1、1 系統性血管炎的診斷與治療系統性血管炎的診斷與治療 中國醫學科學院中國醫學科學院 中國協和醫科大學中國協和醫科大學 北京協和醫院北京協和醫院 張烜張烜 2 概念概念 n 系統性血管炎（系統性血管炎（Systemic Vasculitis）是一）是一 組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性 疾病。臨床表現因受累血管的類型、大小、部疾病。臨床表現因受累血管的類型、大小、部 位及病理特點不同而表現各異。其常累及全身位及病理特點不同而表現各異。其常累及全身 多個系統，引起多系統多臟器功能障礙，但也多個系統，引起多系統多臟器功能障礙，但也 可局限于某一臟器。系

2、統性血管炎常累及的部可局限于某一臟器。系統性血管炎常累及的部 位為皮膚、腎臟、肺、神經系統等。位為皮膚、腎臟、肺、神經系統等。 n本組疾病臨床表現復雜多樣，變化多端，大多本組疾病臨床表現復雜多樣，變化多端，大多 數屬疑難雜癥。數屬疑難雜癥。 3 歷史歷史 1866年年臨床醫師Kssmaul和病理醫師Maier描述了一例 具有發熱、厭食、感覺異常、肌無力、肌痛、腹痛 以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動脈 的結節性炎性損害，稱之為結節性動脈周圍炎 (periarteritis nodosa)。 1903年年Ferrari在報道類似病例時稱之為結節性多動脈 炎 (polyarteritis

3、nodosa)，后來被稱為“經典的結節 性多動脈炎”。 1936年年描述了韋格納肉芽腫 (Wegeners granulomatosis, WG) 1948年年就被提及的“顯微鏡下的動脈周圍炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa) 1951年年描述了變應性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。 4 歷史歷史 1952年年，Zeek在綜述結節性動脈周圍炎后首次 對血管炎進行了分類，并首次提出了壞死性 血管炎 (necrotizing angiitis)用以區分5類系統 性血管炎，即超敏性血管炎、變應性肉芽腫 性血管炎、風

4、濕性動脈炎、結節性動脈周圍 炎和顳動脈炎，此分類中未包括韋格納肉芽 腫以及大動脈炎 (Takayasu arteritis)。 1964年年Alarcn-Segovia分類標準 1975年年de shazo分類標準 1978年年Fauci分類和1988年年Scott分類標準等。 5 歷史歷史 1990年年，美國風濕病學會 (ACR) 發表的血管炎的 分類標準，主要就結節性多動脈炎、Churg- Strauss 綜合征、韋格納肉芽腫、超敏性血管炎、 過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein purpura)、顳動 脈炎以及大動脈炎7種明確的血管炎病變進行 了分析定義。 1948年年就被提及的

5、“顯微鏡下的 動脈周圍炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)”，即顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并未包括在ACR的分類中。 6 歷史歷史 1993年年Chapel Hill會議會議 （Chapel Hill Consensus Conference, CHCC） 主要根據受累血管的大小對系統性血管炎進行了命名 和定義。此次會議首次提及并建議使用顯微鏡下多血 管炎這一命名，而非顯微鏡下多動脈炎 (microscopic polyarteritis)，因為顯微鏡下多血管炎主要累及微動脈、 靜脈和毛細血管，可

6、無動脈受累。根據Chapel Hill會 議的定義，顯微鏡下多血管炎的發病遠多于結節性多 動脈炎的發病。確定了主要血管炎性疾病的分類診斷 標準 7 歷史歷史 1994年，Lie就Chapel Hill會議的闡述了不 同意見，如川崎病可以累及冠狀動脈的 分支小動脈，并以Zeek的分類標準為基 礎提出了自己的分類標準，本分類提出 血管炎有原發性和繼發性之分，使血管 炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實際。 白塞病可累及大、中、小血管的血管炎， 其中小靜脈最常受累，但上述血管炎分 類中皆未將其收入。 8 9 10 WLG 03/02 主動脈主動脈 大大-中中 型動脈型動脈 小動脈小動脈 微小動脈微小動脈

