1、急性腎衰竭診治中的 幾個問題 急性腎衰竭概述 n急性腎衰竭是由各種原因引起腎功能在短 時間內（幾小時至幾周）突發下降而出現 的血尿素氮及血肌酐迅速上升，并出現水、 電解質紊亂和酸堿失衡及全身各系統并發 癥的一組綜合征。常伴有少尿（尿量 1.020，尿滲500，尿鈉40mmol/L； n補液試驗：1小時內靜脈補液5%GS1000ml，2小 時后尿量增加至40ml/h為腎前性。 如何識別和判斷腎后性腎衰 n有特征性的影像學改變：即雙腎積水、雙 輸尿管擴張提示尿路梗阻的存在。其 中最簡便易行、快速的方法是彩超。 n能尋找到尿路梗阻的病因和疾病。 n病人突然無尿、每日尿量少于50-100毫升， 常伴有

2、腰痛及雙腎區叩擊痛。 急性腎前性腎衰的補液問題 n首先判斷是否是低血容量所致 n補液量的確定 n補液速度：原則宜先快后慢，重者4-8小時 內補液總量1/3-1/2，其余液體在24小時內 補完。 n補液速度還應根據患者的年齡、心功能、 中心靜脈壓而定。 補液量的確定 n補液量= （所測的紅細胞比容正常紅細胞比容）體重（Kg） 200 正常紅細胞比容 正常紅細胞比容：男性=0.48，女性=0.42 n根據減少的體重量補液：如患者原體重60kg，現體重58kg，減 少2kg，補液量為2000ml。 n補液量=現體重K （實測血清鈉正常血清鈉） K：男性=4，女性=3 n以上三種方法計算出的是丟失液體

3、量+生理需要量1500ml，為 每日補液量。 急性腎實質性腎衰竭的補液問題 n此階段患者出現少尿、無尿、肺水腫、腦 水腫等水負荷過重表現。 n如何識別水負荷過重： 1.體重迅速增長，需每天測體重； 2.血壓：若幾天內收縮壓增高超過基礎血壓的 30mmHg以上提示水負荷過重； 3.中心靜脈壓測定，增高提示水負荷過重； 4.病人出現肺水腫、腦水腫癥狀和體征； 5.準確記錄出入液體量，入液量明顯超過出液量， 表明水負荷增加或過重。 n補液量的確定：原則量入為出、寧少勿多。 補液量（24h）=前日尿量+不顯性失水+其他 丟失量 不顯性失水=皮膚、呼吸道蒸發水約500毫升 /日 其他丟失量=糞便、引流液

4、、嘔吐物、發熱 等丟失量 急性腎衰竭診治中的高鉀問題（少尿期） 高鉀血癥產生的原因 n尿量減少或無尿，鉀從尿中排泄減少（正常人 攝入的鉀90%從腎臟排泄）。 n組織創傷（特別是擠壓傷綜合癥）、重癥感染、 流血、熱量攝入不足時機體蛋白質分解，使機 體處于高分解狀態，血鉀轉移至細胞外。 n攝入含鉀高的食物或藥物。 n失血時輸入大量庫存血。 高鉀血癥的表現 n少數表現隱匿，無癥狀。在血鉀達 6.0mmol/L以上時，病人出現惡心、嘔吐、 四肢麻木、心律失常（心率慢、傳導阻滯、 竇性停搏、室性自搏心律、室顫）、猝死、 神經系統癥狀，可有煩躁、意識淡漠等。 高鉀血癥的治療 n鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-

5、20ml緩慢靜注或靜點； n5%重曹100-200ml靜點，促進鉀離子轉移至細胞 內。 n利尿：速尿20-40mg靜注。 n葡萄糖+胰島素靜點，促進鉀離子轉移至細胞內， 糖與胰島素比例：3-4g/1。 n口服離子交換樹脂15-30g，日三次。 n透析療法：血鉀大于6.5mmol/L或上述方法無效時， 應及早透析，而且是最有效的治療方法。 急性腎衰竭診治中低血鉀問題（多尿期） n多尿期尿量在3000-4000ml/日之間，重者可達 6000-7000ml，尤其是梗阻后利尿。隨著尿量的 增多，每日排鉀量增多，易引起低鉀血癥。 n輕度低鉀病人可以出現乏力、軟弱等表現，當血 鉀低于2.5mmol/L時

6、，可出現肢體軟癱、呼吸肌麻 痹、窒息死亡；消化系統可出現厭食、腹脹、腸 麻痹；中樞神經系統可出現萎靡不振、反應遲鈍、 嗜睡或昏迷；循環系統可出現心動過速、各種早 搏、室速、室顫、心臟驟停、心臟猝死。 補鉀量 n輕度低鉀，血清鉀在3.0-3.5mmol/L時，每 日補鉀量3-6g，可口服或靜脈補鉀； n中度低血鉀時，血清鉀在2.5-3.0mmol/L之 間，每日補鉀量6-9g，可口服或靜脈補鉀 同時進行； n重度低血鉀時，血清鉀在2.5mmol/L以下， 每日補鉀量9g以上，必須靜脈補鉀，以輸 液泵泵入為佳。 補鉀速度及濃度 n補鉀濃度：0.3-0.4%為宜（1000ml液體內 加入10%氯化鉀30-40ml） n補鉀速度：常規靜脈補鉀應在每小時 20mmol/L（1.49g）以下為宜。中度低血鉀 補鉀速度：每小時1g；重度低血鉀時每小 時2g，以輸液泵泵入。 n急性腎衰竭多尿期輕中度低鉀血癥常見， 但重度低鉀血癥少見。建議每日監測腎功 能、尿量及電解質情況，每日尿量700ml， 每小時尿量30ml時出現低鉀血癥則需要補 鉀治療。 急性腎衰竭的透析治療指征 n血鉀6.5mmol/L； n血尿素氮28.7mmol/L，血肌酐530.4umol