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1、浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記信息表 姓 名性 別照片身份證號碼醫(yī)師資格證號碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術資格名稱專業(yè)技術資格專業(yè)名稱第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構名稱多點執(zhí)業(yè)起止時間年 月 日至 年 月 日醫(yī)師本人意見申請人簽名： 申請日期： 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構意見負責人簽名： 醫(yī)療機構（蓋章） 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生計生（衛(wèi)生）行政部門意見 （蓋 章） 年 月 日注：本表一式三份，分別由第一執(zhí)業(yè)地點、新增執(zhí)業(yè)地點及核發(fā)新增執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生（衛(wèi)生）行政部門留存。執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍請?zhí)顚戓t(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的相應信息。專業(yè)技術資格名稱、專業(yè)技術資格專業(yè)名

2、稱請?zhí)顚憣I(yè)技術資格證書上的相應信息。浙江省醫(yī)師取消多點執(zhí)業(yè)登記表姓 名性 別身份證號碼醫(yī)師資格證號碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號碼擬取消多點執(zhí)業(yè)地點醫(yī)師本人意見申請人簽名： 申請日期： 年 月 日擬取消多點執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構意見負責人簽名： 醫(yī)療機構（蓋章） 年 月 日擬取消多點執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生計生（衛(wèi)生）行政部門意見（蓋章） 年 月 日注：本表一式三份，分別由取消多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構及該機構主管衛(wèi)生計生（衛(wèi)生）行政部門、第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構留存。浙江省醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)信息報備表醫(yī)療機構名稱： （蓋章） 時間： 年 月 日醫(yī)師姓名身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師專業(yè)技術資格名稱醫(yī)師專業(yè)技術資格專業(yè)名稱備注：本表一式兩份，分別由自由執(zhí)業(yè)地點及該地點主管衛(wèi)生計生（衛(wèi)生）行政部門留存。執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍請?zhí)顚戓t(yī)師執(zhí)業(yè)證書的相應信息。醫(yī)師專業(yè)技術資格名稱、醫(yī)師專業(yè)技術資格專業(yè)名稱

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