7、 毛細血管毛細血管 小靜脈小靜脈 靜脈靜脈 皮膚白細胞破皮膚白細胞破 碎性血管炎碎性血管炎 過敏性紫癜和冷球蛋白血癥過敏性紫癜和冷球蛋白血癥 顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 結節性多動脈炎結節性多動脈炎 巨細胞巨細胞(聶聶)動脈炎動脈炎 11 疾病分布疾病分布 n流行病學調查的主要資料都是來源于歐流行病學調查的主要資料都是來源于歐 洲，亞洲、非洲等的相關資料較少洲，亞洲、非洲等的相關資料較少 n各地總的年發病率為各地總的年發病率為39141.54/百萬百萬 成年人口成年人口 n最常見的原發性血管炎為巨細胞動脈炎、最常見的原發性血管炎為巨細胞動脈炎、 WG、MPA和和

8、CSS 12 血管炎疾病的相對構成比血管炎疾病的相對構成比 n巨細胞動脈炎占巨細胞動脈炎占21.4% n結節性多動脈炎（包括經典型結節性多動脈炎（包括經典型PAN和和MPA）占）占 11.8% n過敏性紫癜占過敏性紫癜占9.3 n韋格納肉芽腫和白細胞碎裂性血管炎各占韋格納肉芽腫和白細胞碎裂性血管炎各占8.5 n多發性大動脈炎占多發性大動脈炎占6.3 n川崎病占川崎病占5.2 n變應性肉芽腫性血管炎占變應性肉芽腫性血管炎占2.0 n其他（包括其他類型血管炎和未分類的血管炎）占其他（包括其他類型血管炎和未分類的血管炎）占 27.0 13 CS KD TA WG SH HS PN GA OT GA2

9、1.4% OT 27% PAN 11.8% HS 9.3% WG 8.5% TA 6.3% KD 5.2% SH 8.5% CS 2% 14 Jan Van Eyck 1358-1440 The Virgin with Canon 15 16 17 年齡、性別分布年齡、性別分布 n系統性血管炎性別分布隨疾病不同而不系統性血管炎性別分布隨疾病不同而不 同，總規律是除多發性大動脈炎和巨細同，總規律是除多發性大動脈炎和巨細 胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為 男性略多于女性，或無明顯性別差異。男性略多于女性，或無明顯性別差異。 n總的分布是總的分布是50歲以上的患者

10、患病率為歲以上的患者患病率為50 歲以下患者的歲以下患者的5倍。倍。 18 年齡、性別分布年齡、性別分布 n如結節性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、如結節性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、 韋格納肉芽腫及超敏性血管炎等發病高峰期在韋格納肉芽腫及超敏性血管炎等發病高峰期在 50多歲；多歲； n川崎病則均發生于兒童期；川崎病則均發生于兒童期； n多發性大動脈炎以青年發病為主，多發性大動脈炎以青年發病為主，40歲以上很歲以上很 少發病；少發病； n過敏性紫癜絕大多數發生于過敏性紫癜絕大多數發生于47歲的兒童，成歲的兒童，成 年發病的較少；年發病的較少； n巨細胞動脈炎（又稱顳動脈炎，巨細胞動脈炎（又

11、稱顳動脈炎，TA）均發生）均發生 于于60歲以上的老年人中，隨年齡的增高發病率歲以上的老年人中，隨年齡的增高發病率 亦增加，亦增加，80歲以上歲以上TA發病率是發病率是60歲的歲的630 倍。倍。 19 病因與發病機制病因與發病機制 n 大多數血管炎的病因至今不明，其大多數血管炎的病因至今不明，其 發病機理也多不清楚。目前認為血發病機理也多不清楚。目前認為血 管炎的發病機制主要是感染原對血管炎的發病機制主要是感染原對血 管的直接損害和免疫異常介導的炎管的直接損害和免疫異常介導的炎 癥反應癥反應 20 病病 理理 n血管炎可以累及體內任何血管，根據侵血管炎可以累及體內任何血管，根據侵 潤細胞的種

