管理（一）檢驗項目的申請 細菌檢驗項目的申請要有針對性和合理性。 臨床醫(yī)師應在熟悉人體各部位正常菌群以及 常見致病菌的基礎上，結合感染患者的癥狀、 體征，科學地提出檢驗申請。 對于有感染跡象 者（WBC增高，中性粒細胞升高， CRP20mg/L等），應盡快申請做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗， 并力爭在使用抗菌藥物之前送檢標本， 以便及時獲得致病菌的

3、有關資料和藥敏結果， 正確選 用抗菌藥。對于低臨床價值的細菌標本，如口腔和腸內容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的 膿腫、惡露、嘔吐物、 Foley 導管尖等，由于易受正常菌群的污染，細菌培養(yǎng)價值較低，一 般不做細菌培養(yǎng)；必須申請細菌培養(yǎng)時，其結果應結合臨床分析。由于細菌檢驗的特殊性， 細菌檢驗申請單必須提供臨床信息， 特別應說明患者是否使用過抗菌藥以及使用過何種抗菌 藥，以便于實驗室有的放矢地抵消抗菌藥的作用，提高細菌培養(yǎng)陽性率。（二）檢驗標本的采集、保存、運送和驗收1患者的準備 主要包括兩個方面：一是做好采集部位的清潔和消毒工作，防止正常 菌群的污染；二是耐心細致地交待患者，使其主動配合以便采

4、集到有價值的標本。2標本采集 標本正確采集十分重要，其目的是千方百計捕捉病原菌并保持其活性， 以提高檢出率， 同時又要盡可能避免非病原菌的污染和干擾。 為此， 要根據(jù)各種感染性疾病 和目標病原菌的不同特點， 正確合理地確定采樣部位、 時機和次數(shù)。 要選用恰當?shù)牟蓸悠鞑?并嚴格按規(guī)范操作。 一般來講， 采樣量多一些有利于病原菌的檢出， 但應以不影響患者健康 和便于操作為前提，因此采樣量要恰當。3標本保存與送檢盛標本的容器應無菌、不漏和便于密封。要根據(jù)目標病原菌的特點決定是否使用保菌液、 運送液或增菌液，以及選擇何種保菌液、 運送液或增菌液。標本采 集后應盡可能立即送檢。 如不能及時送檢， 要根據(jù)

5、目標病原菌的特點確定保存條件 （如溫度 等），在規(guī)定的時間內送到實驗室。4驗收和登記 標本的驗收和登記要有專人負責。驗收的內容主要包括：采樣時間與 送檢時間 （注意時間間距） 以及送檢條件是否符合保存致病菌活力的要求； 盛標本容器是否 有溢漏和污染； 申請單是否填寫完整； 標本標識是否與申請單一致和唯一等。 對不合格的標 本要拒收， 并向送檢醫(yī)護人員說明拒收原因， 告知正確送檢的要求， 囑其重新采集和送檢標 本。以上各項均與細菌檢驗的質量密切相關， 檢驗科（細菌室）應與臨床科室通過共同研討，認 真制定有關的要求和標準操作程序，并嚴格執(zhí)行。二、檢驗中質量管理（一）致病菌分離鑒定1標本（細菌）的接

6、種、分離和鑒定根據(jù)標本和檢驗目的的不同接種不同的培養(yǎng)基。對陽性培養(yǎng)要分離純化， 然后進行分群和種屬鑒定。 整個操作過程要按標準操作程序 （ SOP） 進行， 不得隨意更改操作程序， 對于疑難菌株， 要查閱文獻、 組織會診， 不能草率作出結論。2檢驗過程的記錄和結果報告檢驗過程中所見現(xiàn)象和發(fā)現(xiàn)的問題， 均應如實地記錄，以便于分析實驗結果， 作出正確結論和發(fā)出可信的報告， 亦可作為今后總結和改進工作的依 據(jù)。所發(fā)報告內容要登記，以便查詢；如原（初步）報告有誤或不完善，應發(fā)糾正報告。（二）藥敏試驗質控藥敏試驗應嚴格按最新發(fā)布的NCCLS所規(guī)定的培養(yǎng)基、操作方法、藥敏紙片和判定標準進行。為了監(jiān)控試驗過

7、程的質量，必須做好藥敏質控。1常用的藥敏質控標準菌株NCCLS從美國菌種收集中心（ATCC選擇推薦了一些菌株作為質控標準株（見表 1）。2質控株的保存盡管質控標準株比其他一些菌株藥敏結果是相對穩(wěn)定的，但反復多次的傳代不可避免地會造成菌株的變異。 為防止變異， 必須將標準株凍干保存。 每月從凍干 株中復蘇 1 次，種入大豆胰酶消化肉湯中（厭氧菌可用 GAM 肉湯等）作為工作株。工作株 可存于4C8C，并于每周轉種1次。通常工作株轉種 45次后即須棄去。在質控中，如 發(fā)現(xiàn)工作株結果有疑問， 應予以更換。 反復傳代亦易使其敏感性變異， 特別是銅綠假單胞菌 （ATCC 27853），將會丟失對脲基青霉