12、類與病理特點可分為：潤細胞的種類與病理特點可分為： n白細胞破碎性血管炎；白細胞破碎性血管炎； n淋巴細胞肉芽腫性動脈炎；淋巴細胞肉芽腫性動脈炎； n巨細胞血管炎；巨細胞血管炎； n壞死性血管炎。壞死性血管炎。 n這些病變構成血管狹窄或管壁瘤樣變，這些病變構成血管狹窄或管壁瘤樣變， 使局部組織缺血。使局部組織缺血。 21 臨床表現臨床表現 n 一般癥狀：發熱、體重下降、乏力、一般癥狀：發熱、體重下降、乏力、 疲倦、厭食。疲倦、厭食。 n肌肉骨骼：肌痛、關節痛、關節炎、上肌肉骨骼：肌痛、關節痛、關節炎、上 頜或肢體的間歇性跛行。頜或肢體的間歇性跛行。 n皮膚：網狀青斑、紫癜、結節紅斑、蕁皮膚：網

13、狀青斑、紫癜、結節紅斑、蕁 麻疹等。麻疹等。 n神經系統：頭痛、中風、視力改變、單神經系統：頭痛、中風、視力改變、單 或多外周神經炎。或多外周神經炎。 n呼吸系統：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺呼吸系統：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺 泡炎、肺內結節、肺侵潤病變。泡炎、肺內結節、肺侵潤病變。 22 臨床表現臨床表現 n腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞 死性腎小球腎炎死性腎小球腎炎 n消化系統：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升消化系統：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升 高。高。 n化驗異常：血化驗異常：血Cr及及BUN升高、貧血、升高、貧血、WBC升升 高、血小板

14、減少、低補體血癥、高高、血小板減少、低補體血癥、高r-球蛋白、球蛋白、 血沉增快、血沉增快、CRP增高。增高。 nANCA陽性。陽性。 n抗內皮細胞抗體抗內皮細胞抗體陽性陽性 23 臨床表現臨床表現 n系統性血管炎無特異性的臨床表現系統性血管炎無特異性的臨床表現 n上述表現也可見與感染、腫瘤等疾病，上述表現也可見與感染、腫瘤等疾病， 但用常見疾病無法解釋的情況下，尤其但用常見疾病無法解釋的情況下，尤其 是多個系統受累，反應急性期炎癥反映是多個系統受累，反應急性期炎癥反映 的指標（血沉的指標（血沉,CRP等）異常時，應高度等）異常時，應高度 懷疑血管炎的存在，進一步做相應的檢懷疑血管炎的存在，進

15、一步做相應的檢 查以確診。查以確診。 24 診診 斷斷 n系統性血管炎的臨床表現復雜多樣且無特異系統性血管炎的臨床表現復雜多樣且無特異 性，故給診斷帶來一定的困難。系統性血管性，故給診斷帶來一定的困難。系統性血管 炎的診斷需根據臨床表現、實驗室檢查、病炎的診斷需根據臨床表現、實驗室檢查、病 理活檢資料及影像學資料包括理活檢資料及影像學資料包括X胸像、血管胸像、血管 造影、造影、CT/MRI等綜合判斷，以確定血管炎等綜合判斷，以確定血管炎 的類型及病變范圍。的類型及病變范圍。 25 診診 斷斷 n如出現無法解釋下列情況應考慮血管炎如出現無法解釋下列情況應考慮血管炎 的可能：的可能： n多系統損害

16、；多系統損害； n進行性腎小球腎炎或血進行性腎小球腎炎或血Cr及及BUN升高；升高； n肺部多變陰影或固定陰影肺部多變陰影或固定陰影/空洞；空洞； n多發性單神經炎或多神經炎；多發性單神經炎或多神經炎； n不明原因發熱；不明原因發熱； n缺血性或淤血性癥狀和體征；缺血性或淤血性癥狀和體征； n紫癜性皮疹或網狀青斑；紫癜性皮疹或網狀青斑； n結節性壞死性皮疹；結節性壞死性皮疹； n無脈或血壓升高；無脈或血壓升高； nANCA陽性；陽性； n抗內皮細胞抗體抗內皮細胞抗體陽性；陽性； 26 Suspect systemic vasculitis Suspect systemic vasculitis

17、 in setting of:in setting of: DRUG TOXICITY/POISONIN COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic) 27 drug toxicity/poisoning coagulopathy malignancy atrial myxoma multifocal emboli from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic) 28 VASCULITIS

18、: primary or secondary ? vasculitis is the of disease. vasculitis is a of another disease (e.g. RA, SLE, Sjogrens, infection, malignancy). 29 伯明翰系統性血管炎活動評分伯明翰系統性血管炎活動評分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 30 伯明翰系統性血管炎活動評分伯明翰系統性血管炎活動評分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 以下各項為前以下各項為

19、前4周內，由血管炎所致的新近表現或病情加重周內，由血管炎所致的新近表現或病情加重 n系統性表現系統性表現3(最高總分最高總分) n 皮膚表現皮膚表現 6(最高總分最高總分) n粘膜粘膜/眼眼 6(最高總分最高總分) n耳鼻喉耳鼻喉 6(最高總分最高總分) n胸部胸部6(最高總分最高總分) n心血管心血管 6(最高總分最高總分) n腹部腹部 9(最高總分最高總分) n腎臟腎臟12(最高總分最高總分) n神經系統神經系統 9(最高總分最高總分) 說明：說明： 1各系統評分皆有最高限，評分總分最高各系統評分皆有最高限，評分總分最高63分分 215分以上為活動分以上為活動 3本表引自本表引自Loqma

20、ni R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8. 31 伯明翰系統性血管炎活動評分伯明翰系統性血管炎活動評分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 1各系統評分皆有最高限，各系統評分皆有最高限， 評分總分最高評分總分最高 63分分 215分以上為活動分以上為活動 3本表引自本表引自Loqmani R A, Bac

21、on P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8. 32 系統性表現系統性表現 (最高總分最高總分3分分) 無無 0 不適不適 1 肌痛肌痛 1 關節痛關節痛/關節炎關節炎 1 發熱發熱(38.5) 2 過去過去1月內體重下降月內體重下降(12Kg) 2 體重下降體重下降( 2Kg) 3 33 皮膚表現皮膚表現 (最高總分最高總分6分分) 無無 0 梗死梗死 2 紫癜紫癜 2 其他皮膚血

22、管炎其他皮膚血管炎 2 潰瘍潰瘍 2 壞疽壞疽 4 多發肢端壞疽多發肢端壞疽 6 34 粘膜粘膜/眼眼 (最高總分最高總分6分分) n無無0 n口腔潰瘍口腔潰瘍1 n生殖器潰瘍生殖器潰瘍1 n結膜結膜2 n葡萄膜炎葡萄膜炎4 n視網膜滲出視網膜滲出6 n視網膜出血視網膜出血6 35 耳鼻喉耳鼻喉 (最高總分最高總分6分分) n無無0 n流涕流涕/鼻塞鼻塞2 n鼻竇炎鼻竇炎2 n鼻衄鼻衄4 n結痂結痂4 n外耳道滲出外耳道滲出4 n中耳炎中耳炎4 n新近耳聾新近耳聾6 n聲嘶聲嘶/喉炎喉炎2 n聲門以下受累聲門以下受累6 36 胸部胸部 (最高總分最高總分6分分) n無無0 n呼吸困難呼吸困難/

23、喘息喘息2 n肺部結節或纖維化肺部結節或纖維化2 n胸腔積液胸腔積液/胸膜炎胸膜炎4 n炎性滲出炎性滲出4 n咯血咯血/肺出血肺出血6 n大咯血大咯血6 37 心血管心血管 (最高總分最高總分6分分) n無無0 n雜音雜音2 n新近出現的漏搏新近出現的漏搏4 n主動脈關閉不全主動脈關閉不全4 n心包炎心包炎4 n新近心肌梗死新近心肌梗死6 n慢性心衰慢性心衰/心肌病心肌病6 38 腹部腹部 (最高總分最高總分9分分) n無無0 n腹痛腹痛3 n血性腹瀉血性腹瀉6 n膽囊穿孔膽囊穿孔9 n腸梗死腸梗死9 n胰腺炎胰腺炎9 39 腎臟腎臟 (最高總分最高總分12分分) 無無0 高血壓高血壓(收縮壓

24、收縮壓90mmHg) 4 蛋白尿蛋白尿( +或或 0.2g/24h) 4 血尿血尿( + 或或 10RBC/ml) 8 肌酐肌酐125-249umol/L 8 250-499umol/L 10 500umol/L 12 肌酐上升率肌酐上升率10% 12 40 神經系統神經系統 (最高總分最高總分9分分) n無無0 n器質性意識模糊器質性意識模糊/癡呆癡呆 3 n癲癇發作癲癇發作(非高血壓所致非高血壓所致) 9 n腦血管意外腦血管意外9 n脊髓損傷脊髓損傷9 n周圍神經病變周圍神經病變6 n多發運動單神經根炎多發運動單神經根炎 9 41 治療治療 n血管炎的治療原則是早診斷早治療，血管炎的治療原