8、素的敏感性。如無凍干條件時，可將質控株置入：含 10 15%甘油的大豆胰酶消化肉湯，或 脫纖維羊（或兔）血，或 脫脂奶，或 含 50%小牛血清的肉湯，存于-20C以下環(huán)境中（最好一60C以下），亦可防止變異。3藥敏質控方法質控株應每天隨臨床分離株一道進行藥敏試驗，質控株的藥敏結果如果在質控允許范圍內（參見最新CLS文件），說明實驗條件符合要求，結果可信；若藥敏結果在質控允許范圍外， 則實驗中可能存在差錯。 由于質控允許范圍的最大值與最小值是質 控株在標準條件下多次重復實驗的 95%可信限，故 20 次連續(xù)質控結果中僅允許 1 次落在范 圍外，但不能偏離質控允許范圍中間值 （最大值 +最小值）

9、/24 個標準差。由于允許范圍恰 好包括 4 個標準差， 故落在允許范圍外的抑菌圈直徑一定要在離中間值一個允許范圍（中間值1個允許范圍）之內。此外， 20 次或更多次藥敏結果的平均值應接近中間值。如果 20 次連續(xù)質控結果中次或30次中有次結果超出了允許范圍，則提示實驗過程中存在問題，必須查找原因加以解決。常規(guī)的藥敏質控可按下法進行：連續(xù)測定某藥對質控株的藥敏結果，每天一次，共測20 或 30 天，取得 20 或 30 個值。如果 20個值中僅有一個值， 或30個值中僅有三個以下的值超出允許范圍， 則結果基 本可信，可改每天質控一次為每周一次。 此后，若某周出現(xiàn)一次質控值超出允許范圍， 則于

10、當天查找原因（包括用錯紙片和質控株，菌株污染，孵育條件錯誤等），經(jīng)糾正明顯錯誤后重測，如結果在允許范圍內可繼續(xù)每周一次的質控； 如未能找出明顯原因則需采取立即糾正措施：連續(xù)質控五天，每天一次：若五次結果皆在允許范圍以內，則繼續(xù)每周一次的質控；五次結果只要有一次失控，則存在系統(tǒng)誤差，需進行增加的糾正措施：查找到原因， 然后改每周一次質控為每天一次，完成20（或 30）天質控，其間失控次數(shù)若在一次（或三次）以內，則再改為每周一次。如果有兩個（或四個）以上的值超過允許范圍，則繼續(xù)做每天一次的質控。每當改變試劑、藥敏紙片和培養(yǎng)基等時，均要重新進行連續(xù)20 （或30）天的質控。每次失控均要查找原因，糾正

11、后才能發(fā)出報告。（三）培養(yǎng)基、試劑和染色的質控1 培養(yǎng)基的質控 培養(yǎng)基無論是自制的還是商業(yè)購買的， 都應注明生產(chǎn)日期和效期。 培 養(yǎng)基的質控主要包括以下四個方面： 無菌試驗，每批培養(yǎng)基在高壓或過濾除菌后均要抽取樣本進行培養(yǎng)，以證實無菌生長。支持生長試驗，以適宜的菌株接種，經(jīng)培養(yǎng)應生長良好。選擇和抑制生長試驗，對選擇性培養(yǎng)基應至少分別選1株可生長、1株被抑制菌進行接種培養(yǎng)，可生長菌應生長良好，被抑制菌應不能生長。生化反應培養(yǎng)基至少應分別選陽性和陰性反應菌株各 1 株，以證實應有的生化反應。常用的質控菌見表 2，請正確選 用。2 生化反應試紙和試劑的質控 試紙和試劑無論是外購的還是自制的， 在使用

12、時一定要注明開啟時間和失效期。測定代謝產(chǎn)物的試紙或試劑， 要用已知陽性和陰性的菌株進行測試， 并作好測試記錄。測定代謝產(chǎn)物的試劑，要防止細菌的污染。觸酶、氧化酶、凝固酶試劑在 開瓶時以及使用中，每天至少要分別用一陽性和陰性菌測試1 次。桿菌肽、Optochin、ONPG XV紙片（條）在開瓶時以及使用中，每周至少要分別用一 陽性和陰性菌測試1次（XV紙片僅做陽性菌）。用于分枝桿菌鑒定的試劑在開瓶或配制時， 以及每次使用時，均要做陽性菌對照（鐵的攝取試驗還要做陰性對照）。抗血清在開瓶時和使用中每月需分別用陽性反應和陰性反應菌做1 次測試。抗原檢測試劑和DNA探針在每次操作時，均要設陰、陽性對照。其他試劑和紙片僅在開瓶或配制時， 做 1 次陰、陽性反應測試即可。各種常用試紙和試劑的 質控菌和預期結果見表 3。3 染色的質控 常用染色的質控要求見表 4，質控結果應作好記錄。（四）儀器設備質量監(jiān)測實驗室內的各種儀器設備的運行情況， 應每天進行監(jiān)測，每一儀器均要有專人按使用說 明書要求進行維護保養(yǎng)， 儀器上要附有運行記錄卡， 每天由維護保養(yǎng)人記錄溫度等指標的變 化情況。一旦發(fā)現(xiàn)異常或失控，應立即查找原因并進行維修。（五）積極參加室間質評要按規(guī)定參加細菌學的室間質評， 對實驗室質控水平進行全面評估， 不斷提高檢測水平。三、檢驗后質量管理檢驗工作完成后，要綜合檢驗結果，