25、則是早診斷早治療， 以防止出現不可逆的損傷；以防止出現不可逆的損傷； n激素治療；激素治療； n激素加免疫抑制劑尤其是環磷酰胺常激素加免疫抑制劑尤其是環磷酰胺常 作為基礎治療；作為基礎治療； n其他：其他：IVIg、血漿置換、支持治療、血漿置換、支持治療 與抗感染；與抗感染； 42 血管炎診治中的問題血管炎診治中的問題 43 抗中性粒細胞細胞漿抗體抗中性粒細胞細胞漿抗體 （Antineutrophil Cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCAAntibody, ANCA） nANCAANCA的檢測的方法的檢測的方法 nANCAA

26、NCA在血管炎診斷中的意在血管炎診斷中的意 義義 44 病因與發病機制病因與發病機制 抗 中 性 粒 細 胞 細 胞 漿 抗 體抗 中 性 粒 細 胞 細 胞 漿 抗 體 （Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）：）： 中 性 粒 細 胞 與中 性 粒 細 胞 與 T N F 接 觸 后 ， 蛋 白 水 解 酶接 觸 后 ， 蛋 白 水 解 酶 （Proteinase-3, PR3）與髓過氧化物）與髓過氧化物 （Myeloperoxidase， MPO）表現于細）表現于細 胞表面，與胞表面，與ANCA作用后中性粒細胞脫作用后中性粒細胞脫 粒破裂。中

27、性粒細胞吸附與粒破裂。中性粒細胞吸附與 內皮細胞時，內皮細胞時， 導致內皮細胞受損誘發血管炎。導致內皮細胞受損誘發血管炎。 45 與與ANCA相關的疾病相關的疾病 l系統性血管炎：系統性血管炎：WG、PAN、MPA、 CSS、VASCULITIS l結締組織病：結締組織病：SLE、RA、SSc 、SS l腎炎：新月性腎炎、原發性局灶型壞死腎炎：新月性腎炎、原發性局灶型壞死 性腎小球腎炎性腎小球腎炎 l潰瘍性結腸炎、克隆氏病潰瘍性結腸炎、克隆氏病 l感染、阿米巴肝膿腫感染、阿米巴肝膿腫 46 ANCA的靶抗原的靶抗原 n 蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） n髓過氧化物

28、酶（髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） n彈性蛋白酶（彈性蛋白酶（Elastase） n 乳鐵蛋白（乳鐵蛋白（Lactoferria，LF） n組織蛋白酶組織蛋白酶G（Cathepsin G） n溶酶體（溶酶體（Lysozyme）、）、 -烯醇化酶（烯醇化酶（-enolase） n-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase) n增加痛透性殺菌蛋白（增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability- increasing protein,BPI） n人溶酶體相關膜蛋白人溶酶體相關膜蛋白2（Human lysosomal-asocited m

29、embrane protein2，HLAMP2） n防御素（防御素（Defensin）、天青殺素（）、天青殺素（Azurocidin） 47 ANCA分型分型 nANCA分為：分為： n細胞漿型細胞漿型 (cANCA)，主要靶抗原為蛋，主要靶抗原為蛋 白白PR-3; n核周型核周型(pANCA),主要靶抗原為髓過氧主要靶抗原為髓過氧 化酶化酶MPO。 48 C-ANCA靶抗原靶抗原 n蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） n增加痛透性殺菌蛋白增加痛透性殺菌蛋白 （Baxtericidal/permeability- increasing protein, BPI） n

30、彈性蛋白酶（彈性蛋白酶（Elastase） n 組織蛋白酶組織蛋白酶G（Cathepsin G） n天青殺素（天青殺素（Azurocidin） 49 P-ANCA靶抗原靶抗原 n髓過氧化物酶（髓過氧化物酶（Myeloperoxidase， MPO） n溶酶體（溶酶體（ Lysozyme） n乳鐵蛋白（乳鐵蛋白（Lactoferria，LF） n 天青殺素（天青殺素（Azurocidin） 50 51 Vassilopoulos等對等對2組具有系統性血管炎類似表組具有系統性血管炎類似表 現的患者進行了現的患者進行了ANCA的的IIF和和PR3、MPO抗原抗原 的檢測的檢測 Vassilopoul

31、os D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 52 96例因各種非血管炎疾病導致例因各種非血管炎疾病導致 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭(MOD)的患者的患者 n15例例ANCA的的IIF檢測陽性檢測陽性(15/96, 16%)，其，其 中中11例例(73%)熒光型為不典型熒光型為不典型ANCA (aANCA)，ELISA檢測無檢測無1例抗例抗PR3抗體陽性，抗體陽性， 僅僅1例原發性硬化性膽管炎例原發性硬化性膽管炎 (PSC) 患者患者M

32、PO 抗體陽性，其熒光型為抗體陽性，其熒光型為aANCA。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 53 29例非血管炎肺部病變的患者例非血管炎肺部病變的患者 n5例例ANCA的的IIF檢測陽性檢測陽性 (17%)，其中，其中4例為例為 aANCA，無，無1例患者例患者PR3、MPO抗原的抗原的ELISA檢測檢測 陽性。陽性。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A,

33、et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 54 18例例WG患者患者 n14例患者例患者ANCA的的IIF檢測陽性檢測陽性(78%)，其中胞，其中胞 漿型熒光型漿型熒光型 (c-ANCA) 12例，核周型熒光模型例，核周型熒光模型 (p-ANCA) 2例，無例，無1例是例是aANCA，相對應的，相對應的 PR3和和MPO抗原檢測各為抗原檢測各為12例和例和2例。例。 n該結果提示聯合該結果提示聯合ANCA的的IIF檢測和相應抗原的檢測和相應抗原的 檢測，可以極大的提高檢測，可以極大的提高ANCA

34、對對ANCA相關血相關血 管炎的診斷特異性。管炎的診斷特異性。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 55 近來研究表明聯合使用近來研究表明聯合使用IIF法檢測法檢測ANCA和和 ELISA方法檢測方法檢測PR3和和MPO抗原，對于抗原，對于 ANCA 相關的血管炎具有很高的特異性。相關的血管炎具有很高的特異性。 Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Hagen EC, Da

35、ha M, Hermans J, et al. Kidney Int, 1998;53:74353. Kidney Int, 1998;53:74353. 56 抗內皮細胞抗體抗內皮細胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) n抗內皮細胞抗體抗內皮細胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) 可見于韋格納肉芽腫、顯微可見于韋格納肉芽腫、顯微 鏡下多血管炎、大動脈炎、川崎病，以及伴有鏡下多血管炎、大動脈炎、川崎病，以及伴有 血管炎的系統性紅斑狼瘡和類風濕關節炎，血管炎的系統性紅斑狼瘡和類風濕關節炎， AEC

36、A的檢出率約在的檢出率約在59% 87%之間，其中以之間，其中以 川崎病的檢出率最高。而動脈粥樣硬化等心血川崎病的檢出率最高。而動脈粥樣硬化等心血 管疾病卻很少檢測出此抗體。因此推測管疾病卻很少檢測出此抗體。因此推測AECA 在血管炎的發病機制中起一定作用。在動物模在血管炎的發病機制中起一定作用。在動物模 型中，型中，AECA可誘發鼠血管炎的發生，表現為可誘發鼠血管炎的發生，表現為 肺腎的小動脈和靜脈周圍有淋巴樣細胞浸潤以肺腎的小動脈和靜脈周圍有淋巴樣細胞浸潤以 及部分血管壁外有及部分血管壁外有Ig沉積沉積(是是AECA致病的直接致病的直接 依據依據) 。 57 抗內皮細胞抗體（抗內皮細胞抗體

37、（AECA） n免疫損傷機制主要有免疫損傷機制主要有: 抗內皮細胞抗體（抗內皮細胞抗體（AECA）和）和ANCA損傷內皮損傷內皮 細胞。細胞。 nAECA通過補體介導或細胞毒性反應引起內皮通過補體介導或細胞毒性反應引起內皮 細胞的損傷和溶解。細胞的損傷和溶解。 n在原發性血管炎（如大動脈炎、韋格內肉芽腫在原發性血管炎（如大動脈炎、韋格內肉芽腫 和顯微鏡下多血管炎）和繼發性血管炎（繼發和顯微鏡下多血管炎）和繼發性血管炎（繼發 于系統性紅斑狼瘡和類風濕關節炎）患者的血于系統性紅斑狼瘡和類風濕關節炎）患者的血 清中有不同陽性率的清中有不同陽性率的AECA抗體存在，陽性率抗體存在，陽性率 可高達可高達

38、80. nAECA的水平還與疾病的活動性有關。的水平還與疾病的活動性有關。 58 抗內皮細胞抗體與血管炎的相關性抗內皮細胞抗體與血管炎的相關性 AECA陽性率陽性率%臨床特點臨床特點 SLE 硬皮病硬皮病 RA 77（39-93） 與狼瘡腎炎相關與狼瘡腎炎相關 。 39（30-64） 肺纖維化、肺動脈高壓、肢端潰瘍。肺纖維化、肺動脈高壓、肢端潰瘍。 并血管炎并血管炎 66（63-77） 20（11-28） 無血管無血管 炎 炎 皮肌炎皮肌炎44與肺損有關。與肺損有關。 MCTD48（45-58） WG/MPA 川崎病川崎病 80（40-92） 68（65-72） 與病活動性相關。與病活動性相關

39、。 與病活動性相關。與病活動性相關。 白塞病白塞病28（18-51） 大動脈炎大動脈炎95與病活動性相關。與病活動性相關。 Semi Arth Rheum 1997, 27: 98-109 59 血管炎的治療原則血管炎的治療原則 n血管炎的治療原則是早診斷早治療，以血管炎的治療原則是早診斷早治療，以 防止出現不可逆的損傷；判斷血管炎病防止出現不可逆的損傷；判斷血管炎病 情是否活動目前常用的標準為伯明翰系情是否活動目前常用的標準為伯明翰系 統性血管炎活動評分統性血管炎活動評分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)。 60 血管炎的治療原則血管炎的

40、治療原則 激素治療；激素治療； 激素加免疫抑制劑尤其是環磷酰胺常作為基礎治療；激素加免疫抑制劑尤其是環磷酰胺常作為基礎治療； 其他：其他：IVIgIVIg、血漿置換；、血漿置換； 生物制劑：新近臨床研究發現生物制劑：新近臨床研究發現TNF-TNF-受體阻滯劑受體阻滯劑 (etanercept(etanercept，商品名，商品名enbrel)enbrel)與強的松和環磷酰胺聯與強的松和環磷酰胺聯 合治療能增加療效，減少后者的副作用，但最終療效合治療能增加療效，減少后者的副作用，但最終療效 還需要更多的臨床資料。還需要更多的臨床資料。 干細胞移植干細胞移植 支持治療與抗感染；支持治療與抗感染；

41、61 血管炎的治療原則血管炎的治療原則 n循證醫學循證醫學 (EBM) 顯示糖皮質激素加環磷顯示糖皮質激素加環磷 酰胺酰胺 (CTX) 聯合治療有顯著療效，特別聯合治療有顯著療效，特別 是腎臟受累以及具有嚴重呼吸系統疾病是腎臟受累以及具有嚴重呼吸系統疾病 的患者，應作為首選治療方案。的患者，應作為首選治療方案。 62 血管炎的治療原則血管炎的治療原則 n一般建議糖皮質激素加環磷酰胺一般建議糖皮質激素加環磷酰胺 (CTX) 聯合治聯合治 療療WG的療程不少于的療程不少于18個月，而結節性多動脈個月，而結節性多動脈 炎和炎和Churg-Strauss綜合征的治療周期可縮短至綜合征的治療周期可縮短至 12個月個月 ，但伴隨著一些新的生物制劑的出現，但伴隨著一些新的生物制劑的出現， 上述觀點可能有所改變。研究發現上述觀點可能有所改變。研究發現TNF-的拮的拮 抗劑抗劑Infliximab和和Enbrel治療韋格那肉芽腫安治療韋格那肉芽腫安 全、有效。全、有效。 Stone JH, et alStone JH, et al：Arthritis Rheum, 2001, 44: 1149-54.